膀胱尿管逆流症の簡単な手術

腎盂腎炎の原因として、膀胱尿管逆流症という病気があります。尿の排出口である尿管口から膀胱の溜まった尿が腎臓に逆流する病気です。膀胱の尿にたまたま雑菌が混じっていると、無菌でなければならない腎盂に雑菌が侵入するので、腎盂腎炎になってしまうのです。

私が研修医の頃に学んだ膀胱尿管逆流症の手術は、現在の患部の尿管を差しかえる開腹手術です。膀胱壁の中に尿管が通過しています。オシッコがたまり膀胱内圧が高まると、膀胱壁内の尿管が圧迫されて尿管内圧が高くなり、膀胱の尿が逆流させないのです。ある意味で、尿管口の逆流弁です。

ところが、逆流してしまうのは、膀胱の圧迫が有効に作用しないからとされています。そのため、尿管を差しかえて膀胱壁の通過部分を長くすれば良いと考えで手術するのです。 

でも、膀胱尿管逆流症の患者さんの患部の尿管口は、肉眼的に正常とほぼ同じでした。では何故だろうと思いました。そこで思いつきました。膀胱三角部の左右の角に、左右の尿管口があるのです。実は膀胱三角部は、左右の尿管が延長し合体した組織なのです。オシッコが溜まり膀胱三角部が引っ張られ緊張すると、相対的に尿管口も引っ張らて閉じるのです。しかし、引っ張られ方のバランスが乱れると、尿管が筒状にスムーズになり、尿が逆流しやすくなるのです。では、これを解決するためにはどうしたら良いと思いますか？

簡単です。膀胱三角部と尿管口の連結部分を横に切開して、引っ張る力を解除してあげればいいのです。すると、膀胱壁内の尿管がゆるんで凸凹に引っ込むので、逆流しなくなります。尿管は自主的に蠕動運動しますから、腎臓で作られた尿は膀胱に流れて行きます。この手術は日帰り手術ですから、入院はなしです。

オシッコがゼロの患者さんの頻尿

頻尿を訴え、千葉から40代の男性患者さんが平成28年8月の初めに来院されました。症状は3月頃より発症し、膀胱炎の診断で、抗生剤と抗コリン債を処方されましたが治りません。頻尿の程度は、1時間に1回のペースです。

実は、この患者さんは、私と同じで慢性腎不全が原因で、血液透析を実施しており、尿が1滴も出ない人でした。それでも、頻尿と残尿感が出るのです。不思議でしょう？　膀胱内に尿がたまっていないので超音波エコー検査ができません。そこで患者さんに許可を得て、尿道からカテーテルを入れ、水を100ml注入し、超音波エコー検査を実施しました。膀胱と前立腺が描出され、診断のための貴重な判断材料が確保できました。

すると、膀胱三角部が肥厚し、膀胱三角部の粘膜の硬化像がハッキリとしていました。この所見は、膀胱三角部の過敏さを示唆しています。つまり、過去において排尿障害が潜在していたことが予想できます。過去の既往をお聞きすると、膀胱尿管逆流症で、両側の尿管膀胱再吻合手術をされていました。そのため、両側の腎臓がダメになり、その後、慢性腎不全になった経緯がありました。

このことから、実は排尿障害が以前からあって、そのために膀胱内圧が極端に高くなり、膀胱尿管逆流症になったと推察もできます。もしかすると、過去の主治医は、形態学的な異常に目を奪われ、膀胱尿管逆流症のみを治し、膀胱内圧の上昇の原因である排尿障害に手を付けなかったために、腎臓がさらに悪くなったのかも知れません。ある意味で、医療による被害者かも知れません。

前立腺の過敏さを抑える意味でαブロッカー（エブランチル・ハルナール・ユリーフなど）を、膀胱三角部の過敏さを抑える意味でβ3作動薬（ベオーバ・ベタニス）を処方しました。1か月後患者さんが来院しました。予想通り、頻尿は改善し、2時間に1回のペースになったと大喜びです。

余談がありました。地元の薬局で処方箋を渡したら、そこの薬剤師の先生が、「おしっこが作られないのに、何故、おしっこの出やすくする薬を処方されたのですか？」と質問されたそうです。腎臓内科の主治医にも同じ質問を受けたそうです。私の説明をその患者さんは、しどろもどろにしましたが、「？？？」と分かってもらえなかったそうです。

