神経因性膀胱

神経因性膀胱の誤解

膀胱の収縮力低下の結果、オシッコが出なくなるのが「神経因性膀胱(しんけいいんせいぼうこう)」と呼ばれる病気です。
泌尿器科の医師は、男性で前立腺が大きくなく残尿量が多ければ、神経因性膀胱と簡単に診断します。また、女性の場合も残尿量が多ければ、やはり神経因性膀胱と診断してしまうのです。その理由は、単純に膀胱の収縮力がないからだということです。そして、脊髄神経や脳の精密検査を行い、脳梗塞の後遺症だ、椎間板ヘルニアせいだ、馬尾神経障害だ、二分脊椎だ、過去の骨盤内手術の後遺症だなどの理由に、「治りません!」と簡単に結論づけるのです。さらに、治療手段は、「膀胱カテーテルを一生留置するか、自己導尿しかありません!」とワンパターンの回答です。これを聞いた患者さんはお先真っ暗です。
ここには、『神経因性膀胱は絶対に治らない』という思い込みが医師にあるのです。

このイラストは、排尿の際の膀胱周囲の物理的力を表現しています。
Mechaurination排尿するまでの下部尿路のシステムを順番に説明しています。
①自分の意志で尿道括約筋が開く
②呼応して自律神経で膀胱括約筋が開く
③蓄尿の重量(重力)
④膀胱が収縮する
⑤各臓器の自重(重力)がかかる(膀胱は内臓の中で最低位置)
⑥腹筋・腹圧がかかる
以上の6つの要素が作用して排尿します。
この中で、物理的力が一番強いのが腹筋・腹圧で、2番目が各臓器の総重量、3番目が膀胱収縮力です。その3番目の強さの膀胱収縮力が無くなったからと言って、オシッコが本当に出なくなるでしょうか?どう考えても、他に原因があると思えてなりません。

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ここで、誰でもできる簡単な実験をお示しします。
ビニールの点滴バッグ溶液に着色(左の写真)し、点滴を全開にします。5分ほどで中身は空っぽになります。どう見ても当たり前の光景です。点滴パックに外から圧力は全く掛かっていません。点滴を全開にしたので、溶液の重量(重力)だけで空っぽになったのです。
この点滴バックを膀胱に例えれば、収縮力のないからと言う理由で、神経因性膀胱に残尿が認められる現象が理解できません。なのに神経因性膀胱と呼ばれる病気は、なぜ、オシッコが出なくなるのでしょうか?
膀胱はこの点滴バックに比較して、蓄尿の重量以外に腹筋・腹圧、臓器の重さの3つの出力の要素が健在しているにもかかわらず、オシッコが出ないのです。理由は簡単です。膀胱出口が開放しないからです。その原因は膀胱頚部硬化症(男女共通)か前立腺肥大症(男性のみ)です。ですから、『神経因性膀胱は治せない』病気ではなく、『膀胱出口の緊張を緩めるαブロッカーの投与や、内視鏡手術(TUR-Bladder neck)』を実施すれば治ります!

医師は目の前の現象を正確に緻密に理解し、苦しんでいる患者さんを助けるのが使命です。膀胱収縮力が低下したからオシッコが出ないなどと素人的発想で安易に臨床を済ませないでほしい。学生時代に習った解剖学・生理学を駆使して患者さんを助けろ!疲弊した膀胱を分類するために無意味な検査(膀胱内圧・筋電図など)して、データを集めて遊ぶのはヤメろ!

