長寿と平行して悩むオシッコの病気

私が研修医の頃、80歳過ぎの前立腺肥大症の患者さんの割合は、おおよそ20％ほどでした。時代が過ぎて現在では、高齢者男性の80％の人が前立腺肥大症になるとされています。その理由は何故でしょうか？泌尿器科学会でも明確な理由が分かっていません。さらにご婦人の過活動膀胱の患者さんも増えています。500万人以上もいるとされています。どう考えても、平均寿命の増加が原因でしょう。グラフは、前立腺肥大症の増加する罹患率を示しています。その増加率の比例して前立腺ガンの患者さんも増加しています。その理由は、前立腺肥大症になるとPSA値が高くなり、隠れていた見つける必要のないラテント癌を発見するからです。

それでは平均寿命が伸びると何故オシッコの病気が増えるのでしょうか？まずは発生学的な視点から考えてみましょう。膀胱と直腸は元々は同じ臓器だったのです。それが総排泄腔といいます。その総排泄腔が胎児の６週目から、真ん中にクビレが入り始め、7週目で二つに分離するのです。分離した前側が膀胱で、後ろ側が直腸になります。膀胱からは尿管と腎臓ができ始め、直腸には大腸が結合します。その結果、膀胱には尿が溜まり、直腸には大便が通過するのです。

発生学的には同じ臓器なのですが、通過する尿と大便によって出口が変わったのです。直腸の出口、つまり肛門はイラストのようになっています。出口は内肛門括約筋と外肛門括約筋で構成されています。内肛門括約筋は、外肛門括約筋の内側に隣接しています。内肛門括約筋は不随神経で支配されており、外肛門括約筋は随意神経で支配されています。排便の際に内肛門括約筋は、固形の大便が出やすいように漏斗状にするために収縮をします。しかし外肛門括約筋が開くと、真後ろに位置する内肛門括約筋は強制的に開かされてしまいます。きれいな漏斗状になるので、大便がスムーズに出るのです。

膀胱の出口の構造は、直腸の出口＝肛門と少し異なります。なぜならば、肛門と違って液体である尿を溜めておかなければいけないからです。肛門と同じ構造では、液体である尿が漏れ出てしまうからです。それを防ぐために、内尿道括約筋と外尿道括約筋の位置が上下に離れて分かれています。ですから、排尿する際には、外尿道括約筋が
開いても内尿道括約筋を直接開くことは出来ないのです。あくまでも間接的に開いているのです。肛門と違い、内尿道括約筋は外尿道括約筋ほどは開きません。

排尿の際に、膀胱の圧力が膀胱出口にかかります。膀胱括約筋（内尿道括約筋）に物理的な圧力が若干掛かります。この圧力が毎日繰り返し繰り返し長期間続けば、かなりの負担が掛かるのです。オシッコの回数が毎日5回だとすると、365回✖️5回＝年間1,825回になり、50年で9万1,250回になります。膀胱出口を9万1,250回も叩けば、膀胱括約筋が次第に肥厚・肥大するのは当然です。それが、60年70年80年も継続すれば膀胱括約筋はさらに肥厚・肥大して排尿障害が強くなります。男性の場合は、膀胱括約筋の下に前立腺にも負担が掛かり、前立腺は次第に大きくなり、前立腺肥大症になるのです。ご婦人は前立腺かないので、見た目では肥大症のような変化がないので、過活動膀胱、間質性膀胱炎と診断されるのです。

以上のように、もともと膀胱の出口は、構造的に欠陥があったから、平均寿命が伸びるほど、排尿障害の患者さんが増えるのです。要するに、排尿障害が原因のいろいろな病気（前立腺肥大症、慢性前立腺炎、過活動膀胱、間質性膀胱炎、膀胱疼痛症など）は、加齢とともに増えるのは当然なのが人間なのです。病気になったとしても、ガッカリしないでくださいね。

夜間多尿の理由

夜間頻尿の理由のひとつに「夜間多尿」という現象があります。夜間多尿は寝てからのオシッコの量が多い場合を意味します。定義として、1日の尿量の33%が夜間の尿量とします。例えば、毎日のオシッコが1.8リットルとすると、夜間だけで600㎖以上の尿量がある場合です。高齢者や高血圧の患者さんが、疫学的調査で夜間多尿が多く認められています。その理由について学会の有名な医師の説明によると、❶水分の摂り過ぎ、❷高齢者、❸抗利尿ホルモンの低下、❹塩分の摂り過ぎ、❺高血圧、❻腎臓に障害がある、等などの様々な理由をあげています。

多くの医師は、生化学的な観点からしか物事を考えないのです。そのため、理由が明確に追求できないのです。しかし、解剖学的構造学的な観点から考えると見えて来るものがあります。

