膀胱

膀胱とと直腸は双子の兄弟

以前にも、膀胱の発生学的構造について解説しました。

前回、解説に使用したイラストは、発生学専門書から引用したものでした。医師や医学生であれば、容易に理解できる内容でしたが、今回は私がイラストを作り直しました。母体中の胎児の発達状況は、とてもダイナミックなものです。
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まずは、胎児の4週の時点で、膀胱の基礎が出来上がります。
それが、「総排泄腔」です。その形はとてもシンプルです。
総排泄腔の前に「へその緒」が繋がっています。
総排泄腔の前後の真ん中辺りにクビレが生じます。
これを「尿直腸中隔」と呼びます。イラストでは「中隔」と示しています。

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胎児の6週に成ると中隔というクビレがドンドン深くなっていきます。
深くなるに連れ、総排泄腔の前は膀胱に、背後は直腸になろうと変形します。
つまり、膀胱と直腸は、発生の途中では同じ臓器だったのです。
ですから、出産後に成長して成人になれば、別の臓器と思われますが、神経的には脊髄神経で繋がっている方もおられます。その証拠に、膀胱炎になると便意を催すヒトもいれば、下痢すると頻尿になるヒトも存在します。

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胎児の7週に成ると、尿直腸中隔は完成して膀胱と直腸は完全に分離独立します。
膀胱の末端は、体壁皮膚の外側まで通過して「尿道」になります。
胎児の11週には男性の場合は、この尿道から芽が出て、それが「前立腺」になります。
背後の直腸は、大腸(S字結腸)の末端と接続して、大腸は直腸まで連続します。

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総排泄腔外反症という先天性の病気があります。
この病気は、総排泄腔が胎児の成長過程で分化せずに、膀胱と直腸が分離しなかったために起きる現象です。次回のブログで詳細を掲載します。

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膀胱の基礎医学#4①(臨床医学的観点)

膀胱の発生学、解剖学、生理学を利用して詳細に解説しました。
これらの知識をフルに使って病気を観察すると、適確な治療法を見い出すことができます。
膀胱に関わる病気は次の通りです。
❶急性膀胱炎
❷慢性膀胱炎
❸過活動膀胱
❹膀胱疼痛症
❺膀胱尿管逆流症
❻神経因性膀胱
❼間質性膀胱炎
❽尿管瘤
❾膀胱結石
❿膀胱憩室
⓫膀胱子宮内膜症
⓬膀胱腫瘍


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❶急性膀胱炎
一番有名な誰でも知っている、細菌が原因の膀胱炎です。抗生剤・抗菌剤で治ります。
出産前のご婦人の性行為後が原因のほとんどです。中高年のご婦人の急性膀胱炎は稀です。
また、臨床的には一見急性膀胱炎ですが、実は本質が異なる方も……。

❷慢性膀胱炎
急性膀胱炎-様症状が繰り返し定期的に出現する膀胱炎です。原因は性行為ではありませんし、細菌が認められないこともしばしばです。後で述べる子宮内膜症が原因のことがあります。

❸過活動膀胱
細菌感染もなく、年中の頻尿や尿意切迫・尿失禁で苦しまれています。ハッキリした原因もなく対症療法のための病名です。

❹膀胱疼痛症
頻尿や尿意切迫はあっても、悩むほどではありません。ただ痛みが持続したり、発作的に出現します。
痛みの場所は、性器、膣、肛門、下腹部など様々です。婦人科や泌尿器科や外科などで精密検査をしても理由が分からずに、やはり原因不明です。

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❺膀胱尿管逆流症
腎臓→尿管→膀胱へと尿の流れは一方通行です。
ところが、尿管口の逆流防止弁作用が不完全だと、排尿時に膀胱の尿が膀胱→尿管→腎臓へと逆流してしまいます。その結果、急性腎盂腎炎を発症します。見方を換えれば、腎盂腎炎を起こした経験のある人は膀胱尿管逆流症があることになります。
この写真は、ラジオアイソトープを利用した膀胱尿管逆流症の患者さんの検査結果です。画面の右下が排尿直後の所見です。膀胱内に残尿が認められます。つまり、膀胱尿管逆流症の患者さんには、実は排尿障害が隠れているのです。

