難治性の慢性尿道炎

今年の2月に遊んで、フェラチオをされてから尿道炎にななった患者さんが来院されました。地元の泌尿器科で性病検査を行いましたが、陰性でした。雑菌性尿道炎の診断で抗生剤の投与を受けました。尿検査を行っても炎症の所見は認められませんでしたが、尿道のムズムズ感と絵陰部の痛みが出てきて治りません。何回も抗生剤を変えられたのですが治らないのです。

インターネットで当院を探して来院しました。排尿回数は1日5～6回、夜間には2回オシッコで起きるそうです。現在服用しているお薬は、エビプロスタット（50年前からある前立腺の一般的病気の薬）、ザルティア（前立腺の血流を改善する）、桂枝茯苓丸（瘀血の治療薬）でした。処方内容は、原因の分からない前立腺の病気にいい加減に処方する調味料的内容です。

初めの超音波エコー検査で分かるように排尿機能障害の見られる前立腺です。膀胱出口がVの字、膀胱排尿筋が2つに分裂、膀胱頚部周囲の血管が静脈瘤になっていまさう。

2枚目の写真でも、膀胱出口がVの字、膀胱頚部周囲の血管が静脈瘤になっています。以上の事から、この患者さんには排尿機能障害があるにもかかわらず、頻尿症状がほぼ無いのです。体としては、頻尿にならないので、何とかあらゆる手段を使って、本人に警告しようとしていたのです。その時に遊んだことをキッカケに、尿道炎に感染したのです。その際に症状を作るために使用した特定の脊髄神経回路と膀胱・前立腺の神経支配の脊髄神経回路が合体（シナップス結合）して、難治性の非細菌性慢性尿道炎になったのです。細菌感染はなくても、頻尿情報を尿道炎の神経回路に流出させるので、水を飲めば飲むほど、頻尿の代わりに尿道炎症状になるのです。

治療としては、排尿機能障害の治療薬であるユリーフ・シロドシンと、情報発信している膀胱三角部の興奮を抑えるβ3作動薬ベタニス・べオーバを処方しました。

梅毒

梅毒は過去の病気と思われていますが、現在も現役でしぶとく生きています。梅毒の実態は梅毒トレポネーマという病原体が引き起こす慢性全身性感染症です。梅毒トレポネーマという病原体自体は非常に弱い菌ですが、熱や乾燥に弱くすぐに死滅するので、粘膜－粘膜の直接感染でしか感染しません。すなわちセックス感染のみです。
【歴史】
1492年コロンブスのアメリカ発見後、コロンブスの水夫達によって、ヨーロッパに持ち込まれたと信じられています。ですから別名「ハイチ病」とも呼ばれます。感染した水夫たちは1495年の「ナポリの攻城」【注】に傭兵として多数参加し、その後、次々に感染した他の傭兵がヨーロッパ全土に散って行ったので、ヨーロッパ全土に梅毒が急速に広がったと考えられています。
日本には16世紀中頃に到達しています。
【注】
「・・・いきなり孤立してしまったフランス軍は、兵の過半数をナポリに残した上で国王シャルルと９０００の兵でもって大急ぎでイタリア半島を北上、７月の「フォルノーボの戦い」で反仏連合軍を破って本国へと帰還した。「フォルノーボの戦い」では反仏連合軍はフランス軍の４倍以上の大軍を揃えていたが寄り合い所帯で統制が甘く、フランス軍の中央突破の前に３０００人もの損害を出してしまったのであった（フランス側の死者は９０人）。ただしナポリに残してきた兵力はコルドバ将軍の率いるスペイン軍によって９７年の２月末までに片づけられたのだが……。ここでひとつ余談、当時のナポリではアメリカから伝わった「梅毒」が流行しており、ナポリから本国に帰還したフランス兵を経由して全ヨーロッパに広がったという有名な話がある。・・・」

梅毒洋名Syphilisシフィリスは、16世紀に書かれた詩の中の羊飼いSyphilusの名前に由来しています。Syphilusは神を冒涜した罪により、当時新しい病気であった梅毒の名称になったのです。
梅毒洋名Luesルエスは、伝染病という一般名で現在でも慣用的に使用されています。

【概念】
梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum subsp.pallidum）による慢性細菌感染症で、古典的性行為感染症の代表的疾患です。
梅毒トレポネーマは大きさ0.13～0.15×10～13μmの規則正しい深い屈曲を持つラセン状の細菌で植物性細菌と考えれています。
この植物性細菌というのに個人的に興味がひかれます。後述しますが、梅毒は治療しなければ、自然経過が何十年という気の長い歳月をかけて人の体を蝕んでいきます。動物性細菌であれば、こんなに悠長に待てません。末期には痴呆（麻痺性痴呆）で感覚もなくなって（脊髄癆）しまい、人ではありますが植物のような存在になってしまいます。まるで植物の種子が人に寄生して、ゆっくり肥料にしようとしているように思えてなりません。アメリカのどこかに梅毒の木が存在していて、人を肥料にしようと種子をばらまいている？と想像してしまいます。