解剖学的腎臓の位置は寝ている時の姿です。起き上がっている時とでは、状態が異なります。起き上がると、腎臓の重さで下に移動します。おおよそ5cm以上です。10cm以上落下して症状がでると、「腎下垂・遊走腎」と云います。その症状が、腰痛、脇腹痛、吐き気などです。その理由は、腎下垂で腎動脈が引き伸ばされたために、腎血流量が低下して、ある意味で腎臓が阻血・虚血状態になるので、腎臓が痛くなり、腰痛・脇腹痛・吐き気になるのです。ちょうど、狭心症や心筋梗塞の胸の痛みと同じです。

高齢者になると、筋力が低下して、腹腔内の脂肪も減り、腎下垂の確率が高くなります。さらに動脈硬化のため、引き伸ばされた腎動脈の内腔が狭くなるのです。高血圧の人は、さらに動脈硬化が強いので、さらに狭くなります。

高齢者が日中に起き上がる、座る、立つと、腎臓は下垂して腎血流量が低下します。腎臓に注がれる水分が少なければ、日中の尿量は減少します。そのため排出できなかった水分が体内の細胞外液として残されてしまいます。寝て横になると、腎臓が元の位置に戻ります。血流が回復すると、体は「今がチャンスでだ！」と腎臓にたくさんの水分が流れて、たくさんの尿量が作られます。その結果、「夜間多尿」になるのです。排尿障害で膀胱容量が小さくなっている人は、当然、夜間頻尿になるのです。

昼間の水分が体内に残っている訳ですから、それを改善するために、夜間の抗利尿ホルモン分泌を抑えて多尿にするのです。

対策として、❶水分を控える❷昼間に1時間ほど昼寝したり横になることです。また、❸治療薬としては、合成抗利尿ホルモンのミニリンメルトOD錠があります。

夜間多尿はいろいろな原因説明がありましたが、本当の原因は動脈硬化と高齢者による腎下垂が原因です。その理由でいろいろな原因が一筋にまとまりました。

夜間多尿は、体を正常にするために、体に大量に溜まった水分を少しでも少なくする目的で、夜にオシッコをたくさん出しているのです。抗利尿ホルモン単独で夜間多尿を抑えると、さらに水分が体に溜まり、血液が水っぽくなる＝低ナトリウム血症になり、頭痛、吐き気、食欲不振、錯乱、ケイレンなどの症状が発症して、本当の病気になってしまうのです。ですから、水分は控え目にすることと、日中に昼寝でもして、日中の尿量を増やしましょう。

射精と逆行性射精のメカニズム

　誰でも若いころ、射精すると「ピュー！」と精液が勢いよく出るのが普通です。しかし、年を重ねる毎に、勢いは弱くなります。でも、その出力の理由は、一応、精嚢腺の収縮によるものだと一般的に思われています。しかし、精嚢腺の袋程度が収縮しているとは思えません。明確には説明されていないので、私の考えを解説しましょう。

　以前から解説したように、排尿障害に関与する膀胱括約筋が関与しています。膀胱括約筋は、前立腺と膀胱の境界線、すなわち膀胱頸部の周囲から前立腺の半分以上の部分を覆っています。それを示すのが、初めのイラストです。左のイラストは、膀胱と前立腺を下から観察した状態です。右のイラストは、膀胱と前立腺を正面から見た状態です。

　射精の直前に、精嚢腺が収縮して、前立腺部尿道内に【精子＋精嚢腺液】が分泌されます。そして、その直後に膀胱括約筋が収縮します。膀胱括約筋は前立腺の左右にありますから、膀胱括約筋が収縮（赤い矢印）すると、前立腺も圧迫されて収縮します。前立腺内には、前立腺液が溜まっていますから、尿道内の【精子＋精嚢腺液＋前立腺液】が混ざり、前立腺の収縮で排出＝射精（白い矢印）するのです。そそれを示すのが、2枚目のイラストです。

　排尿障害の治療薬であるα1-ブロッカーで効果の高いユリーフ・シロドシン，ハルナール・タムスロシンを服用すると、副作用で「逆行性射精」になることがあります。効き目がいいのに、射精した時に精液が出ないことを嫌がる中年以降の患者さんが結構いるのです。中年以降で妊娠の必要がなければ問題がない筈なのですが……。

　射精後にオシッコが出にくいと、感じる患者さんはおられます。その理由は、射精時の一時的な後遺症として、膀胱括約筋が収縮したままになるからです。当然、膀胱出口は狭くなり、オシッコが出にくいのです。

　逆行性射精という言葉は、実は本質的に正確な症状名ではありません。α1-ブロッカーは膀胱括約筋を収縮させない、つまり緩めることで、排尿を改善する作用があるのです。その効果で射精の際に、【膀胱括約筋を収縮させない＝前立腺を収縮させない】ために精液が出ないのです。ですから「逆行性」で精液が膀胱に逆流する訳ではありません。その証拠に、逆行性射精の後のオシッコに、精液は混じっていません。

