膀胱の基礎医学♯1（発生学的観点）

これまで、男性の前立腺について、詳細に解説して来ました。これからは、男女共通の膀胱について語りたいと思います。
膀胱を単なる袋状の単純な臓器だと臨床医は思っています。しかし、膀胱の基礎医学を詳細に調べ直してみると、違った世界が見えてきます。
このイラストは、胎児の初期の下半身を示したものです。
白枠で囲んだ部分を、これから経時的に順番に解説します。

胎児の初期に、「総排泄腔そうはいせつくう」と言う袋状の臓器が、体外（胎盤）と臍の緒で連結（尿膜管）していました。胎児が成長して時間が経過すると、総排泄腔の真ん中にクビレ（尿直腸中隔：白い矢印）が出来ます。このイラストは、第4週の胎児です。

そのくびれ（尿直腸中隔：白い矢印）がさらに進みます。
次第に総排泄腔が前後２つに分離し始めます。
このイラストは第6週の胎児です。

完全に分離独立すると、前側が膀胱に、後ろ側が直腸になるのです。膀胱の後ろ側と直腸の前側は、ほぼ同じ部位だとも言えます。このイラストは第7週の胎児です。
この発生の流れから考えると、元は同じ袋状の臓器ですから、脊髄内の膀胱と直腸の中枢神経は元は同じであつた筈ですから、かなり隣接しています。その結果、膀胱が刺激されると、脊髄を介して直腸が刺激され、直腸が刺激されると、脊髄を介して膀胱が刺激されるのです。
その証拠に便秘や下痢すると、頻尿や残尿感が出現し、膀胱炎になると、残便感や下痢が出現するのです。
しかし、不思議なのが、膀胱と直腸の粘膜の違いです。膀胱の粘膜は伸び縮みの可能な移行上皮で、直腸の粘膜は円柱上皮です。同じ総排泄腔から発生した膀胱と直腸なのに、何故に粘膜組織像が異なるのか分かりません。

両側の尿管が膀胱内に侵入して、膀胱の一番下位に結合し、さらに尿道内まで進みます。両側の尿管の断端が接合した部分が膀胱三角部です。ですから、膀胱三角部は、正確には膀胱ではなく尿管由来なのです。
膀胱三角部は、膀胱の他の部位に比較して一番敏感な部分です。なぜ敏感か？と言うと、理由があります。膀胱三角部は、圧力センサーです。膀胱内に尿が十分に溜まると、その圧力(膀胱内圧)が膀胱三角部を強く圧迫します。その圧力を膀胱三角部は尿意として感じるのです。

なぜ、その必要があるのでしょうか？尿管は膀胱の壁を貫通して膀胱内に連結しています。オシッコが沢山たまり膀胱内圧が高まると、膀胱壁の尿管が強く圧迫され潰されてしまい、腎臓から尿を注げなくなります。膀胱内圧を下げるために、尿意を感じて排尿させるのです。オシッコが終われば、膀胱内圧はゼロになりますから、尿管は抵抗なく尿を注ぐことが出来ます。

【参考文献】
ムーア人体発生学 （イラスト改変）
解剖学　金原出版

前立腺の基礎医学♯4（臨床医学的観点）

【臨床学・泌尿器科学的観点】
前立腺の病気で問題になるのが、次のものです。
❶急性前立腺炎
❷慢性前立腺炎
❸膀胱頚部硬化症
❹前立腺肥大症
❺前立腺ガン
❻男子不妊症
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❶急性前立腺炎
突然の細菌感染と誤診されることが多いのが現実です。急性前立腺炎になる患者さんには、必ず排尿障害が隠れています。一般的には、膀胱頚部硬化症です。排尿障害があると、排尿の度ごとに前立腺は圧迫と振動を繰り返し受けます。その物理的刺激により前立腺内の白血球は過剰に反応し易くなります。そのため、前立腺内の常在菌に過剰反応すると、急性前立腺炎になるのです。

❷慢性前立腺炎
急性前立腺炎を繰り返す患者さんに、慢性前立腺炎症状が発症することが多いのが現実です。理由は、急性前立腺炎と同じで、膀胱頚部硬化症による排尿障害が慢性的に繰り返し繰り返し前立腺を刺激する結果です。この慢性的刺激により、前立腺が神経的に過敏になり、慢性前立腺炎症状になるのです。ですから、抗生剤や抗菌剤を服用しても本質の治療にはなりません。興奮した白血球や常在菌を抑えるだけです。