【電子顕微鏡像　戸田新細菌学　改訂32版　南山堂から転写】

厚生労働省の感染症法では、梅毒感染者を発見した場合、早期顕症梅毒（１期梅毒・２期梅毒）、晩期顕症梅毒（旧来の３期梅毒・４期梅毒）、無症候梅毒、先天梅毒のいずれかに分け、届け出の義務があります。しかし現在、晩期梅毒と先天梅毒を見ることはほとんどありません。世代交代を繰返す間に梅毒トレポネーマの力が弱くなってきた（弱毒化）、宿主である人間の自然抵抗力が獲得されたことの可能性があると云われています。
【検査】
早期であれば、感染巣から採取し暗視野・位相差顕微鏡、パ－カーインク法による明視野顕微鏡の直視下で梅毒トレポネーマの動いているのが観察できます。
血液抗体検査として、梅毒血清反応と梅毒トレポネーマ抗原検査があります。
１．梅毒血清反応（ワッセルマン法・ガラス板法・凝集法）：梅毒トレポネーマによって破壊された人間の細胞ミトコンドリアを自己抗体としてカルジオリピンを抗原とする凝集反応。
２．梅毒トレポネーマ抗原テスト（TPHA・FTA‐ABS）：人間の血清中梅毒トレポネーマ抗体と検査キットの梅毒トレポネーマとの凝集反応。
ガラス板法の単独陽性（１６倍以上）か、ガラス板法・TPHA（３２０倍以上）両者同時陽性のみ、要治療の梅毒感染者と診断します。免疫反応上、TPHAは治療後治っても長期間高い値を維持することがあり、要治療感染者と医師によって誤解されるケースが多いようです。
【基準値】
ガラス板法：陰性（1倍未満）
ＴＰＨＡ：陰性（80倍未満）
【例】
・ガラス板法4倍、ＴＰＨＡ陰性の場合は、擬陽性を疑い、1ヶ月後再検査を行い、同じ結果であれば異常なしと判断する。
・ガラス板法16倍、ＴＰＨＡ陰性の場合は、早期（1期）梅毒と判断し、治療を開始する。
・ガラス板法16倍、ＴＰＨＡ陽性640倍の場合は、早期（2期）梅毒と判断し、治療を開始する。
・ガラス板法陰性、ＴＰＨＡ陽性640倍の場合は、無症候性梅毒あるいは梅毒既往ありと判断し、治療せずに経過観察とする。

もちろん検査にも限界があり、病気の状態を100％示すものではありません。
日本医師会雑誌特別号　最新臨床検査のＡＢＣに各検査の陽性率が掲載されていましたので、ここでご紹介しましょう。
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梅毒の病期　　ガラス板法陽性率　　ＴＰＨＡ法陽性率
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1期梅毒　　　　　　　　72％　　　　　　　　50～60％
2期梅毒　　　　　　 　100％　　　　　　　　100％
無症候梅毒　　　　　　73％　 　　　　　　　　98％
3期梅毒　　　　　　　　 77％　　　　　　　　　98％
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ご覧のように、2期梅毒を除くすべての梅毒病期に、ガラス板法で偽陰性になる可能性が20％以上の確率あります。診断する際の迷わせる原因です。

HIV感染者では偽陽性にも偽陰性にも変化し正確に診断できないことがあります。しかしHIV感染者がひとたび顕症梅毒になった場合、進行がとても早いので注意する必要があります。30年もかかる神経梅毒まで1年ほどで発病するくらい急激に進行します。
梅毒感染者の自然経過は次の通りです。
A早期顕症梅毒
１期梅毒（３か月まで）：局所感染巣の梅毒です。潜伏期間は3～6週間です。初期硬結（軟骨硬の粘膜下炎症）・硬性下疳（粘膜潰瘍）の症状が有名です。しかし症状のある１期梅毒は、感染者全体の３分の１（26％）に過ぎず、3分の２の感染者はこの時期を無症候で過ごし、２期・晩期顕症・無症候梅毒へと移行します。
２期梅毒（３年まで）：全身性の皮膚梅毒です。バラ疹、丘疹、膿疱、白斑、脱毛など多彩な皮膚・粘膜所見を認めます。難治性の皮膚病の場合、梅毒を疑うのも注意する点です。

