前立線

自転車で会陰部疼痛

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50歳代の患者さんが、慢性前立線炎症状で来院されました。
1997年と2003年の2回急性前立腺炎を発症して治療した経験があります。
2016年2月から、残尿感、頻尿、下腹部の痛みが治りません。慢性前立腺炎と診断されて治療続けていますが変わりません。特に趣味である自転車を乗ると、会陰部疼痛が出現するため自転車に乗れないでいました。
2016年4月に当院受診しました。
超音波エコー検査で、膀胱三角部が突き出ていて粘膜も白く目立っていて、明らかに膀胱頚部硬化症の影響所見です。

Cp34479m53preαブロッカーのハルナール、ユリーフ、フリバスと膀胱三角部の興奮を抑えるベタニスとアボルブを処方しました。
治療により症状は軽快しましたが、完全ではありません。
その後、薬剤を何回か変えましたが、結果は同じでした。
そこで、患者さんは内視鏡手術を強く希望され、実施しました。
予想通り、膀胱頚部硬化症で、膀胱出口の6時の位置が12時の位置まで盛り上がっていて、膀胱出口を狭くしています。この部分の向こう側が症状を作る膀胱三角部です。

Cp34479m53post前立腺は触れずに、膀胱出口の6時の位置と膀胱三角部を処置しました。
写真のように膀胱出口が三角形に開放されているのが確認できます。

術後3カ月で症状は、かなり軽快しました。

以前は趣味の自転車に乗ると、会陰部が痛くて仕方がありませんでしたが、現在は自転車に25kmも乗っても会陰部の痛みはなくなりました。

Cp34479m53prepost尿の勢いも術前に比べて驚くほど勢いが良くなりました。以前は公衆トイレで周囲の人を気にしながらチョロチョロしかオシッコが出なかったのに、今では堂々と人目も気にしないで排尿できます。
術後3カ月の超音波エコー検査でも、膀胱頚部と膀胱三角部が消失しているのが確認できます。

【患者さんの報告】
自分の股間に同居している前立腺が、この様な意志を
持っていたとは!(笑)
この様に持病に対して接せられるのも、先生の施術で
症状が軽快しているからに他なりません。

先日は、術後三ヶ月検診でお世話になりました。
最新型のエコー機でも検査して頂けて、切除された
膀胱頚部がフラットに写っていました。
もちろん、術中のライブでもその瞬間を見ていた訳
ですが、あのエコー写真を見た時に、妙に実感が
湧いたのも事実です。
検診時にもお伝えしましたが、非常に調子が良くて
もう8割から9割近く軽快しています。
本当に感謝しております。ありがとうございました。

それでも、術後二ヶ月くらいまでは、やはり辛い
日々も多々有りました。
そう言う時には、手術の諸先輩の方々の書き込みを
拝読しては、励みにして来ました。

先生も言われていた様に、その症状は百人百様。
同じ経緯をトレース出来るはずもないですが、
それでも経過の似ている方を励みにしていた処、
二ヶ月目を境にしてみるみるうちに症状が軽快して
行ったのは驚きでした。

先生のブログを読んでいる患者さんたちの中にも、
今この瞬間に辛い症状を耐えている方がたくさん
おられるかと思いますが、少しでも自分の「治る」
と言う体験が励みになってもらえたら、と思います。

まだこれから症状の波は襲ってくるかも知れませんが、
先生のアドバイスを守ってコントロールし、この
持病と上手く付き合って行くつもりです。

定期診察時に面白く奥深いお話を聞かせて下さい。
また、先生ご自身のお身体も、くれぐれもご自愛
下さいませ。
お腹のカテーテルが抜けたからと言って、露天風呂
とかではしゃいではいけませんよ(笑)

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いわゆる、慢性前立腺炎の症状と治療

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前立腺肥大症とは?

このブログで、前立腺肥大症について詳細に解説していますが、内容が多くあるので、ここでまとめて目次を作りました。
詳細は、番号の付いた項目をクリックしてください。

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急性副睾丸炎と慢性副睾丸炎

男性患者さんで、睾丸を痛がる男性をみることが時々あります。
片側の睾丸がパンパンに腫れていて、発熱のある患者さんです。触診で触れると硬くなっていてとても痛がります。睾丸と副睾丸の境界線がなくなっていて副睾丸が腫れています。
この状態が急性副睾丸炎というものです。治療は積極的な抗生剤の投与と睾丸部の冷却です。副睾丸の腫れは、長い人であれば3か月くらい続きます。
Semi2016case3
問題になるのは、睾丸が痛くなったにもかかわらず、睾丸は腫れてもいず、左右差がなく、熱も出ていない状態の慢性副睾丸炎と診断される患者さんです。抗生剤を長期に投与されても痛み症状は改善しないのです。ここに挙げた症例もそのような患者さんです。