薬剤師も医師も、クスリと表面的な適応病名のことしか考えないのです。クスリの薬理作用とその対応する生体反応を詳細に考えれば容易に理解できる筈です。ユリーフをはじめとするαブロッカー（エブランチル・ハルナール・ユリーフなど）は、前立腺肥大症の排尿障害のクスリですが、実は膀胱出口の膀胱括約筋や膀胱三角部の緊張と興奮を抑える薬剤です。緊張がゆるめば、おしっこが出やすくなり、興奮が収まれば頻尿が改善するのです。β3作動薬は主に膀胱三角部の興奮を鎮めて頻尿を改善するのです。クスリの作用機序の本質を考えないで、病名とクスリの保険適応で薬剤を決める悪しき慣習があるのが、治療を妨げるというエピソードです。

PSA値が高いため、悩まれる患者さんへ

PSA値が高い＝前立腺ガンと思われている素人の方もいれば、専門の医師もいます。その医師たちが、「針生検しなければならない！」「針生検しなければ、治療ができない！」と強引に自分たちの何も考えないワンパターンの治療をすすめるのです。

PSA値の上がる原因は、前立腺ガンだけではなく、膀胱頸部硬化症などの排尿障害や前立腺肥大症、慢性前立腺炎、前立腺結石症、神経因性膀胱、先天性PSA漏出症など 、いくつもの原因があるのです。

逆に、ステージ0〜1の隠れた前立腺ガンは、発見する価値はまったくないのですが、さまざま理由でPSA値が高くなっている場合には、針生検によって寝ている前立腺ガン（ラテント癌）を刺激し起こして、悪性度を増し、結果、寿命に影響のある前立腺ガンを作ってしまう可能性があるのです。

PSA値が高くても、前立腺ガンで高くない＝ステージ0〜1の患者さんを針生検で刺激しないように、PSA値を高くしている原因を追求するべきです。単純に前立腺ガンだけを見つけることは、総合的に考えて患者さんに不利益をもたらします。

先ずは、ステージ0〜1の確認をします。エコー検査で前立腺内にガンの陰影を認めない事です。次に前立腺の触診をします。硬結を触れない、前立腺の硬さが左右均等であれば問題ありません。

さらにPSA値が高くなる他の原因をエコー検査で確認します。❶前立腺の大きさが40cc以上あれば高くなる根拠です。❷前立腺の形が悪いと排尿障害が強い可能性が高いので、PSA値が高くなります。特に前立腺が膀胱に突出した形状です。❸前立腺結石を認めたら、やはり排尿障害を意味します。❹膀胱の粘膜が厚く凸凹デコボコしていれば、長年の排尿障害のために肉柱形成されたと判断します。

PSA漏出が高くてお悩みの方は、東京都大田区ですが、どうぞ頑張って起こしください。チェックしてステージ0〜1の可能性があるとしても、半年か一年に一回当院に定期的にチェックして頂ければ幸いです。

前立腺肥大症の手術後の症状で苦しむ患者さん

  6年前に前立腺肥大症の最先端の手術HoLEP（経尿道的ホルミウムレーザー前立腺核出術)を受けたにもかかわらず、2年後からは、下腹部の痛みや会陰部の痛みや皮膚の病気が出てきました。執刀した医師はもちろんのこと、色々な病院にz相談に行きましたが、どこに行っても「異常なし」と診断され、本当に困っていた焼津市からお越しになった60歳代の患者さんです。

早速、超音波エコー検査を行いました。180㏄だった前立腺が19㏄と約10分の1の大きさになっていました。膀胱出口から前立腺に向かってVの字に十分に開いていますから、排尿には問題ないでしょう。しかし、問題が判明しました。2枚目の超音波エコー所見で分かるように、膀胱三角部が残っているのです。

このような事例は、たびたび経験しています。この患者さんの受けたHoLEPという前立腺肥大症の手術は、レーザー光線で前立腺をくり抜きます。

くり抜いた前立腺が膀胱内に落ちます。それを特殊なミキサー器械で細かく砕いて、膀胱から吸い出します。

手術後には、見事に前立腺は空っぽになり手術は成功です……と一般の先生は、そう思うのです。ところが、前立腺肥大症の頻尿などの症状を作っているのは、膀胱出口近くにある膀胱三角部なのです。泌尿器科医師は前立腺肥大症の治療は前立腺にしか考えないのです。ですから、前立腺肥大症の手術後に症状の無くならない患者さんに対しては「気のせい」「年のせい」などと患者さんのせいにするのです。