❸膀胱頚部硬化症
生まれつき、膀胱頚部が排尿時に漏斗状に開き難い人が、一定の確率で存在します。そのため、膀胱出口が十分に開きません。膀胱出口が排尿の度ごとに、膀胱出口が振動します。結果、膀胱出口が硬くなり膀胱頚部硬化症になり、前立腺に振動負荷がかかり、前立腺の機能低下や前立腺の膀胱内への突出を促すため、なお一層排尿障害が強くなります。前立腺ガンの腫瘍マーカーであるPSA値が高くなります。この写真は、慢性前立腺炎と診断された患者さんのエコー所見です。膀胱三角部の突出＝膀胱の魚の目が確認出来ます。

❹前立腺肥大症
食生活の向上により、前立腺肥大症の要素である平滑筋が大量に造られ易くなります。
また、先の膀胱頚部硬化症による物理的振動エネルギーが刺激になって、前立腺肥大症を促進します。ですから、前立腺肥大症の患者さんの多くが、もともと膀胱頚部硬化症があり、排尿障害症状の主な原因が、前立腺肥大症の大きさではなく、膀胱頚部硬化症なのです。その証拠に、前立腺肥大症の症状の強い患者さんに膀胱出口の緊張を和らげるαブロッカー（ユリーフ・ハルナール・フリバス）服用するだけで、前立腺の大きさを無視しても、症状が軽減することが多いのです。前立腺肥大症の大きさが、正常の2倍であれば、PSA値も2倍になります。

❺前立腺ガン
発生学で解説したように、前立腺外腺はいくつもの刺激を受けます。
⑴胎児期に性別分化のための一時的なテストステロンの刺激
⑵出産直後の大量のテストステロンの刺激
⑶思春期の大量のテストステロンの刺激
⑷更年期以降のテストステロンの減少の刺激
⑸中高年以降の前立腺肥大症による圧迫と排尿障害の排尿時の振動刺激

少なくても５つの刺激要素で、前立腺の外腺は一生かけて5回の刺激を受けるのです。これほど物理的・ホルモン的刺激を受ける分泌腺が他にあるでしょうか？その結果、癌細胞が発生しても不思議ではないでしょう。この写真は、PSA値が高く来院された患者さんのエコー所見です。小さな前立腺ガン（赤い矢印）が外腺に認められます。

❻男子不妊症
生理学で解説したように、前立腺の分泌する前立腺液は、精子の活動にとって必須の要素です。排尿障害による前立腺の物理的疲労は、分泌腺としての前立腺液が質・量ともに十分に分泌されなくなります。その結果、男子不妊症になるのです。したがって、男子不妊症の患者さんに遭遇いたら、排尿障害を見つけ出して治療して、前立腺の負担を解除し、前立腺液が正常に快復させるのです。
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私の考え方は、とても偏向的です。何にが何でも膀胱頚部硬化症が原因だという考え方です。私は完璧な人間ではありませんから、誤診した時はご免なさい。

【参考文献】
男の更年期　日東書院

前立腺の基礎医学♯3（生理学的観点）

前立腺は、4つの役目を担っています。
❶射精器としての前立腺。前立腺を収縮して、その収縮力で精液を体外に噴出させる。射精の押し出す力である。
❷分泌腺としての前立腺。前立腺液を分泌して、子孫繁栄に必要な精子の活動を援助する。
❸ミキサーとしての前立腺。精嚢腺液と前立腺液と精子をミックスする場となる。
❹整流装置としての前立腺。
❺ホルモン反応臓器として前立腺
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❸前立腺液の成分は次の通りです。
⑴弱酸性
精嚢腺液は、強アルカリ性pH7.5で、精子の活動を抑える作用があります。女性の膣内には殺菌作用のある乳酸菌の出す強酸性の乳酸に負けないように、弱酸性pH6.5の前立腺液と強アルカリの精嚢腺液が、適度に混ざって、弱アルカリ性の精液になるので、精子が元気に活動できるのです。
⑵アデノシン三リン酸ATP
精子はエネルギーの蓄えがありません。ミトコンドリアは持っているので、周囲の環境からミトコンドリアにエネルギーの補給の必要があります。そのエネルギーがATPなのです。
⑶PSA
精液の粘り気をサラサラにするのが、PSAというタンパク分解酵素です。精液をサラサラにすることで、精子の活動範囲が広くなって、卵子との遭遇する可能性が高くなる＝妊娠し易くなるのです。このPSAが前立腺から漏れ出て血液中の濃度が高くなる事を前立腺ガンの目安＝腫瘍マーカーになるのです。
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❹整流装置としての前立腺
4センチという短く真っ直ぐな女性の尿道に比べ、男性の場合場合は約20センチと長い（膀胱出口から尿道出口）上に、少なくとも二カ所屈曲しています。前立腺から直ぐ出た所（尿道球部）で約90度曲がり、陰茎の根元（振子部）でまた90度曲がります。そのため、尿道が単なるホースであると、各曲がりの個所で流れの位相差が生じます。その結果、尿道出口から尿が出るときには尿が散ってしまいます。

