医療サイトの投稿原稿 「神経因性膀胱が治らないと言う誤解」

　膀胱の収縮力低下の結果、オシッコが出なくなる病気を「神経因性膀胱」と呼びます。
一般的に泌尿器科の医師は、男性で前立腺が大きくなく残尿量が多ければ、神経因性膀胱と診断します。また、女性の場合でも残尿量が多ければ、やはり神経因性膀胱と診断します。その理由は、排尿障害の明確な原因がなく、単純に膀胱の収縮力が低下しているからだとされます。そして、脊髄神経や脳の精密検査を行い、脳梗塞の後遺症だ、椎間板ヘルニアの影響だ、二分脊椎だ、馬尾神経障害だ、過去の骨盤内手術の後遺症だなどを理由に、「治りません」と結論づけるのです。
治療手段は、「生涯に渡って膀胱カテーテル留置か、毎日何回もの自己導尿しかありませんね。」と告げるのです。ここには、病気を治そうと努力する医師の姿が一かけらも見えません。

このイラストは、排尿の際の膀胱周囲の物理的力を表現しています。
① 自分の意志で尿道括約筋が開く
② 呼応して自動的に自律神経で膀胱括約筋が開く
③ 蓄尿の重量（重力）
④ 膀胱が収縮する
⑤ 臓器の総重量（重力）がかかる。
⑥　腹筋・腹圧がかかる
以上の６つの要素で排尿します。
この中で、物理的力が一番強いのが腹筋・腹圧です。2番目が各臓器の総重量、3番目が膀胱収縮力です。その3番目の強さの膀胱収縮力が無くなったからと言って、オシッコが出なくなるでしょうか？どう考えても、他に原因があるとしか思えてなりません。

ここで、簡単にできる実験をお示しします。
点滴のビニール・バック溶液に着色し、点滴を全開にします。5分後、中身は空っぽになります。当たり前の光景です。点滴バックに外から圧力は掛かっていません。点滴を全開にしたので、溶液の重量（重力）で空っぽになっただけです。これから考えれば、膀胱の収縮力が欠如しても、膀胱出口が十分に開いていれば、オシッコは完全に出るはずです。まして腹筋・腹圧、臓器の重さ、畜尿の重さの三つの力が働くのですから、オシッコが出ない訳がありません。結局、オシッコが出ない神経因性膀胱の原因は、膀胱出口が十分に開かないためです。尿道括約筋は、骨格筋・横紋筋で自分の意志で開きます。しかし、膀胱括約筋は内臓筋・平滑筋の自律神経支配で自分の意志では開くことが出来ません。あくまでも尿道括約筋と連動してオートマティックに膀胱括約筋が開くのです。神経因性膀胱の患者さんは、このオートマティックが故障していると考えられます。その原因として、膀胱出口が硬くなってしまった膀胱頚部硬化症や前立腺肥大症が考えられます。
膀胱出口を開くための自律神経支配のオートマティックを直すことは出来ませんが、膀胱出口を緩めたり開くことは可能です。
① 保存的にはαブロッカー（エブランチル・ハルナール・ユリーフなど）を利用して膀胱出口の緊張を緩める。
② 前立腺肥大症の硬さを柔らかくするために抗男性ホルモン剤（アボルブ・プロスタール）を投与する。
③ 保存的治療で改善が得られなければ、外科的治療・経尿道的内視鏡手術を行い、膀胱出口を円錐状・漏斗状に開放する。膀胱括約筋と尿道括約筋は、男性で3㎝～4㎝、女性で2㎝の距離があるので、術後の尿失禁の心配はない。
神経因性膀胱を専門とする医師は、膀胱内圧測定や筋電図などを駆使して、神経因性膀胱を次のように分類します。
1弛緩性膀胱、2無抑制膀胱、3過活動性膀胱、4排尿筋括約筋協調不全
これらの分類は、ダメになり疲弊した膀胱の現状を分類しているだけで、患者さんの悩みや苦しみに対して何の解決にもなりません。
貯水タンクから水の流出がなければ、タンクの排水口が何かで詰まったと考え、排水口を点検・清掃して修理するでしょう。貯水タンクに収縮力がないから流出しないとは思いませんね。それと同じで、自己導尿して尿の排出できるのに膀胱収縮力がないからと診断するのは見当違いです。