B晩期顕症梅毒
３期梅毒（10年まで）：別名内臓梅毒です。皮膚潰瘍と臓器ゴム腫（慢性肉芽腫）を主徴とします。
４期梅毒（10年以上）：血管・神経梅毒です。大動脈瘤や中枢神経が侵され、脊髄癆、進行性麻痺となり変性梅毒とも呼ばれます。欧米では過去において精神病院患者の約半分が神経梅毒（麻痺性痴呆）の時代がありました。
C無症候梅毒：
　　梅毒感染者の3分の１は無症状で一生を終えます。ガラス板法16倍以上の時には治療の必要があります。
D先天梅毒：
　　妊婦の胎盤を通して胎児に感染します。胎盤形成前の妊娠10週未満に梅毒治療を行なえば、先天梅毒は防げます。

梅毒の把握の難しい点は、梅毒トレポネーマが巧妙な隠れ蓑の術により宿主の免疫システムの探知から逃れることです。この点を重要視する欧米諸国とそうでない日本とでは、梅毒検査に対する信頼度合いが異なります。そのため、治療により血清反応が正常化しても、定期的な検査でフォローする必要があると云われています。

梅毒トレポネーマに対して人間に免疫抵抗性があるのは、第１期梅毒感染の時だけです。梅毒治療を行なっても梅毒トレポネーマに対する終生免疫はつきません。ですから第２期梅毒以降は、梅毒が治癒しても危険なセックスを行えば、何度でも再感染の可能性があります。何度でも淋病に感染するのと同じです。

【治療】
梅毒トレポネーマは、ラセン状の「いかにも」動きのある形態をし、顕微鏡下では回転と屈曲を活発に繰り返し行なっていますが、実際は菌体の長さの数倍程度の前進と後退を繰返すのみで、感染巣からは基本的には動けません。したがって梅毒トレポネーマの移動は全て他動的な血行性・リンパ行性の移動です。限局した感染巣の時期に抗生剤による積極的治療が梅毒トレポネーマの進行・拡散を防止する鍵となります。
このことから、欧米では、性的に接触したパートナーが梅毒感染者の可能性が高い場合には、淋病予防と合わせて、予防投与を積極的に行なうようです。
早期梅毒感染者と無防備な性行為を行なった際の感染危険率は30～50%です。性行為感染症・STDとしてはかなりの危険率です。最近のオーラルセックを主とする風俗の氾濫により口腔感染による伝播も危惧されています。
梅毒の世代交代は30時間～35時間と他の細菌に比較し長いので、抗生剤の有効血中濃度を長期間維持する必要があります。2週間から1ヶ月の服用が一般的です。現在でも昔から存在するペニシリンが第１選択薬です。

【補足】
医学書院から出版の「今日の治療指針　２００７年版」の149ページ【梅毒】を私が執筆しています。治療に関して具体的にお知りになりたい方は、そちらをご覧下さい。

【診療時間と休診】

毛じらみ症

【概念と疫学】
毛じらみ症は毛じらみ（毛虱）という吸血昆虫による性行為感染症です。成虫の大きさは1mm～2mmで肉眼的には、陰毛の毛根にしがみついている時は「シミ」に、陰毛を移動中には「フケ」にしか見えないため、発見には苦労します。成虫は陰毛の毛根にフック状の鈎爪で身体を固定して皮膚から吸血します。卵は陰毛に粘着しています。
潜伏期間は1ヶ月から2ヶ月といいます。

肉眼では陰毛部に小さなほくろのような毛じらみの成虫が確認できます。しかし顕微鏡で確認するとご覧のようなグロテスクな昆虫です。
陰毛にフケのようにこびり付いたタマゴも発見できます。

【写真】「毛じらみ」の成虫を暗視野顕微鏡で観察したものである。フック状の鈎爪でしっかりと陰毛をつかんでいます。成虫の胸腹部に確認できる暗色の模様は、患者さんから吸血した血液です。

【症状】
陰毛部の非常な痒みである。その痒さは、男女を問わず人前で陰部をかきむしるほどと云われている。 また、吸血した皮膚より出血して下着に血痕が点々と付着するので、血尿を訴えて患者さんが来院することがある。

【検査】
成虫の捕獲・確認のみである。

【治療】
陰毛がないと毛じらみは生きていけませんから剃毛（ていもう：毛をそる）処置かスミスリンパウダーという殺虫剤を陰毛に振り掛けます。
●剃毛（ていもう）：陰毛を全部剃ること。成虫が生息できない環境にし、卵を陰毛に産み付けられないようにする。何かの事情で剃毛出来ない場合には、次の2つの方法をとる。
●櫛でブラッシング：目の細かい櫛で陰毛を丹念にすくことで、陰毛に付着した卵を除去する。
●殺虫剤：商品名スミスリンパウダーを1日1回陰毛部に散布して成虫を殺す。2週間続ける。