乱流・渦流を防止するために、スムーズな流れを作るための施しが、前立腺と尿道に工夫されています。
このイラストは、ある整流装置の説明図です。
何もしない管の中を流れる流体は、管の近辺に乱流・渦流が生じます。ちょうど、電車のホームに立っていて、急行や特急列車がそばを通過すると、電車に引き込まれるような突風が吹きます。あの突風が乱流です。乱流にしないためには、このイラストのような整流装置が必要になります。

①整流装置としての精丘
前立腺の尿道括約筋手前に精丘（精阜せいふ）と呼ばれる突起が存在します。
ここを尿が流れると、先程の整流装置のように内側・中心部へ向かう渦が出来ます。すると、流れに速い部分と遅い部分になり、層流が出来ます。層流は整流になり、尿道近辺に渦が出来なくなります。

この写真は、手術後の前立腺内部の内視鏡所見がです。丸い部分が精丘です。
②尿道全体が整流装置
排尿中は、膀胱出口の膀胱頚部や尿道全体がある一定の間隔で直径が変化・拍動します。直径が拍動することで渦流・乱流が出来なくなります。動脈が拍動するのは、乱流を防止して血栓を作らないためです。
前立腺肥大症になると拍動が起きないので、オシッコが散ったり割れたりするのです。
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❺ホルモン反応臓器としての前立腺
男性は生涯をかけて、このぐラグのように男性ホルモン＝テストステロンの変化のピークが4回あります。
①胎児期、②出産直後、③思春期、④更年期です。
①胎児期:
第6週の胎児期に、性別を分けるためにテストステロンが予想以上に大量に分泌されます。その結果、前立腺芽が成長して前立腺になるのです。その際に、中心領域と辺縁領域が形成されます。しかし、前立腺肥大症の原因組織である移行領域は、いつ出来るのか不明です。
②出産直後:
出産後数ヶ月で再びテストステロンがピークを迎えます。おそらく、この時期に移行領域が発芽するのでしょう。そして、男としての骨格や筋肉の作られるキッカケにもなるのでしょう。
③思春期:
皆さんもご存知のように、十代後半から男性ホルモン＝テストステロンが盛んに分泌され二十代でピークになります。この時期に男の子は男らしくなるのです。そしてある日、精液が出せるようになります。つまり、前立腺が完成するのです。恐らく、この時期に移行領域が成長発達し、エコー所見でも確認できる程の大きさボリュームになるのです。
④更年期:
それまで高かったテストステロン濃度も、45歳頃から分泌が徐々に低下していきます。50代で60％、60代で50％、70代で40％です。その分泌変化が刺激になり、前立腺の移行領域が前立腺肥大症に変化して行くのです。
⑤圧力も刺激？
思春期③を過ぎてから前立腺の移行領域は成長して体積が増えます。前立腺は、すでに存在する辺縁領域の外腺が、移行領域の内腺と硬〜い線維性の前立腺被膜の間に挟まれて圧迫されます。さらに更年期④を過ぎると内腺はますます大きくなり結果、前立腺肥大症になります。外腺はなお一層圧迫されます。ホルモン変化の刺激を4回、圧力刺激を2回もさらされて、外腺はトコトン刺激を受けます。この刺激が前立腺ガンを誕生させるキッカケになるのかも知れません。