【医療関係読者からの感想】

また、以下には高橋先生の記事の感想をいただきましたので、一部を記載させていただきます。
記事は全体の89.8%の方が満足していると回答しており、

・眼前の患者に診断をつけたら終わりではなく、病態生理を突き詰めてどうしたらその症状を改善できるかという、医療の根本姿勢を考えさせられるお話でした。
・明日からの外来で、患者への説明と頻尿への治療に役立てたいと思います。ありがとうございました。
・以前からブログを拝見し勉強させていただいてます。
・ぜひ継続してください　もっと勉強したいです
・他科の医師としてとても勉強になりました。
・専門外ですが患者さんから相談されることがありますので、大変参考になりました。
・神経因性膀胱の診断でも膀胱出口が硬くなってしまった膀胱頚部硬化症や前立腺肥大症があることに今まで気づいておらず中々薬の効果が出ない人がいると思っておりました。とても参考になりました。

などのお声をいただいております。
今後の執筆のモチベーションにしていただけますと幸いです。

慢性前立腺炎と慢性膀胱炎の見方

この記事は、泌尿器科の専門医に読んで頂きたいですね。

慢性前立腺炎の症状は、下部尿路症LUTS （Lower Urinary Tract Syndrome）の一部です。他には、前立腺肥大症、慢性膀胱炎、過活動膀胱、間質性膀胱炎、膀胱疼痛症などです。

これら下部尿路症の症状の中心にあるのが、膀胱の症状です。頻尿、残尿感、痛み、下部尿路周辺の痛み・痒み・シビレ・不快感です。この症状の組合せによって、病気が決まると考えます。例えば、
①前立腺肥大症は、尿の出が悪くて、頻尿や夜間頻尿があって、前立腺が大きい場合です。
②慢性前立腺炎は頻尿・痛みがあって、前立腺が小さく年齢も比較的若い場合です。
③慢性膀胱炎は頻尿・残尿感があって、年に何回も症状が起きて、尿検査で白血球や常在菌が発見される場合です。
④過活動膀胱は頻尿・尿意切迫感があって、検査に異常がない場合です。
⑤間質性膀胱炎は頻尿・痛みがあって、膀胱粘膜に異常所見が認められた膀胱です。
⑥膀胱疼痛症は痛みが主で、ハッキリした原因かない膀胱です。

どうですか？このように並べて比較すると、症状は、ほぼほぼ同じで、チョッとした検査結果の違いにしか見えませんね？症状の作成の元は膀胱ですが、原因の違いによって症状の違いが出るのではなく、膀胱を神経支配している仙骨神経の仙髄2番〜仙髄4番レベル（人によっては腰髄4番〜仙髄5番）の神経回路が作る違いです。

症状の多様性は、膀胱と排尿障害の程度と脊髄神経回路との組合わせの結果です。それが、病気の多様性を作るのです。排尿障害が強くて前立腺が大きいと前立腺肥大症、前立腺が大きくないと神経因性膀胱、前立腺のないご婦人も神経因性膀胱と診断されます。排尿障害はそれ程でもなく前立腺が小さいと慢性前立腺炎、前立腺のないご婦人の場合は過活動膀胱、頻尿と痛みで間質性膀胱炎、痛みだけだと膀胱疼痛症と診断されます。

慢性前立腺炎の患者さんは、医師が「炎症」と言う固定観念に縛られて、ひたすら炎症を抑えるクスリ、抗生剤・抗菌剤・セルニルトン・エビプロスタットを処方するのです。しかし、慢性前立腺炎の本質は排尿障害と膀胱の過敏さですから、炎症の治療で治る訳がありません。積極的に排尿障害の治療と膀胱刺激症状の治療をすればいいのです。

排尿障害による慢性膀胱刺激の患者さんは、定期的に頻尿や残尿感などの膀胱の症状が出現し、さらに尿検査で白血球やバイ菌が確認されるので、膀胱「炎」と誤診断されます。

膀胱の構造から考えた治療の選択肢

慢性前立腺炎や間質性膀胱炎などの下部尿路症の主な原因は、患者さん本人が気付いていない排尿障害です。
機能性排尿障害が、膀胱括約筋を肥厚させ、さらに強い器質性の排尿障害になります。
それと同時に膀胱三角部が肥厚・過敏になります。
膀胱出口の膀胱括約筋と膀胱三角部が肥厚して排尿障害が強くなるため、膀胱体部にも負担が掛かります。
膀胱括約筋のスイッチである受容体は、α1受容体ですから、治療薬はα1ブロッカーのユリーフ、ハルナール、フリバスです。
膀胱三角部のスイッチである受容体は、β3受容体ですから治療薬はβ3作動薬であるベタニスです。
膀胱体部のスイッチである受容体は、ムスカリン受容体ですから、治療薬は抗コリン剤のベシケアなどです。
下部尿路（膀胱・前立腺・尿道）の慢性的病気は、この膀胱括約筋と膀胱三角部と膀胱体部の三つ巴で作られる症状です。ですから、α1ブロッカーとβ3作動薬と抗コリン剤の３つを駆使すればいいのです。