神経因性膀胱の患者さんが自己導尿でカテーテルを使えば、容易に排尿できます。膀胱の収縮力とは無関係です。膀胱出口が単に開放されれば、排尿できるのです。


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神経因性膀胱 導尿の後遺症「膀胱のカビ感染」

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平成25年4月に大学病院で脊髄疾患の手術を行った岩手県在住の患者さんです。その後、尿が思うように出なくて、さらに尿意切迫感と尿失禁が治らず、神経因性膀胱と診断されました。泌尿器科に自己導尿の指導を受けていました。2年後、高橋クリニックを見つけ来院しました。
初診時の所見は、自尿が90ml、残尿が98mlでした。前立腺は大きくはないので神経因性膀胱と診断されても仕方がないでしょう。超音波エコー検査で膀胱三角部が肥厚し、前立腺内に石灰化を認めます。膀胱頚部硬化症による排尿障害の所見です。まずは排尿障害の治療を優先し、ユリーフとザルティアを処方しました。

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症状は軽快しましたが、完全ではなかったので、患者さんの強い希望で内視鏡手術を行ないました。
写真は、内視鏡手術直前の所見です。予想通り膀胱出口が閉じていて膀胱頚部硬化症の予見です。

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神経因性膀胱と誤診され1日6回自己導尿している前立腺肥大症の患者さん

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栃木からご夫婦で来院された60歳代の男性患者さんです。
現在、自力で排尿は50ccほどで、残尿は常に400cc〜500ccも残っています。地元の大学病院では「神経因性膀胱」の診断で、一日6回の自己導尿を指導され実施しています。
しかし、一生自己導尿を行わなければならないことに、患者さん本人はひどく落胆していました。
いろいろお話をお聞きし、超音波エコー検査を行いました。
前立腺の大きさは32㏄と正常範囲の20㏄前後と比較しても、約1.5倍の大きさです。いわゆる前立腺肥大症の範疇に入ります。

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超音波エコー検査の所見を詳細に観察すると、右の写真の如くです。
赤い矢印の線が、本来の膀胱のラインです。この患者さんは、膀胱のラインよりも膀胱側に前立腺が突出(緑の矢印)しています。いわゆる中葉肥大型前立腺肥大症の所見です。膀胱頚部硬化症の範疇に入ります。

この患者さんが、前の主治医に前立腺肥大症の手術をすれば、導尿しなくてもよくならないかと尋ねました。
すると、主治医は神経因性膀胱になった膀胱は治らないので、手術をしても無駄だと答えたそうです。

前の主治医は試みもしないで諦めてしまう、杓子定規の応用の効かない冒険心のない医師です。前立腺の詳細な検討もしないで出した結果でした。前立腺肥大症でも中葉肥大型は、この患者さんのように強く排尿が障害されます。まずは前立腺肥大症の治療が優先です。

神経因性膀胱はダメになってしまった膀胱の状態を示しているに過ぎません。膀胱がダメになってしまった原因を追究しないで、ダメなものはダメという判断は、医学ではありません。その原因を除去することで、治るかも知れません。この患者さんは恐らく治るでしょう。まずは、排尿障害の治療薬であるユリーフと前立腺肥大症治療薬であるプロスタールを処方しました。この治療で軽快しなければ、内視鏡手術を考慮しました。

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神経因性膀胱の治療#5 41歳の男性 自己導尿1回400ml、1日2回

Nb29377letter患者さんから届いた手紙の文面です。
手紙は感謝の内容ですが、ことの経緯を順を追って解説しましょう。
患者さんは北海道から来院された41歳の男性です。
平成19年頃から、尿の出の悪さと尿意切迫感で、地元の基幹病院を受診しました。いろいろの検査を行いましたが、原因不明でした。治療はいい加減なものだったようです。
時は立ち平成25年1月になり、尿の出にくさが更に強くなり、下腹部や側腹部まで痛くなって来ました。地元の泌尿器科専門病院や基幹病院を受診したところ、膀胱壁が厚く肥厚しており、腎臓も腫れていることが判明しました。診断結果は「神経因性膀胱」でした。早速、自己導尿を1日2回するように指示されました。自尿は150ml~200mlで、自己導尿による1回の残尿が300ml~400mlとかなり多い状態でした。
Nb29377letter2患者さんは一生この状態を続けることを考えると憂鬱になり、何とか解決策はないものかとインターネットで検索している内に高橋クリニックのこのブログを発見したのです。平成25年3月に当院を初めて受診しました。

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神経因性膀胱の治療#4 69歳のご婦人 留置カテーテル生活からの解放

