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神経因性膀胱の誤解

膀胱の収縮力低下の結果、オシッコが出なくなるのが「神経因性膀胱(しんけいいんせいぼうこう)」と呼ばれる病気です。
泌尿器科の医師は、男性で前立腺が大きくなく残尿量が多ければ、神経因性膀胱と簡単に診断します。また、女性の場合も残尿量が多ければ、やはり神経因性膀胱と診断してしまうのです。その理由は、単純に膀胱の収縮力がないからだということです。そして、脊髄神経や脳の精密検査を行い、脳梗塞の後遺症だ、椎間板ヘルニアせいだ、馬尾神経障害だ、二分脊椎だ、過去の骨盤内手術の後遺症だなどの理由に、「治りません!」と簡単に結論づけるのです。さらに、治療手段は、「膀胱カテーテルを一生留置するか、自己導尿しかありません!」とワンパターンの回答です。これを聞いた患者さんはお先真っ暗です。
ここには、『神経因性膀胱は絶対に治らない』という思い込みが医師にあるのです。

このイラストは、排尿の際の膀胱周囲の物理的力を表現しています。
Mechaurination排尿するまでの下部尿路のシステムを順番に説明しています。
①自分の意志で尿道括約筋が開く
②呼応して自律神経で膀胱括約筋が開く
③蓄尿の重量(重力)
④膀胱が収縮する
⑤各臓器の自重(重力)がかかる(膀胱は内臓の中で最低位置)
⑥腹筋・腹圧がかかる
以上の6つの要素が作用して排尿します。
この中で、物理的力が一番強いのが腹筋・腹圧で、2番目が各臓器の総重量、3番目が膀胱収縮力です。その3番目の強さの膀胱収縮力が無くなったからと言って、オシッコが本当に出なくなるでしょうか?どう考えても、他に原因があると思えてなりません。

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ここで、誰でもできる簡単な実験をお示しします。
ビニールの点滴バッグ溶液に着色(左の写真)し、点滴を全開にします。5分ほどで中身は空っぽになります。どう見ても当たり前の光景です。点滴パックに外から圧力は全く掛かっていません。点滴を全開にしたので、溶液の重量(重力)だけで空っぽになったのです。
この点滴バックを膀胱に例えれば、収縮力のないからと言う理由で、神経因性膀胱に残尿が認められる現象が理解できません。なのに神経因性膀胱と呼ばれる病気は、なぜ、オシッコが出なくなるのでしょうか?
膀胱はこの点滴バックに比較して、蓄尿の重量以外に腹筋・腹圧、臓器の重さの3つの出力の要素が健在しているにもかかわらず、オシッコが出ないのです。理由は簡単です。膀胱出口が開放しないからです。その原因は膀胱頚部硬化症(男女共通)か前立腺肥大症(男性のみ)です。ですから、『神経因性膀胱は治せない』病気ではなく、『膀胱出口の緊張を緩めるαブロッカーの投与や、内視鏡手術(TUR-Bladder neck)』を実施すれば治ります!

医師は目の前の現象を正確に緻密に理解し、苦しんでいる患者さんを助けるのが使命です。膀胱収縮力が低下したからオシッコが出ないなどと素人的発想で安易に臨床を済ませないでほしい。学生時代に習った解剖学・生理学を駆使して患者さんを助けろ!疲弊した膀胱を分類するために無意味な検査(膀胱内圧・筋電図など)して、データを集めて遊ぶのはヤメろ!