ところが、この理論で治療しても、すべての患者さんがスッキリ、ピッタリと治る訳ではありません。
なぜなら、平滑筋に作用するスイッチである受容体は、万人が常に均一均等に配分している訳ではないからです。膀胱括約筋=α1受容体、膀胱三角部=β3受容体、膀胱体部=ムスカリン受容体とデジタルにキッチリと配分しているとは限りません。
イラストのグラフで示すように、人によって、受容体の分布配分が様々です。
私なら、まずはα1ブロッカーを投与します。早めに結果を出す時や患者さんの症状が強い際には、β3作動薬を併用します。この処方で大方8割の患者さんは症状が軽快します。
一部の患者さんでは、効果がイマイチの場合があります。その場合には、α1ブロッカーの種類を変えるか、抗コリン剤を併用します。

排尿障害が原因のいろいろな病気

医師になって約40年（正確には39年）、それまで蓄積した臨床体験から、一見、排尿障害と無関係に思える病気の原因が、排尿障害と密接に関係している事が分かりました。
原因を分かりにくくしているのが、膀胱や前立腺を神経支配している、脊髄神経回路だったのです。

脊髄神経回路は、人によってさまさまな症状を作ります。医師は、その神経回路の様子を想像出来ませんから、たくさんの原因不明の病気を創るのです。その発想の貧弱さが、結局は患者さんたちを苦しめて来たのです。

①排尿「機能障害」→膀胱括約筋の肥大・膀胱三角部の過敏

②膀胱括約筋の肥大→排尿障害の悪化→前立腺に負担→前立腺肥大症→排尿障害がさらに悪化

③前立腺に負担→PSA値の上昇→前立腺癌を疑われる→前立腺針生検

④膀胱に負担→膀胱の疲弊→膀胱の弛緩→神経因性膀胱→治らない病気と誤解

⑤膀胱の疲弊→膀胱の萎縮→間質性膀胱炎→水圧拡張術→さらに萎縮が進む

⑥膀胱三角部の過敏→神経回路の興奮→❶慢性前立腺炎❷慢性膀胱炎❸過活動膀胱❹膀胱疼痛症❺慢性骨盤疼痛症候群❻線維筋痛症❼舌痛症❽慢性胃痛症❾幻臭症➓坐骨神経痛→気のせいと誤解

医療サイトの投稿を断念

私が契約した医療サイトに、1月から12篇も投稿しているのに、未だ4篇しか公開されていません。
そこで、質問メールを送ったところ、下記の回答が寄せられました。

－＊－＊－＊－＊－＊－＊－＊－＊－＊－
高橋知宏先生　御侍史

平素より大変お世話になっております。
いつも○○○○への投稿、誠にありがとうございます。

10月のサイトリリースに合わせまして、
改めて原稿を確認し、読者からのご意見を元に掲載基準の見直しを行いました。

その結果ですが、大変申し訳ありませんが
「古代医師の地位」の原稿以外は掲載は見送らせていただきます。

○○○○は様々な医療従事者が閲覧されるメディアであり、医療従事者といえども読者の前提知識は揃っておりません。泌尿器科の医師と他科の医師、コメディカルなど読者の職業や専門により、曲解され、それが日常の臨床行為に影響する可能性があります。そのため、臨床内容に関しての仮説や私見の掲載は、正誤にかかわらず本サービスでは控えさせていただきます。

またもう1点お問い合わせいただいておりました
「古代医師の地位」につきましては、閲読数は約2,600程度となります。サイトの移行完了後は週次で閲読数などのレポートは執筆者の皆様に配信いたします。お待たせをしておりまして誠に申し訳ございません。

また何かございましたらご連絡くださいませ。今後とも何卒宜しくお願い申し上げます。
-------------------------------------------------------
○○○○編集部　○○○○
－＊－＊－＊－＊－＊－＊－＊－＊－＊－