69歳のご婦人です。(患者番号29681)
平成24年12月に下腹部痛出現し、婦人科を受診したところ、巨大な「卵巣のう腫」と診断されました。
平成25年1月に大学病院でMRI検査を実施したところ、卵巣のう腫ではなく、パンパンに腫れた膀胱であり、「弛緩性神経因性膀胱」と診断されました。

大学病院泌尿器科で1月から自己導尿の指導を受け何回か試みましたが、なかなかうまくいかず、留置カテーテルになりました。しかし、留置カテーテルが痛く、その後も別の大学病院泌尿器科で再度自己導尿を試みましたが、挿入時の痛みが辛く、結局、留置カテーテルの状態で悶々とした生活を送っていました。

お嬢さんがインターネットで探し、平成25年5月に高橋クリニックを受診しました。

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神経因性膀胱の治療#3 82歳の男性 自己導尿1日5回からの解放

82歳の高齢の男性です。(患者番号29354)
平成24年7月に突然尿が出なくなりました。(尿閉)
地元の大きな病院の泌尿器科を受診、前立腺は大きくなく、膀胱の力が足りない、「弛緩性神経因性膀胱」と診断されました。ベサコリン、ウブレチド、フリバスを処方されましたが、排尿障害はだんだん強くなり、平成25年2月から1日5回の自己導尿の指導を受け、途方に暮れ、インターネットで高橋クリニックを探し来院しました。

来院時には自分で排尿することは出来ず、1日に5回自己導尿を行っていました。自己導尿での採尿は、1回につき200ml~250mlです。
Nb29354m82echopre前立腺は大きくなく23ccと正常範囲内です。
早速、それまでの薬剤を中止にして、排尿障害の治療としてユリーフと、前立腺を軟らかくしようとプロスタールを処方しました。私の処方薬で、尿は少し出るようにはなりましたが、それでも1日4回の自己導尿が必要で、1回あたり150ml~200mlの尿が残っています。

自己導尿から解き離れたいという本人の強い希望で、内視鏡手術をすることになりました。

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神経因性膀胱の分類(治療から見た本質的な分類)

神経因性膀胱の患者さんで問題となるのが、弛緩性神経因性膀胱の治療で1日何回もの自己導尿です。生活の質(QOL)が低下して、活動範囲がどうしても狭まります。
主治医は「仕方がない」の一点張りです。自分の母親や父親だったら、やはり同じように対処し考えるのでしょうか。

排尿の仕組みをもう一度考え直すと、治療方法が見えてきます。
排尿の為には、①膀胱排尿駆出筋、②膀胱括約筋(内尿道括約筋)、③尿道括約筋(外尿道括約筋)の3つの要素の働きが重要になります。

――――――――――――――――――――――――――――――――
   要素         正常           神経因性膀胱
              A  B        C  D   E   F  G
              ⇓  ⇓        ⇓  ⇓   ⇓   ⇓  ⇓
――――――――――――――――――――――――――――――――
①膀胱排尿駆出筋  ○  ×       ○  ×  ○  ×  ×
②膀胱括約筋     ○  ○       ×  ×  ○  ×  ○
③尿道括約筋     ○  ○       ○  ○  ×  ×  ×
――――――――――――――――――――――――――――――――

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神経因性膀胱の分類(建前上から見た分類)

下部尿路や前立腺に問題なく、排尿が円滑に制御できない状態を神経因性膀胱とされています。
神経因性膀胱の分類は、今までにも様々定義されていましたが、大雑把に下記のように定義・分類されます。

①弛緩性神経因性膀胱(低活動膀胱)
膀胱の排尿筋の力が低下して、排尿出来ない状態です。
膀胱は尿意があってもなくても、残尿はとても多くなり、腹部腫瘤と誤診されることが多々あります。ご婦人の場合、巨大卵巣のう腫と誤診されるエピソードがあります。
また、溢流性尿失禁あるいは奇異性尿失禁の状態が多く出現します。つまり尿が出ないのに尿失禁するという矛盾した現象が起きるのです。