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死亡原因ではない前立腺ガンの罹患率

昨年暮れ、都内の泌尿器科医のクローズの食事会があり、私の1年後輩の和田鉄郎先生(現在、慈恵医大助教授)と久しぶりに話す機会がありました。
彼の研究テーマは前立腺ラテント癌についてです。ラテント癌とは潜伏癌のこと云います。他の病気が原因で亡くなられた方を病理学的調査をおこなってみると、相当数の前立腺潜伏癌が見つかったという研究です。
現在の前立腺癌の早期発見の状況について疑問を投げかける研究結果でしたので、皆さんにご披露しましょう。
(和田先生には許可を得ています。)

【最近の日本人の前立腺潜伏癌(ラテント癌)の臨床病理学的検討】
(日本泌尿器科学会誌78卷12号1987年)

Latentpcawada私の出身大学の病院で、2年間に不幸にも病気で亡くなられ、医学研究のため献体下さったご遺体で、解剖検査を行なった男性283人の前立腺病理学的精密検査を行なった前立腺潜伏癌の結果です。
亡くなられた原因である病気に、前立腺癌は含まれていません。
この研究は、彼がコツコツと地道な努力で得られたとても価値ある結果です。
大学で臨床ばかり行なっていて勉強や研究をおろそかにしていた私としては、とても頭が下がる思いです。
さて、この研究の結果、和田先生は現在の前立腺癌増加の理由について、(一般の泌尿器科医が信じて疑わない、PSA検査などの前立腺腫瘍マーカーの信頼性と前立腺癌の発見について)疑問を感じたそうです。

Latentpcawada2この表で示すように、80歳以上の男性では、50%の人に前立腺癌(潜伏癌)が存在していることが判明したのです。
40歳以上で前立腺癌の存在率は、何と24.2%です。今回の調べた男性が極々標準の人だと仮定すると、40歳以上の男性5人に1人以上の確率で前立腺癌が存在することになります。
50歳以上では、26.5%です。4人に1人以上です。これは恐るべき数字です。私は今年で55歳になりますから、このデータは人ごとではありません。
 
S07985090f007人間ドックや健康診断の際に、前立腺癌検診を50歳以上から勧められています。
通常、PSAという前立腺癌腫瘍マーカーの血液検査です。
しかし、50歳以上の男性でPSA検査陽性率が25%というのは聞いたことがありません。
実際に前立腺癌といわれても、目にしていなければピンと来ないでしょう。そこで前立腺癌について簡単に解説しましょう。
Nlpca右の図と解説は、Campbell-Walsh Urologyから複写したものです。前立腺の正常組織から前立腺癌への変化の様子を表しています。
Nmlp_2【1】
前立腺は精液の一部である前立腺液を産生する内分泌組織ですから顕微鏡で観察すると、分泌細胞を岸に並べた複雑な形の池のように見えます(図の左上)。
分泌細胞は均一で細胞質(細胞の中身)が明るく見えます。
右写真は実際の正常な前立腺組織像です。
(Sobotta実習人体組織学図譜 医学書院から)

【2】
何らかの原因で、分泌細胞が増殖して池の岸が厚ぼったくなります。
分泌細胞の核も大きく見えます。
核が大きくなる=核が限界まで活動(臨界状態)しているということです(図の真ん中の上)。
騒ぎを聞きつけてリンパ球が集まっています。増殖性炎症性萎縮と定義されています。

Pin_2【3】
池の岸の分泌細胞は、核も細胞も形や大きさが不ぞろいで、幾重にも重なるように池の面積を小さくしています。
対岸の岸と岸が連絡するような勢いです(図の右端)。
前立腺内皮細胞新生物と定義されています。
いわゆる前癌状態です。
右写真は、実際の組織像です。
(病理組織の見方と鑑別診断 医歯薬出版から)