神経因性膀胱の患者さんが自己導尿でカテーテルを使えば、容易に排尿できます。膀胱の収縮力とは無関係です。膀胱出口が単に開放されれば、排尿できるのです。


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高橋クリニック「休診のお知らせ」

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院長の高橋知宏が、慢性腎不全という大病したため、当分の間、診療は午前中だけです。

また、院長が精密検査のため、大学病院に受診することがあり、臨時休診することがあります。
初診の患者さんは、事前に高橋クリニックにお電話で、休診日を直接ご確認ください。ご迷惑をおかけします。Img_0006

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膀胱の基礎医学#4①(臨床医学的観点)

膀胱の発生学、解剖学、生理学を利用して詳細に解説しました。
これらの知識をフルに使って病気を観察すると、適確な治療法を見い出すことができます。
膀胱に関わる病気は次の通りです。
❶急性膀胱炎
❷慢性膀胱炎
❸過活動膀胱
❹膀胱疼痛症
❺膀胱尿管逆流症
❻神経因性膀胱
❼間質性膀胱炎
❽尿管瘤
❾膀胱結石
❿膀胱憩室
⓫膀胱子宮内膜症
⓬膀胱腫瘍


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❶急性膀胱炎
一番有名な誰でも知っている、細菌が原因の膀胱炎です。抗生剤・抗菌剤で治ります。
出産前のご婦人の性行為後が原因のほとんどです。中高年のご婦人の急性膀胱炎は稀です。
また、臨床的には一見急性膀胱炎ですが、実は本質が異なる方も……。

❷慢性膀胱炎
急性膀胱炎-様症状が繰り返し定期的に出現する膀胱炎です。原因は性行為ではありませんし、細菌が認められないこともしばしばです。後で述べる子宮内膜症が原因のことがあります。

❸過活動膀胱
細菌感染もなく、年中の頻尿や尿意切迫・尿失禁で苦しまれています。ハッキリした原因もなく対症療法のための病名です。

❹膀胱疼痛症
頻尿や尿意切迫はあっても、悩むほどではありません。ただ痛みが持続したり、発作的に出現します。
痛みの場所は、性器、膣、肛門、下腹部など様々です。婦人科や泌尿器科や外科などで精密検査をしても理由が分からずに、やはり原因不明です。

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❺膀胱尿管逆流症
腎臓→尿管→膀胱へと尿の流れは一方通行です。
ところが、尿管口の逆流防止弁作用が不完全だと、排尿時に膀胱の尿が膀胱→尿管→腎臓へと逆流してしまいます。その結果、急性腎盂腎炎を発症します。見方を換えれば、腎盂腎炎を起こした経験のある人は膀胱尿管逆流症があることになります。
この写真は、ラジオアイソトープを利用した膀胱尿管逆流症の患者さんの検査結果です。画面の右下が排尿直後の所見です。膀胱内に残尿が認められます。つまり、膀胱尿管逆流症の患者さんには、実は排尿障害が隠れているのです。

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❻神経因性膀胱
膀胱の排尿筋が弱くなったから排尿出来なくなったと言われてしまう患者さんです。
ところが、排尿の際に膀胱にかかる圧力は、膀胱内の尿の重力、腹腔内の内臓全ての重圧、腹筋による圧力、最後に膀胱の排尿筋の力で駆出するのです。排尿筋の力がなくなったくらいで尿が出ない訳がありません。オシッコが出ないのは、膀胱出口が十分に開かないからです。
この写真の患者さんは60代で、ある大学病院で神経因性膀胱と診断された方です。どう見ても前立腺肥大症です。前立腺肥大症の治療もしないで、毎日6回の自己導尿をさせられました。


❼間質性膀胱炎
極端な頻尿と痛み症状で、内視鏡検査で特有?の所見を認めて、診断されます。治療法は、膀胱水圧拡張術ですが、原因治療ではないので、対症療法に過ぎません。
しかし、間質性膀胱炎をはじめ、上記の慢性膀胱炎・過活動膀胱・膀胱疼痛症・膀胱尿管逆流症・神経因性膀胱の患者さんのほとんどに、本人が自覚しない排尿障害が隠れています。その排尿障害を治療すれば、症状は軽快します。