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❻神経因性膀胱
膀胱の排尿筋が弱くなったから排尿出来なくなったと言われてしまう患者さんです。
ところが、排尿の際に膀胱にかかる圧力は、膀胱内の尿の重力、腹腔内の内臓全ての重圧、腹筋による圧力、最後に膀胱の排尿筋の力で駆出するのです。排尿筋の力がなくなったくらいで尿が出ない訳がありません。オシッコが出ないのは、膀胱出口が十分に開かないからです。
この写真の患者さんは60代で、ある大学病院で神経因性膀胱と診断された方です。どう見ても前立腺肥大症です。前立腺肥大症の治療もしないで、毎日6回の自己導尿をさせられました。


❼間質性膀胱炎
極端な頻尿と痛み症状で、内視鏡検査で特有?の所見を認めて、診断されます。治療法は、膀胱水圧拡張術ですが、原因治療ではないので、対症療法に過ぎません。
しかし、間質性膀胱炎をはじめ、上記の慢性膀胱炎・過活動膀胱・膀胱疼痛症・膀胱尿管逆流症・神経因性膀胱の患者さんのほとんどに、本人が自覚しない排尿障害が隠れています。その排尿障害を治療すれば、症状は軽快します。

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❼尿管瘤
原因不明の膀胱炎や前立腺炎の患者さんを調べてみると見つかるのが尿管瘤です。
先天性の尿管末端の不良が原因です。尿管末端が風船のように膨らんで、膀胱を刺激するので症状が出るのです。この写真は、左右両方に認めた尿管瘤の患者さんの3Dエコー所見です。

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実際に内視鏡検査で確認した両側尿管瘤です。


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膀胱の基礎医学#3(生理学的観点)

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膀胱三角部の真下には、膀胱括約筋が三角形の形で存在し、膀胱出口近くに位置しています。この筋肉は平滑筋で出来ており、骨格筋である尿道括約筋とは性格が異なります。平滑筋は自律神経の支配で、骨格筋は随意神経(運動神経)の支配下にあります。これらが、排尿機能に関わっています。
膀胱三角部は尿管由来ですから、神経支配は尿管と同じで、膀胱のほとんどの部分と神経支配が異なります。尿管の方が膀胱の知覚よりも鋭敏ですから、膀胱の尿意のほとんどが膀胱三角部なのです。

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膀胱の機能は、尿を溜め(蓄尿)、膨らんでも一定の量まで我慢し、脳中枢の許可を得て膀胱出口が開き膀胱全体が収縮して排尿するのです。
❶膀胱出口・膀胱括約筋(内尿道括約筋)
交感神経の支配下にあり、自分の意志とは無関係の平滑筋です。αレセプター(受容体)を刺激して収縮させます。排尿時には、交感神経の刺激がストップして開き易くします。ただし、尿道括約筋の協力がなければ開きません。
❷膀胱三角部・膀胱括約筋
このイラストのように教科書的には、膀胱出口と膀胱三角部の膀胱括約筋の区別はありません。しかし、膀胱頚部が排尿の際に漏斗状の円錐状に開放するためには、膀胱三角部が適度に収縮し、膀胱出口の部分が緩んで、その形状になります。膀胱出口は交感神経支配で、膀胱三角部は交感神経・副交感神経支配かも知れません。排尿時に交感神経が声掛けをストップして膀胱出口が緩み、逆に交感神経が声掛けして膀胱三角部が軽く緊張するのです。膀胱三角部は尿意センサーですから、尿を我慢する時に膀胱三角部が緊張すると、尿意が強くなってしまいます。ですから、頻尿の患者さんは、膀胱三角部の括約筋が過緊張のために尿意が強くなり、その過緊張を抑えるαブロッカーが頻尿の治療薬になるのです。坑コリン剤も頻尿治療薬ですが、αブロッカーほど効きませんから、膀胱三角部の主導権は交感神経でしょう。
❸尿道括約筋(外尿道括約筋)
膀胱出口から4センチ程の場所に存在する筋肉です。自分の意志で収縮する骨格筋です。恥骨と肛門と尾骨が一連で繋がっています。神経支配は体性神経・随意神経です。
❹膀胱全体・膀胱輪状筋・膀胱縦走筋
膀胱の弛緩・収縮に関与しています。ムスカリン受容体(コリン受容体)が、その反応に関わっています。神経支配は副交感神経・自律神経です。
❺前立腺(男性)
前立腺の間質成分は平滑筋です。ですから、自律神経の支配下の交感神経がコントロールしています。膀胱括約筋とシンクロして前立腺も同調します。しかし、前立腺肥大症があるとシンクロし難くなってしまいます。