さて、この患者さんもこのパターンで、膀胱三角部が完全に残っていたので、その後のいろいろな悩まれる症状が出てきたのです。膀胱出口の緊張をゆるめるユリーフ・シロドシンと膀胱三角部の興奮を鎮めるベオーバ・ベタニスを処方したところ、1週間で痛みなどの症状は半減したと喜びのお電話がありました。

頻尿で見つかった膀胱腫瘍

60歳代のご婦人で、9月より排尿痛と頻尿で、地元の内科で「膀胱炎」と診断されました。尿検査で潜血反応と白血球がわずかに認められました。抗生剤をフロモックス、レポフロキサシン、ミノマイシンなどいくつも変えられましたが、効果が得られませんでした。

そこで泌尿器科の当院に来院されたのです。エコー検査で頻尿と血尿の原因が判明しました。膀胱の左壁に腫瘍陰影が確認できました。ドップラー検査で、腫瘍陰影内に動脈の流れが確認（赤い部分）できました。おそらく膀胱ガンです。

大きさは一番長い部分で5.0cmもあり、おおよそ33ccの大きさです。このくらいの大きさであれば、膀胱壁の粘膜→粘膜下層→筋層までガン細胞が浸潤している可能性が高いので、場合によっては、膀胱全摘出手術＋人工膀胱の必要があります。当然、街中の小さなクリニックでは治療はできません。そこで、基幹病院や大学病院に紹介しなければなりません。（初めの写真は膀胱の側面像、2枚目が正面像）

ご主人と一緒にご夫婦で、病気について説明しました。ご希望の病院を指定して頂ければ紹介しますとお話ししました。地元では、東邦大学医療センター大森病院、昭和大学病院の主任教授とは、懇意にしていますし、私の出身の慈恵医大でもどこでもご紹介はご希望通りにします。

なかなか治らない間質性膀胱炎のご婦人

京都から間質性膀胱炎が治らないで悩まれているご婦人が来院されました。

間質性膀胱炎で有名な京都の某病院で、定番の水圧拡張治療を2回も受けたのですが、再発再発でした。その間に、毎日IPDカプセルを服用し、定期的に膀胱粘膜の過敏さを鎮めるために、膀胱内にクスリ（ジメチルスルホキシドDMSO ）を注入していますが、改善しません。現在の症状は、頻尿が毎日30回、陰部や膀胱の痛みがとても強いのです。

エコーの検査では、写真のように膀胱排尿筋の向きが、本来の膀胱出口の方向ではないので、尿意センサーである膀胱三角部が相対的にとても厚く肥厚しています。膀胱括約筋の先端から膀胱粘膜までの距離は2mmが正常ですが、この患者さんは10ｍｍの5倍厚く（赤い矢印↔）なっています。当然ですが、頻尿になります。

さらに頻尿の余ったエネルギー情報が、脊髄神経回路を介して痛み症状に置き換わるのです。その症状だけに振り回されて、『炎症だから』『原因不明……きっと膠原病かアレルギーだろう』と考えて、抗アレルギー剤であるIPDを飲まされ、粘膜の興奮を抑える薬剤を注入され、『頻尿＝膀胱が小さくなっているから』と水圧で膀胱を無理やり拡張して、膀胱そのものを傷付け壊しているのです。

患者さんにαブロッカー（エブランチル・ハルナール・ユリーフなど）とβ3作動薬（ベオーバ・ベタニス）と鎮痛剤（トラムセット）を処方しました。1カ月経過してから、お電話で経過報告がありました。まずは頻尿は30回→15回に減少し、痛みは100％→30％に軽快しました。精神的にも患者さんは元気になり、明るい将来が見えたようです。

 今までの常識的な間質性膀胱炎の治療が如何に「いい加減」かが分かったと思います。間質性膀胱炎で有名な医師たちが、見当違いの治療をして、実は患者さんたちを苦しめているのです。ある意味で、これらの医師は犯罪者ですね？学会では非常識の独自の考えをたったひとりで診療している私ですが、孤独ですが、・・・本当に良かった！