Wellpca_1【4】
ついには対岸の岸がつながり、池は小さく区分けされてしまいます(図の真ん中の下)。
池の部分(前立腺液の収まっている空虚な部分)の面積が正常の組織と比較して極端に小さくなり、異型の分泌細胞(癌細胞)の面積が多くなる訳ですから、この時点で前立腺を触診すると硬い結節として正常な前立腺組織と容易に区別することが出来ます。
前立腺の直腸診で前立腺癌を診断できるのは、この時期です。
Modpca_1限局性癌と定義されます。腺管構造(池の部分)が均一で程よい大きさに保たれていて正常前立腺組織に近いのが高分化型といいます。
腺管構造が不均一に乱れ、小さくなり、癌細胞が増えるに従い、中分化型、低分化型と悪性度が増します。
右の写真は、上が高分化型、下が中分化型です。
腺腔構造が次第に不均一で小さくなるのが観察できます。
(病理組織の見方と鑑別診断 医歯薬出版から)
Poorpca_1【5】
癌の増殖は止まることを知りません。
最終的には前立腺液が溜まる池である部分(腺腔構造)がなくなり、細胞の塊だけになります(図の左下)。
増殖するあまり、癌細胞に一部は弾け飛び、他の臓器に転移します。転移性癌と定義されます。
右の写真は、低分化型の前立腺癌組織像です。一番上の正常の前立腺組織構造と比較して、全く異なる組織構造をとっていることが、容易に理解できるでしょう。
前立腺分泌細胞が癌化して、分泌細胞として本来どうしても必要な腺腔構造を忘却してしまった哀れな前立腺分泌細胞の姿がここに見ることができるのです。最近の事件の親の子殺しにも似ていると思えませんか?人間としてあるいは生命として子孫を残すことは最重要項目なのに、自分の子供を殺してしまうという哀れな事件を思い出されます。
(病理組織の見方と鑑別診断 医歯薬出版から)

S07985091f002_1前立腺癌の組織像と臨床上の経過をよく反映する分類に、グレソン分類Gleason scoreがあります。
前述したように前立腺癌の悪性度を高分化型、中分化型、低分化型と三つに分類しましたが、グレソン分類では、前立腺癌の細胞と組織像のパターン(顔)によって、悪性度gradeを1~5の5段階に分類します。
組織全体の内、最も多い面積を占めるパターンをprimary grade、次に優位なパターンをsecondary gradeとします。そしてprimary grade+secondary gradeの総和をもってGleason scoreとします。
例えば、PG1でSG3の場合は1+3=4となり、Gleason score4点になります。
すべての組織像がgrade1の場合は、PG1+SG1=2ですからGleason score2になります。
グレソン分類は、以上の考え方から、2点~10点までの9段階に分類します。2点~4点をlow score、5点~7点をmedium score、8点~10点をhigh scoreと区別します。当然low scoreの方が予後が良いと考えます。

グレソン・スコアでlow scoreと診断された組織の倍加時間(2倍の量に増えるにかかる時間)は、20年~30年とされています(和田先生からの受け売り)。例えば、70歳の男性で前立腺針生検の結果、low scoreであった時、前立腺癌が2倍の大きさに増えるまでには、患者さんは90歳~100歳になる訳です。そうなると、無理に前立腺癌の治療の必要があるのか?という疑問が出てきます。

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前立腺結石

前立腺結石は前立腺内に生じる結石です。発生原因は不明です。

17139m46bns3慢性前立腺炎症状で原因が膀胱頚部硬化症の患者さんの前立腺部尿道の内視鏡所見です。写真手前に精丘という精液の噴出孔が見えます。精丘の右横に小さな光る点3個は、小さな結石(石灰)です。

17139m46bns4近づくと尿道粘膜に結石を確認できます。左右に山吹色から茶褐色の結石が確認できます。

17139m46bns5さらに近づくと結石と粘膜の関係が明確に確認できます。画面左上の結石は粘膜に付着していますが、画面右の結石が尿道粘膜の中から顔を出しているように見えます。これは、左上のように粘膜に付着した結石が、周囲の粘膜に囲まれ吸い込まれて埋没していく様のようです。要するの前立腺結石は尿道粘膜に付着した石灰・結石が前立腺に吸収されたものと考えることが出来ます。

17139m46bns6膀胱頚部硬化症の内視鏡手術を行い、その後、実際に採取した前立腺結石です。
私の自論では、前立腺結石は排尿障害で尿道内に生じたジェット流が作る渦流が、結石を作ると考えています。すなわち、前立腺結石が存在すれば、必ず排尿障害があります。もしその時点で下部尿路の症状、例えば、頻尿・残尿感・尿漏れ・睾丸痛・排尿痛・会陰部痛・射精痛・尿道違和感などがあれば、原因は前立腺肥大症・膀胱頚部硬化症・膀胱出口閉塞症などの排尿障害だと診断できる訳です。
気をつけなければならないのは、排尿障害を言及せずに原因不明の前立腺結石が下部尿路症状の原因だと誤診する医師がほとんどだということです。注意が必要です。

calc17902m60bns病理組織検査を行なうと、組織内に取り込まれた小結石・石灰を認めrます。結石の周囲にリンパ球が集まり、慢性の炎症を起こしているのが判別できます。