何かの原因で、この5つの要素に障害があると、排尿障害になります。ところが、臨床医師が、この1つ1つの要素のチェックをしないで、簡単に診断してしまうのです。隠れた排尿障害を見つけてもらえず、症状だけに注目するのです。患者さんは、たまったものではありません。

【参考文献】
「解剖学」金原出版
「人体解剖学」成美堂出版

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膀胱の基礎医学♯2(解剖学的観点)

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膀胱は膀胱頚部、膀胱三角部、膀胱体部に分けることができます。ところが、膀胱三角部は、現在膀胱に位置しますが、前回解説したように本当の出身地は尿管なのです。左右両側の尿管が、胎児期に成長と共に膀胱内で左右が結合したのです。その結果、三角形になり膀胱三角部と称される部分になったのです。
四つ足動物、四足歩行だった頃、排尿時にかかる圧力は、ちょうど膀胱出口に当たるように設計されていました。ところが、人間が二足歩行に進化すると、その圧力は膀胱出口の後ろ側、つまり膀胱三角部に直接当たるようになってしまったのです。要するに、四足歩行の動物に比べて膀胱三角部への負担が大きいのです。これが、人間の排尿に関する産まれながらの欠陥なのです。
膀胱三角部は尿管由来ですから、膀胱の中で一番敏感な部分です。その敏感な部分が産まれてから1年前後で二足歩行になり、排尿の度ごとに膀胱三角部に負担をかける訳です。40〜50年も生きれば、膀胱三角部の過敏症になってもおかしくはないでしょう。それが、過活動膀胱、間質性膀胱炎、慢性膀胱炎、慢性前立腺炎、前立腺肥大症の症状になるのです。

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膀胱三角部の直下に膀胱括約筋が存在します。
しかし、このイラストで分かるように、膀胱括約筋は膀胱三角部の直下とそれ以外の周囲に存在するものとに分けることができます。
この膀胱三角部直下の膀胱括約筋が排尿時に収縮し、それ以外の周囲の膀胱括約筋が緩むと、膀胱出口が開きます。しかし、尿道括約筋と同時に活動しないと膀胱出口は開きません。
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膀胱三角部は、知覚のセンサーと駆動力の膀胱括約筋の2つの顔を持っているのです。その割には、泌尿器科学会では、重要視されていません。その理由は膀胱三角部を客観的に観察できないからです。内視鏡検査、いわゆる膀胱鏡検査で観察しても、表面を見ているだけなので、医師が異常に気付かないのです。
超音波エコー検査で、膀胱三角部は詳細に観察することが出来ます。膀胱三角部の厚さ、膀胱括約筋の形態的変化などです。この写真は間質性膀胱炎症状の47歳のご婦人の超音波エコー所見です。膀胱三角部が非常に厚くなり、さらに膀胱括約筋があさっての方向に向いています。この所見は排尿障害を示唆しています。

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膀胱の基礎医学♯1(発生学的観点)

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これまで、男性の前立腺について、詳細に解説して来ました。これからは、男女共通の膀胱について語りたいと思います。
膀胱を単なる袋状の単純な臓器だと臨床医は思っています。しかし、膀胱の基礎医学を詳細に調べ直してみると、違った世界が見えてきます。
このイラストは、胎児の初期の下半身を示したものです。
白枠で囲んだ部分を、これから経時的に順番に解説します。

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胎児の初期に、「総排泄腔そうはいせつくう」と言う袋状の臓器が、体外(胎盤)と臍の緒で連結(尿膜管)していました。胎児が成長して時間が経過すると、総排泄腔の真ん中にクビレ(尿直腸中隔:白い矢印)が出来ます。このイラストは、第4週の胎児です。

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そのくびれ(尿直腸中隔:白い矢印)がさらに進みます。
次第に総排泄腔が前後2つに分離し始めます。
このイラストは第6週の胎児です。

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完全に分離独立すると、前側が膀胱に、後ろ側が直腸になるのです。膀胱の後ろ側と直腸の前側は、ほぼ同じ部位だとも言えます。このイラストは第7週の胎児です。
この発生の流れから考えると、元は同じ袋状の臓器ですから、脊髄内の膀胱と直腸の中枢神経は元は同じであつた筈ですから、かなり隣接しています。その結果、膀胱が刺激されると、脊髄を介して直腸が刺激され、直腸が刺激されると、脊髄を介して膀胱が刺激されるのです。
その証拠に便秘や下痢すると、頻尿や残尿感が出現し、膀胱炎になると、残便感や下痢が出現するのです。
しかし、不思議なのが、膀胱と直腸の粘膜の違いです。膀胱の粘膜は伸び縮みの可能な移行上皮で、直腸の粘膜は円柱上皮です。同じ総排泄腔から発生した膀胱と直腸なのに、何故に粘膜組織像が異なるのか分かりません。