　 逆にα1-ブロッカーを服用していもないのに、精液が出ない患者さんがたまに来院されます。これも膀胱括約筋が収縮しないからです。排尿障害がもともとあって、日ごろ膀胱括約筋は収縮し続けているので、肝心の射精時に膀胱括約筋が収縮しなくなるのです。見方を変えると、「満足にオシッコも出せない男に、子供を作らせるか！」と言う神様の気持ちなのでしょう。

過活動膀胱の後遺症「低活動膀胱」

インターネットで調べると、私が否定する医学常識がたくさん掲載されています。その例として、実例をご紹介しましょう。
過活動膀胱を放置すると、「低活動膀胱」という病気になるとされています。ある有名な医師のインターネットで得られた説明が下記の通りです。(……)に私の反論意見を記載しました。

https://www.google.co.jp/amp/s/tokusengai.com/_amp/_ct/17252274

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「低活動膀胱」とは、これは膀胱の筋肉の力が低下して、うまく縮まらなくなり、たまった尿をスッキリ出せなくなる状態です。長い間、過活動膀胱で過敏に働き続けた筋肉が疲れて衰えてしまって働きが弱り、低活動膀胱になるのです。（ある意味で、神経因性膀胱でしょう。では、神経因性膀胱と思われる患者さんの多くに、過去に過活動膀胱であるかと言うと、そんな事はないのです。）

膀胱の筋肉の収縮が起こらなくなると、尿意をあまり感じなくなります。過活動膀胱によって頻尿で困っていた人は「よくなった」と勘違いすることもありますが、そうではありません。

低活動膀胱が進行すると、膀胱が本来持っている排尿機能が失われ、膀胱はただ尿をためるだけの袋になってしまいます。（膀胱はもともと強い排出力はありません。膀胱の出口が開くか開かないかにかかっています。オシツコの勢いは、単に腹筋や内臓の重量による腹圧の力です。）

そうなると、うまく排尿できなくなって、膀胱に絶えず尿がたまってしまいますから、細菌感染症や結石症が起こりやすくなります。（膀胱内の尿は無菌です。また、膀胱結石も排尿障害がなければ出来上がりません。）

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その理由として、過活動膀胱が原因だとされています。
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「過活動膀胱」になるいちばんの原因は、加齢に伴って膀胱への血流が低下することで、膀胱の神経が傷ついたり、硬くなったりすることです。膀胱の柔軟性が失われ、尿を十分にためられなくなります。
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以上の解説は、私から言うと余りにも支離滅裂のいい加減です。目の前の患者さんの所見だけを見て、適当に説明しているだけです。物事は目の前の三次元だけでなく、四次元的な発想をしなければ理解できません。四次元＝時間経過も考えないといけません。

過活動膀胱になる理由が、加齢による血流障害と神経障害とされていますが、もしもそうだとすれば、40歳以上、日本人の半分以上、五千万人以上が過活動膀胱になっても不思議ではありません。現実には820万人です。ハッキリした原因も追求もしないで「加齢のせい」にしているのです。では、十代、二十代の過活動膀胱の患者さんも加齢が原因だと思われますか？加齢が原因だとするには矛盾があります。

低活動膀胱になる原因が、膀胱の筋肉が働きすぎて筋力が低下したからと掲載されています。人間の体で鍛えているのに、疲れたから筋力が低下すると言うのは非常識な考えです。鍛え続けていれば、筋力は衰えることはありません。

筋力が低下するのは、筋肉が鍛え過ぎたからではなく、外部から無理やり鍛えられたからです。筋肉の閾値を超えて負荷を掛けられたからです。

以上から分かるように、泌尿器科の一流の医師でさえ、この程度の一貫性のない論理なのです。ましてや普通の医師ならもっとダメでしょう。

過活動膀胱の原因は、膀胱出口が十分に開かない排尿機能障害が原因なのです。そのため、排尿する度に膀胱に負担がかかり、膀胱の壁の筋肉がマッチョになるのです。膀胱が積極的に働いたからマッチョになったのではなく、無理矢理の圧力がかかったからマッチョになったのです。相対的に膀胱三角部にも負担がかかり、頻尿や尿意切迫感になり、原因不明の病名である「過活動膀胱」と診断されるのです。

この時点で、膀胱がどんどん疲弊（ひへい）するのは当然です。医師が原因追求もせずに、患者さんの具合を放置するのは、医師としてあまりにも無責任です。自分たちの名誉や出世だけにしか興味を持たない情けない人格の医師ばかりです。

この過活動膀胱の状態が長期間継続すると、悪循環で膀胱出口はますます開かなく硬くなります。すると膀胱壁は収縮できなくなり、壁は次第に萎縮するのです。膀胱三角部の過敏症もマックスになり、脊髄神経回路は情報収集をブロックするために、尿意が無くなるのです。この状態を（低活動膀胱」と表面的な診断をされてしまうのです。

過活動膀胱も低活動膀胱と同じ流れで、時期の違いでしかありません。治療はどちらも排尿障害を積極的に治療しなければなりません。

物事は医学に限らず、本質を見極めないで見えている表面的な事しか考えないので、どんどん不思議な現象になっていくのです。