原因として、骨盤内手術による神経損傷、糖尿病、アルコール中毒、脊柱管狭窄症、椎間板ヘルニア、帯状疱疹などが挙げられています。もちろん原因不明もあります。

治療として、エブランチルやウブレチドなどの薬剤治療か自己導尿が標準的な治療です。

②痙性神経因性膀胱(過活動膀胱)
膀胱の排尿筋が、意識的にしろ無意識にしろ勝手に収縮して、尿意切迫性尿失禁になってしまいます。最近では過活動膀胱OABとしてテレビコマーシャルで有名になりました。

原因として脳梗塞、脳出血、パーキンソン病とされています。
もちろん原因不明もあります。

治療薬はベタニスなどがありますが、どれも対症療法です。

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神経因性膀胱の治療#2 広汎子宮全摘手術の後遺症

様々な手術で、たまたま膀胱に関した神経を損傷すると「神経因性膀胱」という病態になり、自力で排尿するのが困難になります。
一般的に、神経因性膀胱は治らない病気ですから、一生、自己導尿の指導を受けます。しかし、神経因性膀胱そのものは治すことはできませんが、治療により健常者と同じように振る舞えることは可能です。
今回ご紹介する患者さんも、子宮頚癌の手術(広汎子宮全摘術)で膀胱の神経を損傷されて排尿障害を訴えた患者さんです。

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こんにちは。
11月30日に手術を受けた〇〇〇〇市の〇〇〇〇です。
経過報告を兼ねてメールさせていただきました。

その後、とても順調です!!!
2回目のカテーテルを抜いたあと3日ぐらい出血がありましたがそれ以降はなくて、おしっこは勢いよく出る時と、出にくい時がありましたが、最近になってだいぶ安定してきました。
一時かなりあった尿漏れも、今は溜まっているときにちょっと、ぐらいになり、このままいけばなくなりそうです。
おしっこはトイレに座ってから少し時間が経って出てくる感じです。「うんちをするときの感じで」という先生の言葉を思い出して、少し前傾すると出てきて、そのあとはけっこう勢いよく出る時もあります。
朝いちばんはやはりたくさん溜まっているせいか、少し出にくい感じですが、昼間調子いいときはじゃ~っと出て、これまでの人生で未体験の快感(笑)です。
おしっこが普通に出てくれるのって、本当に有難いなぁ・・・と痛感しています。

尿意も少し戻ってきたみたいです。
朝、トイレに行きたくて目が覚めるようになりました(夜中にトイレで起きることはほとんどありません)。日中は相変わらず時計を見て2時間おきぐらいにトイレに行ってますが、1時間半を超えると「溜まってきた」感があり、少し漏れやすくなります。

とにかく、日常生活で「おしっこ」のことをいつも考えている状態(考えざるを得ない状態)から解放されて幸せです!
手術前から考えると、もう本当に雲泥の差です。あの頃は、おしっこしてトイレから出てくる頃には、エネルギーを使い果たしてぐったり疲れてしまってました。
外出時のトイレでは、前傾したりあれこれやっている間にセンサーが作動し、何回も水が流れてしまい(電気が消えて真っ暗になっちゃったこともあります)、そうじゃなくてもえらい時間がかかっているので、外で待っていた人ににらまれたり、すごく長い列ができていたり・・・・そんなこんなでトイレに行くのが怖くなってました。

Nb26763f53flowじつは、手術前のウロフロメトリのときは、あの頃にしてはとても状態がよかったので、「こんなにおしっこがちゃんと出ていると、普段の状態を把握してもらえないかも・・・」と思ったのを覚えています。検査の前日から比べると、たぶん1.5倍ぐらいの勢いで、時間もかなり短めでした。結果を見た先生に「これは、かーなーりー(強調、笑)ひどいよー」と言われ、ええっ??これでもそうなんだ・・・とびっくりしました。

Nb26763f53flow2あのまま先生に出会うことなく、別の泌尿器科に行っても「これはもうしょうがないですね」とか言われて、排尿障害が進んでいってたら、と思うとぞっとします。