両側の尿管が膀胱内に侵入して、膀胱の一番下位に結合し、さらに尿道内まで進みます。両側の尿管の断端が接合した部分が膀胱三角部です。ですから、膀胱三角部は、正確には膀胱ではなく尿管由来なのです。
膀胱三角部は、膀胱の他の部位に比較して一番敏感な部分です。なぜ敏感か?と言うと、理由があります。膀胱三角部は、圧力センサーです。膀胱内に尿が十分に溜まると、その圧力(膀胱内圧)が膀胱三角部を強く圧迫します。その圧力を膀胱三角部は尿意として感じるのです。
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なぜ、その必要があるのでしょうか?尿管は膀胱の壁を貫通して膀胱内に連結しています。オシッコが沢山たまり膀胱内圧が高まると、膀胱壁の尿管が強く圧迫され潰されてしまい、腎臓から尿を注げなくなります。膀胱内圧を下げるために、尿意を感じて排尿させるのです。オシッコが終われば、膀胱内圧はゼロになりますから、尿管は抵抗なく尿を注ぐことが出来ます。

【参考文献】
ムーア人体発生学 (イラスト改変)
解剖学 金原出版

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膀胱水圧拡張手術と膀胱三角部

間質性膀胱炎の治療として膀胱水圧拡張手術があります。
頻尿で苦しむ、敏感で小さく萎縮した膀胱を、水圧で無理矢理風船のように膨らませる治療が膀胱水圧拡張手術です。しかし、この方法は、素人でもチョッと考えれば思い付く短絡的な治療法です。この治療法を行っても効果が継続できるのは、平均で8カ月です。効果が持続しないのは、それなりの理由があるからです。

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膀胱で壁が一番厚くて、一番敏感な部分が膀胱三角部なのです。
この部分の敏感さが、間質性膀胱炎の症状を作っているのです。しかし、膀胱水圧拡張手術で膀胱を膨らませても、厚くなって頑丈な膀胱三角部はビクともしません。その代わり、膀胱水圧拡張手術で傷付いてしまった膀胱の他の部分は萎縮し瘢痕化するために膀胱はさらに小さくなります。その結果、膀胱内圧が高まり膀胱三角部を刺激して、症状は益ます強くなるのです。

間質性膀胱炎お究極の治療法が、膀胱摘出術+人工膀胱増設術です。
2010年の泌尿器科学会で、東京大学の報告で興味深いものがありました。
間質性膀胱炎の患者さんで膀胱全摘出術を実施したのが、4例ありました。その内、2例が膀胱を全て除去して人工膀胱を作った患者さんと、他の2例が、膀胱三角部を残して膀胱を切除して、人工膀胱を三角部に縫合した患者さんでした。膀胱を全て除去した患者さんは、症状が取れましたが、膀胱三角部を残した患者さんは症状が取れなかったという報告です。会場の雰囲気は、『そうか…膀胱は全て切除した方が良いんだ…』という感じでした。私ひとり、『…だったら、膀胱三角部だけ治療すれば良いでしょう…』と思っていました。何故、皆んな気が付かないんだろう?と、悶々としていました。