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❼尿管瘤
原因不明の膀胱炎や前立腺炎の患者さんを調べてみると見つかるのが尿管瘤です。
先天性の尿管末端の不良が原因です。尿管末端が風船のように膨らんで、膀胱を刺激するので症状が出るのです。この写真は、左右両方に認めた尿管瘤の患者さんの3Dエコー所見です。

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実際に内視鏡検査で確認した両側尿管瘤です。


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膀胱の基礎医学#3(生理学的観点)

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膀胱三角部の真下には、膀胱括約筋が三角形の形で存在し、膀胱出口近くに位置しています。この筋肉は平滑筋で出来ており、骨格筋である尿道括約筋とは性格が異なります。平滑筋は自律神経の支配で、骨格筋は随意神経(運動神経)の支配下にあります。これらが、排尿機能に関わっています。
膀胱三角部は尿管由来ですから、神経支配は尿管と同じで、膀胱のほとんどの部分と神経支配が異なります。尿管の方が膀胱の知覚よりも鋭敏ですから、膀胱の尿意のほとんどが膀胱三角部なのです。

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膀胱の機能は、尿を溜め(蓄尿)、膨らんでも一定の量まで我慢し、脳中枢の許可を得て膀胱出口が開き膀胱全体が収縮して排尿するのです。
❶膀胱出口・膀胱括約筋(内尿道括約筋)
交感神経の支配下にあり、自分の意志とは無関係の平滑筋です。αレセプター(受容体)を刺激して収縮させます。排尿時には、交感神経の刺激がストップして開き易くします。ただし、尿道括約筋の協力がなければ開きません。
❷膀胱三角部・膀胱括約筋
このイラストのように教科書的には、膀胱出口と膀胱三角部の膀胱括約筋の区別はありません。しかし、膀胱頚部が排尿の際に漏斗状の円錐状に開放するためには、膀胱三角部が適度に収縮し、膀胱出口の部分が緩んで、その形状になります。膀胱出口は交感神経支配で、膀胱三角部は交感神経・副交感神経支配かも知れません。排尿時に交感神経が声掛けをストップして膀胱出口が緩み、逆に交感神経が声掛けして膀胱三角部が軽く緊張するのです。膀胱三角部は尿意センサーですから、尿を我慢する時に膀胱三角部が緊張すると、尿意が強くなってしまいます。ですから、頻尿の患者さんは、膀胱三角部の括約筋が過緊張のために尿意が強くなり、その過緊張を抑えるαブロッカーが頻尿の治療薬になるのです。坑コリン剤も頻尿治療薬ですが、αブロッカーほど効きませんから、膀胱三角部の主導権は交感神経でしょう。
❸尿道括約筋(外尿道括約筋)
膀胱出口から4センチ程の場所に存在する筋肉です。自分の意志で収縮する骨格筋です。恥骨と肛門と尾骨が一連で繋がっています。神経支配は体性神経・随意神経です。
❹膀胱全体・膀胱輪状筋・膀胱縦走筋
膀胱の弛緩・収縮に関与しています。ムスカリン受容体(コリン受容体)が、その反応に関わっています。神経支配は副交感神経・自律神経です。
❺前立腺(男性)
前立腺の間質成分は平滑筋です。ですから、自律神経の支配下の交感神経がコントロールしています。膀胱括約筋とシンクロして前立腺も同調します。しかし、前立腺肥大症があるとシンクロし難くなってしまいます。

何かの原因で、この5つの要素に障害があると、排尿障害になります。ところが、臨床医師が、この1つ1つの要素のチェックをしないで、簡単に診断してしまうのです。隠れた排尿障害を見つけてもらえず、症状だけに注目するのです。患者さんは、たまったものではありません。

【参考文献】
「解剖学」金原出版
「人体解剖学」成美堂出版

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膀胱の基礎医学♯2(解剖学的観点)