○○○○編集部　○○○○　様
ご返信ありがとうございます。
私なりに思う事があり、掲載させて頂きます。

私の投稿内容の影響を一般の素人ではなく、医学知識を十分お持ちの、医師をはじめとする医療関係者に対する、このような「…曲解され…」可能性発言は、本当に上から目線の発言としか思えません。ある意味で、貴社のサイトの視聴者に対する侮辱です。専門外とはいえ、医学情報に対してご自分でお読みになり、理解して正否を判断する筈です。それを盲目的に信じて実行する訳がありません。この表現は、群れを成して突き進む牛や豚・羊に対する侮辱表現です。

初めての投稿の際に、現在の医療常識を別の観点から見れば、新たな病気の解決策が見つかるという私の信念をお認め頂き、さらに偏った内容の投稿を採用して頂き、とても喜んでいました。それまでの４つの投稿に対して、サイトの医療関係者の視聴者から頂いた多くの感想にも励まされました。
恐らく、貴社の方針の変更で、下記のようなメッセージを送られたのでしょう。貴社の中心的存在である医療関係者の指示でしょうか？収集した文献やデータから研究者の意向で作り上げた知識だけに固執した医療関係者によくある考え方です。患者さん一人一人を十分に診もしないで、数字やデータだけで統計を取るワンパターン思考の人間が多いのです。そのような見知らぬ人の作ったエビデンスに固執した人間は、私のように無名の非常識な意見に対しては、本能的に合わないのです。

沢山の患者さんの臨床経験や体験を元に閃めいた知識を元に、患者さんを助けようとする無名の医師の知恵よりも、世界的名声や権力を持った研究者や医師たちの作り上げた、固定観念に縛られたデータや文献を信じて止まないのです。「長い物に巻かれろ」的な小心者的配慮です。

医学の歴史上、常識からの進歩はありませんでした。コルトコフの発見した血管雑音しかり、種痘しかり、聴診器しかり、産ジュク熱しかり、脚気の原因を発見した高木兼寛先生しかり、常識菌であったピロリ菌しかり、アメリカでの否定されたPSA検査の有効性しかりです。既にある知識に執着・固執する事が、患者さんに不利益を与える犯罪とも言えます。

私は、これまでに日本泌尿器科学会総会、東部総会、城南地区（目黒区・世田谷区・品川区・大田区）泌尿器科講演会、大森医師会研究会などで、十数回も講演・発表しています。その際に、視聴者からの感心こそあれ、否定されたことはありません。つまり、非常識な知識を公開している訳ではありません。

私はブログを10サイト持ち、各種の病気に関する私の考えや検査結果・治療成果を正直に公表しています。そのため、常識的な治療で治らない多くの患者さんが、北は北海道から南は九州・沖縄まで、中には海外からもたくさんお越しになります。その患者さんの時間と交通費のことを考えたら、病気が治っても、ある意味で患者さんには時間と金の無駄使いという不利益です。医療サイトを介して、私の突拍子もない考えをヒントに、全国の医療関係者が、自分なりに消化吸収し理解して、地元の悩まれている患者さんを助けて頂ければと思い投稿したのです。
しかし、このような返信内容では、私の信念を曲げてまで、貴社に平服して、これ以上投稿する気持ちが無くなりました。今後一切の投稿は致しませんので、ご了承ください。

【備考』
ちなみに、投稿原稿は下記の通りです。

投稿日　テーマ
1　　　PSAが高くなる理由
2　　　三つの膀胱炎
2/25　オシッコの臭いで悩む若者
3/11　神経因性膀胱が治らないという誤解
3/25　古代医師の地位
4/8　前立腺癌の自然増加
5/3　前立腺針生検の弊害
5/27　ひとりの体に二人の自分
6/13　更年期とコレステロール
6/21　禁句「病は気から」
7/10　痛みで悩むご婦人
7/27　治る病気と治らない病気

あるサイトの投稿を断念

私が契約した医療サイトに、1月から12篇も投稿しているのに、未だ4篇しか公開されていません。
そこで、質問メールを送ったところ、下記の回答が寄せられました。

－＊－＊－＊－＊－＊－＊－＊－＊－＊－
高橋知宏先生　御侍史

平素より大変お世話になっております。
いつも○○○○への投稿、誠にありがとうございます。

10月のサイトリリースに合わせまして、
改めて原稿を確認し、読者からのご意見を元に掲載基準の見直しを行いました。

その結果ですが、大変申し訳ありませんが
「古代医師の地位」の原稿以外は掲載は見送らせていただきます。

○○○○は様々な医療従事者が閲覧されるメディアであり、医療従事者といえども読者の前提知識は揃っておりません。泌尿器科の医師と他科の医師、コメディカルなど読者の職業や専門により、曲解され、それが日常の臨床行為に影響する可能性があります。そのため、臨床内容に関しての仮説や私見の掲載は、正誤にかかわらず本サービスでは控えさせていただきます。