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間質性膀胱炎の問題点

間質性膀胱炎は、難病指定の疾患として、公に認められています。

間質性膀胱炎は、診断基準が設けられており、治療は最終的に膀胱水圧拡張術になります。また、膀胱水圧拡張術を行なっても、平均で8か月で再発します。さらに、膀胱は次第に萎縮小さくなり、最終的には膀胱摘出術+人工膀胱を作られてしまうのです。
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【診断基準】「間質性膀胱炎(ハンナ型)」
A.症状
頻尿、尿意亢進、尿意切迫感、膀胱不快感、膀胱痛などの症状がある。(注)
注)症状には、頻尿、夜間頻尿、尿意亢進、残尿感、尿意切迫感、膀胱不快感、膀胱痛などがある。その種類や程度は多岐にわたるので、症状の特定や程度の規定はできない。
B.検査所見
膀胱内にハンナ病変を認める。(注)
注)ハンナ病変とは、正常の毛細血管構造を欠く特有の発赤粘膜である。病理学的には、上皮はしばしば剥離し(糜爛)、粘膜下組織には血管の増生と炎症細胞の集簇がみられる。ハンナ病変はハンナ潰瘍又は単に潰瘍と称されることもある。
Img_0842注)膀胱拡張術後の点状出血を認める場合も間質性膀胱炎と診断されるが、今回対象となるハンナ型とは異なり間質性膀胱炎(非ハンナ型)と分類される。膀胱拡張術後の点状出血とは、膀胱を約80cm水柱圧で拡張し、その後に内容液を排出する際に見られる膀胱粘膜からの点状の出血である。
C.鑑別診断
上記の症状や所見を説明できる他の疾患や状態がない。(注)
注)類似の症状を呈する疾患や状態は多数あるので、それらを鑑別する。例えば、過活動膀胱、膀胱癌、細菌性膀胱炎、放射線性膀胱炎、結核性膀胱炎、薬剤性膀胱炎、膀胱結石、前立腺肥大症、前立腺癌、前立腺炎、尿道狭窄、尿道憩室、尿道炎、下部尿管結石、子宮内膜症、膣炎、神経性頻尿、多尿などである。
<診断のカテゴリー>
Definite:A、B、Cの全てを満たすもの。
上記B.検査所見で以下の2型に分類し、間質性膀胱炎(ハンナ型)を対象とする。(注)
①間質性膀胱炎(ハンナ型):ハンナ病変を有するもの。
②間質性膀胱炎(非ハンナ型):ハンナ病変はないが膀胱拡張術時の点状出血を有するもの。
注)①の患者の方が高齢で症状も重症で、病理学な炎症所見が強い。治療方法も異なるので、この2者の鑑別は重要である。
<重症度分類>
日本間質性膀胱炎研究会作成の重症度基準を用いて重症を対象とする。
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これらの症状が、他の多くの病気と共通するにもかかわらず、それぞれの病気の症状が何故出るのかという理由を明言している文献や医師はいません。
それなのに、診断基準でいい加減に診断して、病名を付けている事に疑問を感じます。表目的な所見だけで診断するのが、科学・医学でしょうか?
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診断基準に記載されている「点状出血」は、排尿障害の患者さんの内視鏡手術で、よく見掛ける所見です。間質性膀胱炎専門の医師は、ほとんどが内視鏡手術を行わない医師たちですから、寄って集まって、こんないい加減な判断基準を作成したのでしょう。

症状が強く、過敏になっている膀胱を膀胱水圧拡張術で無理やりに膨らませ、膀胱の平滑筋・粘膜・神経・血管を破壊・分断する治療を知的医師の行う行状とは到底思えません。今まで何を修行してきたのか!とお思えて仕方がありません。安易な暴力的破壊的治療は、日本で開発されたものではなく、欧米で考案されたものです。この治療で至るところに傷ついた膀胱は、その傷を必ず治します。平滑筋も粘膜も神経も血管も治ります。ところが、傷は正常に戻る訳ではありません。それぞれが、瘢痕・ケロイドを作りながら治るのです。瘢痕・ケロイドは硬い組織です。膀胱は膨らむ臓器にもかかわらず、そこら中に硬〜い瘢痕・ケロイドが出来ますから、膀胱は膨らまなくなります。さらに瘢痕・ケロイドは痛みが出て、膀胱は小さく萎縮して、症状は強くなるばかりです。

私の考える間質性膀胱炎の周辺疾患のイメージは、この図式の通りです。基本的原因は、軽微な排尿障害です。それが長期に渡って慢性的に繰り返されるので、膀胱出口周辺に形態学的変化が生じ、膀胱の過敏さが様々な形で作られます。その一つ一つの症状の組合せと、診断する医師によって、急性膀胱炎・心因性頻尿・過活動膀胱・間質性膀胱炎・心身症・自律神経失調症・膀胱疼痛症とバラバラに診断されるのです。排尿障害を治療しないから、間質性膀胱炎は難病指定になってしまったのです。

今までに、間質性膀胱炎と診断された患者さんを内視鏡手術で何人も治してきました。もしも、原因不明であるならば、内視鏡手術で治る訳がありません。過去に学会でも発表しました。しかし、学会場での反応は今一でした。医師であっても常識から逸脱することは、なかなか難しいのです。

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いわゆる、慢性膀胱炎・間質性膀胱炎の症状の秘密と治療

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