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膀胱は膀胱頚部、膀胱三角部、膀胱体部に分けることができます。ところが、膀胱三角部は、現在膀胱に位置しますが、前回解説したように本当の出身地は尿管なのです。左右両側の尿管が、胎児期に成長と共に膀胱内で左右が結合したのです。その結果、三角形になり膀胱三角部と称される部分になったのです。
四つ足動物、四足歩行だった頃、排尿時にかかる圧力は、ちょうど膀胱出口に当たるように設計されていました。ところが、人間が二足歩行に進化すると、その圧力は膀胱出口の後ろ側、つまり膀胱三角部に直接当たるようになってしまったのです。要するに、四足歩行の動物に比べて膀胱三角部への負担が大きいのです。これが、人間の排尿に関する産まれながらの欠陥なのです。
膀胱三角部は尿管由来ですから、膀胱の中で一番敏感な部分です。その敏感な部分が産まれてから1年前後で二足歩行になり、排尿の度ごとに膀胱三角部に負担をかける訳です。40〜50年も生きれば、膀胱三角部の過敏症になってもおかしくはないでしょう。それが、過活動膀胱、間質性膀胱炎、慢性膀胱炎、慢性前立腺炎、前立腺肥大症の症状になるのです。

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膀胱三角部の直下に膀胱括約筋が存在します。
しかし、このイラストで分かるように、膀胱括約筋は膀胱三角部の直下とそれ以外の周囲に存在するものとに分けることができます。
この膀胱三角部直下の膀胱括約筋が排尿時に収縮し、それ以外の周囲の膀胱括約筋が緩むと、膀胱出口が開きます。しかし、尿道括約筋と同時に活動しないと膀胱出口は開きません。
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膀胱三角部は、知覚のセンサーと駆動力の膀胱括約筋の2つの顔を持っているのです。その割には、泌尿器科学会では、重要視されていません。その理由は膀胱三角部を客観的に観察できないからです。内視鏡検査、いわゆる膀胱鏡検査で観察しても、表面を見ているだけなので、医師が異常に気付かないのです。
超音波エコー検査で、膀胱三角部は詳細に観察することが出来ます。膀胱三角部の厚さ、膀胱括約筋の形態的変化などです。この写真は間質性膀胱炎症状の47歳のご婦人の超音波エコー所見です。膀胱三角部が非常に厚くなり、さらに膀胱括約筋があさっての方向に向いています。この所見は排尿障害を示唆しています。

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前立腺ガンの年齢階層別推移

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前立腺ガンの罹患数を年代別に観察すると、グラフのようになります。(2016年統計)
40歳過ぎてから、罹患数は急激に上昇します。

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前立腺ガンのラテント癌の潜伏率と、年代別の増加推移を比較したグラフです。
年齢を重ねる毎に潜伏率は増えます。この曲線と前立腺ガンの罹患数の増加曲線が近似したものになります。
つまり、罹患数の増加は、加齢に伴うラテント癌の潜伏率に比例しているのです。
もしも男性全員に前立腺針生検を実施すれば、罹患数はこんなものでは終わりません。桁が2桁は多くなります。80代は、930万人存在しますから、ラテント癌は、465万人存在することになります。

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初めのグラフと男性生涯の男性ホルモン(テストステロン)の推移を比較すると、このグラフになります。
男性ホルモンが下降に沿って、次第に前立腺ガンの罹患数が増加しているように見えます。
前立腺は男性ホルモンの低下、特に60歳を越えたテストステロンが最盛期に60%に低下した時を境に、その変化を引金にして前立腺ガンが発生すると考えられます。
これから、考えると更年期前後でテストステロンの補充療法が前立腺ガンの抑制効果が得られるかも知れません。

要するに、前立腺ガンの罹患率は、
①年齢による潜伏率
②年齢によるテストステロンの低下
に相関しています。つまり前立腺癌は年齢とともに増加する自然現象です。その自然現象に針生検で刺激することが、寿命に影響するガン細胞に変身するのではないでしょうか?

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