それから更年期の症状は大豆イソフラボンでばっちり収まってきました!
おしっこがどんどん出なくなって、頭痛・のぼせ・倦怠感・不眠etcが一挙に出てきたころが悪夢のようで、今ではたまに、あれ?ちょっとのぼせてる?と思う程度になりました。

先生には時間外に2回も処置していただき、深く感謝しています。
特に二回目は、もしかしたら落ち着いて何回かトライすれば大丈夫だったかもしれないのに、私がパニックになっちゃっていたのが原因だったような気がします。
私にとって先生は救いの神さまですが、そのせいで大切な用事をつぶしてしまい、申し訳ありませんでした。

時間外の対応を含む患者のフォローもさることながら、医学界的にコンセンサスとしては未だ認められていない手術を敢行する勇気と覚悟、無料相談を常時受け付けて情報をオープンにしてシェアする姿勢、それを何でもない事のようにこなしちゃう先生、すごいです。痺れます。

なんだかすごく長くなってしまいました。
先生のおかげで、今年は私にとってこれまでで最高の年になりました。
本当にありがとうございます。

年明けに1か月検診に伺う予定です。
ではでは、よいお年をお迎えください。

〇〇〇〇
★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★

【考察】

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神経因性膀胱の治療#1 1日4回の自己導尿の患者さん

福島県在住の74歳の男性患者さんです。
人間ドックで両側の水腎症(すいじんしょう:尿の流れに障害があり腎臓がパンパンになること)を指摘され、地元の有名な病院の泌尿器科で精密検査したところ、「神経因性膀胱」と診断されました。
要するに膀胱に力がないための排尿障害と診断されたのです。治る病気ではないと告げられ、今年の4月から毎日4回~5回の自己導尿(じこどうにょう:自分で尿道から膀胱へカテーテルを挿入して排尿すること)を指導されて行なっているそうです。
患者さんは何とかならないものかと高橋クリニックを受診しました。

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2D超音波エコー検査では大きな前立腺肥大症を認めます。
その大きさ、何と77cc!、正常の大きさが25cc以下ですから普通の男性の3倍以上の容積です。
誰が何と言おうと押しも押されぬ立派な前立腺肥大症です。


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3D正面画像です。
ゲイン(感度)を調節して前立腺組織は透けていますから、大きな洞窟が見えます。
メジャーで洞窟の中ごろを間口と高さで測ると、4.37cm×2.65cmです。手前の方がもっと広いですから、膀胱内に突出した前立腺肥大症ということが分かります。


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上図を線画風に強調したのがこの写真です。

★印が膀胱平滑筋の肥厚した部分です。

前立腺内にまで膀胱平滑筋が浸入しているようにも見えます。


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3D背面画像では、最大径で同様に4.78cm×4.36cmというかなりの広さです。

さらに詳細に観察すると、2時と10時~8時の位置にシコリが確認できます。恐らく膀胱平滑筋の肥厚でしょう。


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上図を線画風に強調した写真です。

★印が膀胱平滑筋の肥厚したと思われる部分です。
膀胱側から尿道側まで肥厚した膀胱平滑筋が浸入しているように見えます。前立腺内の平滑筋が肥厚したという話は聞いたことがありませんし、前立腺肥大症そのものが3D画像では透明になるので、このようには描出されません。
前立腺肥大症というと、前立腺の大きさしか議論されませんでしたが、3D画像の登場により、画像による前立腺肥大症の分析が詳細にできます。
これにより、きめ細かい治療法が確立するかも知れません。
例えば、肥厚した膀胱平滑筋にボトックス注射をするのです。むやみやたらに注射するに比べたら、効果も絶大でしょうし、副作用も出ないでしょう。

排尿障害は神経因性膀胱が原因ではなく、容積77cc(重量77g)という前立腺肥大症からくるものでしょう。
たとえ、神経因性膀胱があったとしても、結論を出すのは前立腺肥大症の治療を行なってからの判断です。
この主治医は初めから神経因性膀胱という誤診で治療した可能性があります。1日4回の自己導尿を患者さんに科すという重大な過ちを犯したことになります。

取りあえずα-ブロッカー(ユリーフ)を1ヶ月処方して様子を見ることにしました。

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