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慢性前立腺炎

【概念と疫学】
若い男性の治りにくい病気に慢性前立腺炎があります。下半身の多彩の症状によて、「心の病気」と誤診されてしまう病気でもあります。
慢性前立腺炎、特に非細菌性慢性前立腺炎については、その原因が未知の細菌やウィルス説・アレルギー説・膠原病説・骨盤内静脈鬱滞説・心因性説など様々な原因が挙げられています。私は排尿障害が原因であると唱えています。


【症状】
その多彩な症状としては、具体的には次に列挙する取り留めのない訴えです。
●頻尿
●会陰部(陰嚢と肛門の間)の疼痛
●恥骨部疼痛
●尿道痛(先端・全体・奥など)
●大腿(太もも)の不快感(しびれ・痛み)
●足の裏の不快感(しびれ・痛み)
●腰痛
●背部痛
●射精時の痛み・射精後の痛み
慢性前立腺炎と診断される方はまだいい方で、下半身の様々な症状のために、大した検査もしないで心因性・精神的と診断される方がかなり多くおられます。

これら多彩な症状は精神的に起きる症状ではなく、脊髄中枢の過敏さによる関連痛なる生理学的反応です。
ところが私も含めて医師が関連痛なる生理現象について勉強したのは、遠い過去、医学部の3年生頃です。
臨床医になってそんな知識は頭の片隅に存在しないので、患者さんの訴える症状を心因性・精神的と誤診してしまうのです。

【分類】
●細菌性慢性前立腺炎
●非細菌性慢性前立腺炎

細菌性慢性前立腺炎
狭い意味での慢性前立腺炎です。細菌感染で発症する前立腺の炎症です。細菌の種類としては、クラミジアや腸内細菌が挙げられます。治療は抗生剤の投与です。

非細菌性慢性前立腺炎
この記事を読まれている方のほとんどの原因が、細菌を証明することのできない非細菌性慢性前立腺炎の方でしょう。細菌感染を証明しようと、前立腺マッサージ後の前立腺液検査や尿検査を何回も行っても証明できないことが多い病気でもあります。医師によっては感染を証明できないから「気のせい」「心因性」「ストレス性」などと誤診する事例が多い病気でもあります。

この状態を他の病名で呼ぶ医師も存在します。
●前立腺疼痛症
●前立腺症
●陰部神経症
●骨盤内静脈鬱滞症候群

【実例】
下の写真は、非細菌性慢性前立腺炎と他の医療機関で診断され、13年間治らないので来院した43歳の男性患者さんの内視鏡写真です。症状は突然襲って来る尿意と頻尿です。脊椎麻酔をして膀胱出口を観察していますが、まるで巾着のように狭くすぼまっています。膀胱頚部硬化症の所見です。膀胱出口の直径が2mmしか開いていません。これでは排尿する時に、膀胱や前立腺に負担がかかり辛い症状が出現しても不思議ではありません。この患者さんのように、本当は排尿障害を主体とした膀胱頚部硬化症であるのに、症状が慢性前立腺炎と似ていて、細菌が証明されないので非細菌性慢性前立腺炎と誤診される患者さんが後を絶ちません。
BNS14218.jpg

下の写真は、上記と同じ患者さんの手術直後の内視鏡写真です。膀胱出口が大きく開きました。直径10mm程になり排尿障害も改善されました。頻尿も次第に収まりました。
BNS14218op.jpg

さらに慢性前立腺炎について詳しくお知りになりたい方は、慢性前立腺炎ページをご覧下さい。

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前立腺肥大症

【概念と疫学】
最近よく耳にする病名に前立腺肥大症という言葉があります。
高齢者の病気だと思っておられる方がほとんどでしょう?実は若い方にも出てくる病気です。
私のクリニックでは30代後半~40代前半の方の手術をすることが時々あります。
ところが、多くの医師、内科医ばかりでなく泌尿器科医も若い方の前立腺肥大症はないと思っておられるので、排尿障害や頻尿などの症状が出現しても気のせいにしてしまい、患者さんが苦しむ事例が比較的多くあります。

近年、日本人にも前立腺肥大症になる男性が増加傾向にあります。統計予想によると、日本人男性が80歳までに80%の方が前立腺肥大症になるそうです。残りの20%は前立腺肥大症の逆で前立腺が萎縮してしまうのです。
なぜ高齢者になると、前立腺が肥大するのでしょう。これには食生活の欧米化によるところが大です。なぜ食生活の欧米化が前立腺肥大症を造るのかを説明しましょう。