またもう1点お問い合わせいただいておりました
「古代医師の地位」につきましては、閲読数は約2,600程度となります。サイトの移行完了後は週次で閲読数などのレポートは執筆者の皆様に配信いたします。お待たせをしておりまして誠に申し訳ございません。

また何かございましたらご連絡くださいませ。今後とも何卒宜しくお願い申し上げます。
-------------------------------------------------------
○○○○編集部　○○○○
－＊－＊－＊－＊－＊－＊－＊－＊－＊－

○○○○編集部　○○○○　様
ご返信ありがとうございます。
私なりに思う事があり、掲載させて頂きます。

私の投稿内容の影響を一般の素人ではなく、医学知識を十分お持ちの、医師をはじめとする医療関係者に対する、このような「…曲解され…」可能性発言は、本当に上から目線の発言としか思えません。ある意味で、貴社のサイトの視聴者に対する侮辱です。専門外とはいえ、医学情報に対してご自分でお読みになり、理解して正否を判断する筈です。それを盲目的に信じて実行する訳がありません。この表現は、群れを成して突き進む牛や豚・羊に対する侮辱表現です。

初めての投稿の際に、現在の医療常識を別の観点から見れば、新たな病気の解決策が見つかるという私の信念をお認め頂き、さらに偏った内容の投稿を採用して頂き、とても喜んでいました。それまでの４つの投稿に対して、サイトの医療関係者の視聴者から頂いた多くの感想にも励まされました。
恐らく、貴社の方針の変更で、下記のようなメッセージを送られたのでしょう。貴社の中心的存在である医療関係者の指示でしょうか？収集した文献やデータから研究者の意向で作り上げた知識だけに固執した医療関係者によくある考え方です。患者さん一人一人を十分に診もしないで、数字やデータだけで統計を取るワンパターン思考の人間が多いのです。そのような見知らぬ人の作ったエビデンスに固執した人間は、私のように無名の非常識な意見に対しては、本能的に合わないのです。

沢山の患者さんの臨床経験や体験を元に閃めいた知識を元に、患者さんを助けようとする無名の医師の知恵よりも、世界的名声や権力を持った研究者や医師たちの作り上げた、固定観念に縛られたデータや文献を信じて止まないのです。「長い物に巻かれろ」的な小心者的配慮です。

医学の歴史上、常識からの進歩はありませんでした。コルトコフの発見した血管雑音しかり、種痘しかり、聴診器しかり、産ジュク熱しかり、脚気の原因を発見した高木兼寛先生しかり、常識菌であったピロリ菌しかり、アメリカでの否定されたPSA検査の有効性しかりです。既にある知識に執着・固執する事が、患者さんに不利益を与える犯罪とも言えます。

私は、これまでに日本泌尿器科学会総会、東部総会、城南地区（目黒区・世田谷区・品川区・大田区）泌尿器科講演会、大森医師会研究会などで、十数回も講演・発表しています。その際に、視聴者からの感心こそあれ、否定されたことはありません。つまり、非常識な知識を公開している訳ではありません。

私はブログを10サイト持ち、各種の病気に関する私の考えや検査結果・治療成果を正直に公表しています。そのため、常識的な治療で治らない多くの患者さんが、北は北海道から南は九州・沖縄まで、中には海外からもたくさんお越しになります。その患者さんの時間と交通費のことを考えたら、病気が治っても、ある意味で患者さんには時間と金の無駄使いという不利益です。医療サイトを介して、私の突拍子もない考えをヒントに、全国の医療関係者が、自分なりに消化吸収し理解して、地元の悩まれている患者さんを助けて頂ければと思い投稿したのです。
しかし、このような返信内容では、私の信念を曲げてまで、貴社に平服して、これ以上投稿する気持ちが無くなりました。今後一切の投稿は致しませんので、ご了承ください。

【備考』
ちなみに、投稿原稿は下記の通りです。

投稿日　テーマ
1　　　PSAが高くなる理由
2　　　三つの膀胱炎
2/25　オシッコの臭いで悩む若者
3/11　神経因性膀胱が治らないという誤解
3/25　古代医師の地位
4/8　前立腺癌の自然増加
5/3　前立腺針生検の弊害
5/27　ひとりの体に二人の自分
6/13　更年期とコレステロール
6/21　禁句「病は気から」
7/10　痛みで悩むご婦人
7/27　治る病気と治らない病気