【参考文献】
解剖学アトラス
男の更年期　日東書院

前立腺の基礎医学♯2（解剖学的観点）

【解剖学的観点】
今まで私たちが学んだ前立腺の知識は、構造的に内腺と外腺に分類されていました。前立腺肥大症は内腺から、前立腺癌は外腺から発生すると信じられています。

しかし、新しい知識として、前立腺は移行領域、中心領域、辺縁領域に分けることが出来ます。
既存の知識である内腺は、移行領域と中心領域が融合して作られています。外腺は尿道括約筋付近から発生し外側に発育する辺縁領域です。移行領域は前立腺の前面から、中心領域は膀胱頚部から誕生するのです。尿道に沿って発育し、外腺の内側に存在します。つまり、尿道の周囲であるので、排尿の善し悪しに直接関わることになります。前立腺は尿道を挟んで、後側の上下からと前側の真ん中から発生するのです。

内腺は、思春期の男性ホルモンであるテストステロンの分泌が盛んな思春期以降に更に発育し、更年期の男性ホルモン分泌が低下するタイミングで、その変化が刺激になって前立腺肥大症に変化するのは、納得できる反応です。しかし、移行領域と中心領域由来の内腺からの前立腺肥大症は、尿道に直結しているので、排尿障害に当然関与します。また、内腺部分が大きく発育しても、以前から存在する外腺に周囲を阻まれますから、抵抗のない膀胱側に発育するので、それが膀胱突出型の前立腺肥大症（中葉肥大型）になるのです。このタイプは、極めて排尿機能が低下します。

【参考文献】
解剖学アトラス
An Atlas of Prostatic Diseases 3rd edition

前立腺の基礎医学♯1（発生学的観点）

前立腺の病気を理解するためには、前立腺の本質を十分に知ることです。しかし、私も含めて臨床医は基礎医学をおろそかにしているので、臨床現場で応用が効かなくなるのです。基本に戻って、前立腺を見直してみましょう。

【発生学的観点】
胎児第11週の時期に男性ホルモンのテストステロンが一定期間分泌され、その刺激で既にある尿道の原基から、次第に内胚葉性の前立腺芽が周囲の間葉組織中に浸入するように発育し始めます。それが前立腺になります。
第16週には、前立腺がほぼ完成します。この時期に前立腺に対して、精嚢腺に繋がった射精管と、尿管由来の膀胱三角部とが連結します。前者が子孫繁栄に、後者が排尿機能に重要な役割をします。つまり、子作りと排尿は、ほぼ同時に出来上がり、人間の存在には欠かせない二大巨頭になるのです。

臨床的には、前立腺は、内腺と外腺の２つに区別することが出来ます。これは、発生の時期が異なるという事でしょう。しかし、発生学では、この根拠を見出すことは出来ません。尿道から前立腺が生まれたという事と、外腺が外側に位置するという事で、内腺の方が後から生まれた？、つまり、内腺の方が若いと言う事でしょうか？
そう考えると、外腺の誕生後しばらくしてから、男性ホルモン・テストステロンの分泌が急に増加する時期があり、尿道から再び前立腺組織が発芽して前立腺の内腺が誕生したのでしょう。これが、将来の前立腺肥大症になる組織です。
つまり、前立腺は内腺も外腺も時期をずらして尿道から発生するのです。同じ前立腺にもかかわらず、内腺は若く、外腺は年上で、原始的な性格を有しているであろうと考えられます。したがって、外腺から前立腺ガンが発生するのは理にかなっています。

以上、発生学の専門書を何冊か読んで、臨床と関連付けて連想できるドラマです。これ以上は記述がないので、裏付けを取れません。そこで、最近の前立腺の事しか記載のない専門書を調べると、前立腺を３つに分けることが出来ます。それは①移行領域、②中心領域、③辺縁領域です。②中心領域は今まで内腺と呼ばれる部分で膀胱頚部から、③辺縁領域は今まで外腺と呼ばれる部分で尿道括約筋付近から発生するのです。①移行領域は、前立腺前面から発生して次第に前立腺の大部分を占め、中心領域と融合して、臨床的に内腺になります。
発生学の記述に比べて、実際の前立腺は発生箇所が異なり、さらに発生時期が異なるであろうという印象です。詳細な時系列も理解できれば、前立腺の本質も見えて来るでしょう。