戦後の復興で食生活は豊かになり、また欧米食を国も目標としてきました。事実、欧米食は旧来の日本食に比べてはるかに高カロリー・高タンパク・高コレステロールです。これら栄養素は男性ホルモンの材料です。欧米食により男性ホルモンの分泌は高齢になっても盛んです。男性ホルモン分泌が盛んであることは、性行為が高齢者になってもできるということです。
生物学的にいえば、年を取ったオスにいつまでも生殖能力があるのでは若いオスにとっては死活問題です。種の繁栄から考えれば、若いオスの生殖活動を自然界が支えなければなりません。そこで、年を取ったオスの精液を亡き者にすればよいと自然、ここではDNAがある意志を持つのです。
前立腺は前立腺液を分泌する臓器です。前立腺液は精液の3分の1を占める構成成分です。その役目は精子を保護し精子にエネルギーを与える役目をします。つまり、射精で女性の膣内に発射された精液中の精子をいつまでも生かし続けさす役目を担っているのです。前立腺液が少なくなれば体外に出された精子は生きていけなくなります。前立腺液が出ないようにするには、前立腺組織内の分泌腺を他の組織で置き換えてやればよいのです。その他の組織こそ前立腺肥大症の組織なのです。この現象は自然が作ったパイプカット、男子不妊手術と呼べる組織変化です。本来なれば年齢と共に男性ホルモンは低下し前立腺はそれと呼応するように萎縮していました。それとは逆に男性ホルモン分泌がいつまでも盛んであればあるほど、前立腺はそれと呼応するように前立腺肥大症になるのです。

下の写真は前立腺肥大症の内視鏡写真です。6時の位置にある小さな半球状のドームは精液が噴出する「性丘(せいきゅう)」呼ばれる直径3mmの尿道内の構造物です。
この性丘から膀胱に向かって覗いているシーンですが、本来ならば膀胱が見えなければなりません。
ご覧のように、前立腺肥大症によって尿道が圧迫されて膀胱を見ることができません。
BPH1526557y.jpg

上記の症例の前立腺肥大症の手術(TUR-P 経尿道的前立腺切除手術)直後の内視鏡写真です。
先ほどまで確認できなかった膀胱内腔を見ることができます。前立腺肥大症による尿道圧迫が解除されたからです。
BPH1526557ypostop.jpg


【症状】
症状の発生原因は前立腺肥大症による尿道閉塞と膀胱刺激が主な原因です。
●オシッコが近い(尿道閉塞)
●息み時間が長い、すぐにオシッコが出ない(尿道閉塞)
●切れが悪い(尿道閉塞)
●尿が散る、便器を汚す(尿道閉塞)
●トイレに間に合わずに漏らしてしまう(膀胱刺激)
●途中で尿が止まる(尿道閉塞)
●残尿感がある(膀胱刺激)
●いつまでも尿意が残る(膀胱刺激)
●寝てから何度もトイレのために目が覚める(膀胱刺激)
●水に触れたり水の音を聞くと尿意が出る(膀胱刺激)

【検査】
●尿検査
●尿流量測定ウロフロメトリー検査
●残尿量測定検査
●内視鏡検査
●尿道造影レントゲン検査

尿検査
尿路感染を調べます。

尿流量測定ウロフロメトリー検査
下図は、正常な排尿状態の男性の検査結果です。縦軸の高さが尿の勢い(ml/秒)の良さです。横軸がオシッコにかかった時間(秒)です。
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下図は前立腺肥大症の男性の排尿状態です。正常の方と比べてオシッコの勢いの悪さは一目瞭然です。
uroflowBPH.jpg

内視鏡検査
内視鏡検査で前立腺肥大症による尿道閉塞状態を実際に確認して、手術の適応を決めます。前立腺肥大症と思っていたら、前立腺癌や膀胱癌の場合があります。

下の2枚の写真は、膀胱出口から前立腺部尿道にかけての内視鏡写真です。膀胱出口は大きく丸く開いているのが正常ですが、前立腺肥大症で左右から圧迫されていて十分開いていません。
BPHn.jpg

下の2枚の写真は、前立腺肥大症で圧迫された前立腺部尿道の内視鏡写真です。6時の位置に確認できる半球状のドームは「精丘(せいきゅう)」と呼ばれる精液の発射口です。正常であれば、この位置から膀胱が見えなければなりません。
BPHob.jpg

下の2枚の写真は、精丘から尿道にかけての内視鏡写真です。「くびれ」は尿道括約筋が圧迫している部分です。
BPHfr.jpg


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