【参考文献】
ムーア人体発生学第6版・第8版
An Atlas of Prostatic Diseases 3rd edition

グリソンスコア8:悪性度の高い患者さんが治療して6年

平成24年の1月に前立腺針生検を実施して、結果、グリソンスコア4＋4＝8の低分化型＝悪性度の高い前立腺ガンでした。当時67歳の患者さんです。
悩んだ末、インターネットで私のオリジナルの前立腺ガン治療のブログをジックリ読み、ある決断をしました。地元の内科の医師に頼んで、エストラサイトを処方してもらいました。私の方法は、週に1回1カプセル〜2週に1回1カプセルのごく少量です。通常であれば、毎日4カプセルですから、私の治療法は通常の28分の1〜56分の1のごく少量です。結果、副作用も1/28〜1/56になる筈です。一般の医師は、この程度の容量では、効くわけないと思っています。
この患者さんは、当初エストラサイトを3日～5日に1回1カプセルを服用していました。

この患者さんは、2年ほど地元の内科にお願いしてオリジナル治療を続け、平成26年7月当院に初めて来院されました。その後は、エストラサイト週1回1カプセルの他に、癌抑制作用のある糖尿病の治療薬メトグルコを処方して経過を観ました。
前立腺ガンを発見されてから、6年が経過した今年の1月10日に患者さんは来院されました。現在、PSA値は0.053と超低下です。現在、エストラサイトは月に1回1カプセルです。通常量の1/120の超超低容量です。こんなに少ない処方量でも安定した治療ができるのです。
この患者さんからブログに寄せられたコメントをご紹介しましょう。
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【コメント】
　先生のブログに何時も勇気をもらっております。先にも2，3度コメント差し上げたことがあります（治療前PSA=12.4、GS=8）。治療初期にはゾラデックス皮下注射＋エストラサイト併用でしたが、半年ほど前からエストラサイト（3日毎に1カプセル）の服用のみでPSA監視をしております。この半年間におけるPSA推移は0.06→0.04→0.03と安定しております。エストラサイトは女性ホルモン（エストラジオール）をベースにした抗ガン剤ですが、ゾラデックスと同等にテストステロン産生を効果的に抑制すると理解しています。であるならば、やがては癌細胞が去勢抵抗性となり、再燃することを覚悟しておいたほうがよいのでしょうか?
【回答】
ゾラテックスは抗男性ホルモン作用ですが、エストラサイトは女性ホルモン＋抗癌剤の2つの攻撃で、癌細胞自体にテストステロンを作る（去勢抵抗性）ような余裕を与えず、癌細胞を死滅させる目的です。
したがって、漫然とゾラテックスを注射するよりも去勢抵抗性の発現率が低下すると考えています。
また、悪性度が増すのを抑えるために、ビタミンD3の服用も有効と考えます。
投稿： moto | 2013/05/11 21:38

　公務ご多用にもかかわりませず、早速のご回答、ありがとうございました。低用量エストラサイト服用の優位性良く理解できました。ますます、この方向で治療を継続する勇気が湧いてきました!。ビタミンD3についっては癌宣告を受けた時から欠かさず1000IU/dayを服用し、エストラサイトを服用しない日には必ずイソフラボン（60mg）のサプリメント服用、さらに豆乳ヨーグルトと抗酸化性の期待できる野菜ジュースを毎朝摂るよう心掛け、癌との共生に望みをつなげております。何時も簡潔かつ的確のコメントを頂き心より御礼申し上げます。
投稿： moto | 2013/05/12 21:21

その後の経過をご報告申し上げます。ゾラデックスを止め、エストラサイトのみを3日に１カプセル服用を始めて1年4カ月が経ちました。先の報告(2013/5/12)ではPSA0.03まで低下しておりました。現在は0.01以下（タンデム法の検出限界以下）となり、順調に推移しています。今後、5日に1カプセルに変更しようかとも思っていますが、今しばらくは、このままの服用（1カプセル/3日）を続け、ナイトロジェンマスタード細胞毒効果に期待するのも一策ではないかとも考えています。先生の御意見を御伺頂ければ幸いです。公務ご多用の先生ですので、お時間の許す時にでもお答えいただければ結構です。
【回答】
前立腺癌細胞は、45日周期に1回細胞分裂をするというデータがあります。
全ての癌細胞が同時に細胞分裂を起こしている訳ではないでしょうが、45日に1回抗癌剤を服用しても癌細胞は増えないだろうと考えるようになりました。
したがって、3日に1回の抗癌剤の服用は多過ぎるのではないか？と思います。
1週間～2週間に1回の服用ではどうでしょうか？
投稿： moto | 2014/01/07 22:09

ご丁寧且つとても興味深いコメントを頂き、心を強くしております。45日周期での細胞分裂データ、とても興味深いものです!　実は、本日(1月23日)、ＰＳＡの最新値が分かりました。やはり、0.01以下と、安定しています。担当医には、2月から１カプセル/5日で様子を見たいとお伝えし、了解を得たところです。半年ほど様子を見た上で、安定していれば、1～2週間に1回服用へと挑戦してみたく思います。
貴重なる御意見を御伺いすることができ、心より感謝申し上げます。公務ご多用のことでしょう。御自愛ください。
投稿： moto | 2014/01/23 14:22

　１月23日に当ブログに投稿後、１カプセル/5日で様子を見ているところです。4月中下旬に採血と診断の予定です。
　私事ですが、5月初め頃、世田谷区〇〇に転居を予定し、準備を始めつつあります。つきましては、転居後は、高橋先生に診察をお引き受け頂きたく、お願い申しあげます。その際には、私なりに記録を続けてまいりました、治療内容、PSA推移データおよび現在の病院から受け取った生検データのコピー（ＧＳ＝８）を持参したく思います。どうか宜しくご高配ください。
【回答】
はい。
投稿： moto | 2014/03/27 12:51
早速の御快諾ありがとうございました。安心して東京に転居することができます。4月後半の診断でPSA値が安定に推移しているようでしたら、高橋クリニックでの初診を3ヶ月後の7月中旬頃に予定したく思います。どうか宜しくお願いいたします。
投稿： moto | 2014/04/01 20:32

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グリソンスコア8の低分化型＝悪性度の高い前立腺ガンの場合、5年生存率は、統計的に約30%です。この患者さんは、発見されてから6年も過ぎていますから、生存率30%を切っている筈です。私の目の前の患者さんは、元気な影の濃い、後10年も20年も生きれる印象の普通の方です。私の考案した超低容量の治療法でも、患者さんを苦しめないで、予想外の結果を得ることができます。

膀胱水圧拡張手術と膀胱三角部

間質性膀胱炎の治療として膀胱水圧拡張手術があります。
頻尿で苦しむ、敏感で小さく萎縮した膀胱を、水圧で無理矢理風船のように膨らませる治療が膀胱水圧拡張手術です。しかし、この方法は、素人でもチョッと考えれば思い付く短絡的な治療法です。この治療法を行っても効果が継続できるのは、平均で8カ月です。効果が持続しないのは、それなりの理由があるからです。

膀胱で壁が一番厚くて、一番敏感な部分が膀胱三角部なのです。
この部分の敏感さが、間質性膀胱炎の症状を作っているのです。しかし、膀胱水圧拡張手術で膀胱を膨らませても、厚くなって頑丈な膀胱三角部はビクともしません。その代わり、膀胱水圧拡張手術で傷付いてしまった膀胱の他の部分は萎縮し瘢痕化するために膀胱はさらに小さくなります。その結果、膀胱内圧が高まり膀胱三角部を刺激して、症状は益ます強くなるのです。

間質性膀胱炎お究極の治療法が、膀胱摘出術＋人工膀胱増設術です。
2010年の泌尿器科学会で、東京大学の報告で興味深いものがありました。
間質性膀胱炎の患者さんで膀胱全摘出術を実施したのが、4例ありました。その内、2例が膀胱を全て除去して人工膀胱を作った患者さんと、他の2例が、膀胱三角部を残して膀胱を切除して、人工膀胱を三角部に縫合した患者さんでした。膀胱を全て除去した患者さんは、症状が取れましたが、膀胱三角部を残した患者さんは症状が取れなかったという報告です。会場の雰囲気は、『そうか…膀胱は全て切除した方が良いんだ…』という感じでした。私ひとり、『…だったら、膀胱三角部だけ治療すれば良いでしょう…』と思っていました。何故、皆んな気が付かないんだろう？と、悶々としていました。

PSA検診が前立腺ガンを減らすという根拠