尖圭コンジローマと誤診

はじめまして。

高橋先生に御相談したく、先生のブログに書き込みをさせて頂きましたがスパムメール？になってしまいメッセージが載せられない為、直接メールさせて頂きました。
○○○○在住○○○○と申します。宜しくお願い致します・・。

２、３日まえから陰部に痒み、痛み、それに伴い赤くはれ上がってきたので、本日、産婦人科にいってきました。
（そこは初めて行く病院でしたが、職場に近くホテルの様に綺麗で、患者さんも多く通っているらしくネットでみて好感がもて行ってみる事にしました。）

症状を話し、診察してもらったところ上記の症状はあまり見てもらえず、「尖圭コンジローマかもしれないなぁ。組織検査しよう」と、うも言わさず先生は組織を取り始めたのですが、麻酔したほうがいいなぁ・・といいながら結局麻酔が見当たらずそのまま組織採取。

その激痛に驚き、初めは我慢をしたのですが５．６箇所組織をとったのでしょうか、途中あまりにも痛いので「痛た・・・先生まだですか・・」と思わず言ってしまったほどでした。（私は割りと痛みには強い方なのですが・・）
先生は「うん、まだだよ。」と一言。
労わりのことばも励ます言葉も無く看護婦さんも見ているだけで、希望もしてない子宮頚部がん検診もやり（体部がん検診は今年１月、子宮頚部がん検診は２年前にやったと言ったのですが・・）
診察が終わって待合室に戻っても陰部が熱いわ痛いわで思わず泣いてしまった程の痛みでソファーに座る事も出来ませんでした。
産婦人科ってこんなんだったっけ？・・・と考えてしまいました・・・。

その後診察室に呼ばれ先生のお話で「組織検査の結果が２週間位で出るかそれまでは確定ではないが多分コンジローマだから焼くしかないね・・。」との事・・・。
私：「検査結果の日に焼くんですか？」
先生「いやいや、今度は焼くんだから麻酔しないとものすごい痛いからちゃんと日にち決めてやらないとだめだよ」との言葉・・・。
私は今日の組織検査もこんなに痛いのに！・・・と恐怖と不安でいっぱいになり、そのあとも、「性交渉で感染するんだよ。家庭の揉め事になるから、あんまりいえないけどあなたに非が無ければ旦那さんかなぁ・・もめないでね・・」と言うようなことも言われました。

結局、当初の痛痒い症状の結果は、「多分コンジローマからガンジタにもなるから、カビだと思うよ。一応軟膏出しておくから使い捨ての手袋かって塗ってね。」となんとも後味の悪い、又、ふに落ちない診察になってしまい
帰りも痛くてとてもバイクにも乗れなかったので、主人に迎えに着て貰い帰宅後早々に横になりながらPCを開けコンジローマを調べていたところ高橋先生のブログにたどり着き先生の丁寧な回答の文章に引き寄せられメールをさせて頂いた次第です。

事の成り行きを思わず書き留めてしまいましたが、他に相談しようが無くこんな唐突なメールになってしまってすいません・・・
ただ、ホントに痛かったんです・・・。

そこで高橋先生に２，３質問させて頂きたいのですが

①組織検査ってこんなにいたいのですか？（検査結果では他の病院に行ってみようかと思ってるのですがまたこの痛みをしなければならないと思うと苦痛で・・）

②治療の際、そのイボに麻酔をすると言われたのですが針で患部をさすのでしょうか？痛いですか？

③焼くとは・・やっぱり痛いんですか？

治療方法はPCで検索して、わかりましたがそれに伴う痛みがどの位なのか心配なのです。
私の思う所、先生がブログに載せてくれている患者さんの写真のようなイボのような症状は見当たらなかったので
ホントにこの病名を言われてビックリし、不安でたまりません・・。

お時間が出来たらで結構ですので、どうぞ御回答宜しくお願いします。
長文、乱文失礼しました・・・・。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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お答えいたします。

①組織検査ってこんなにいたいのですか？（検査結果では他の病院に行ってみようかと思ってるのですがまたこの痛みをしなければならないと思うと苦痛で・・）
【回答】
麻酔を行なわなければ、痛いです。この医師の資質が問題です。

②治療の際、そのイボに麻酔をすると言われたのですが針で患部をさすのでしょうか？痛いですか？
【回答】
イボの直下に麻酔します。

③焼くとは・・やっぱり痛いんですか？
【回答】
麻酔が効いていれば無痛です。

尖圭コンジローマではなく、膣前庭乳頭症ではありませんか？
膣前庭乳頭症は痒いのが特徴です。
尖圭コンジローマは痒くありません。

お大事に。

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高橋先生

御回答ありがとうございました。
お礼が遅くなってしまい申し訳ありませんでした。

先生からの回答を見て、検査された内容がどうしても納得が行かなかったので、他の産婦人科に行ってきました。
結果、やはり尖圭コンジローマではありませんでした。
前病院には怒りを抑えきれない気分ですが、今回診察してくれた先生が、診察内容を詳しく説明してくれたので、私自身安心しております。

高橋先生のご回答で再院の決心がつき大変感謝しております。
ありがとうございました。

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お答えいたします。

悩みが解決して良かったですね。

貴方の体験したエピソードは、たくさんのご婦人が経験しています。
不幸な方を作らないためにも、貴方とのメールのやり取りを匿名でブログに掲載してもよろしいでしょうか？
お返事をお待ちします。

お大事に。

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高橋先生。

私のような辛い経験をする方が、減る事を切実に願っております。

２回目に行った婦人科の先生は、きちんとした説明もして下さいましたし、何より気持ちを察してくれての診察でしたのでとても安心できました。
コンジローマだとまず自分が気づいて診察しに来る患者さんが多いとのこと。
そして、きちんとコンジローマの説明もしてくださり、私の場合、イボは見当たらず先生もどうしてそんなやり方をするのか信じられないとおっしゃっていました。（傷口も、化膿してないから、もう少しすればよくなってくるよ。と・・今日あたりから気にせず歩けるようになりました。）
結局カンジタの症状がでていて、外部の塗り薬だけだといつまでも治らないのできちんと中から治しましょうと丁寧に処置してくださいました。

余談ですが
誤診をした婦人科の院長は、業界内？でも人悶着ある先生だったみたいで、今回の件も、完治せずに、いつまでも病院に通うように塗り薬だけにしたのではないか・・と、ご立腹でした。

婦人科は女性にとってはナイーブな所の問題です。
意をけっして、診察に行く方も多いところで、病院の情報も収集しにくいと思います。その中で、今回のような事が多く起こっているのであれば患者の私達はとても切ないです。私がされた事が誰かのお役に立てるのであれば幸いなことです。

簡単ですが経過も記載しましたので、どうぞお役立てくださいませ。

陰嚢のイボ

「尖圭コンジローマ」のブログに、下記のご相談コメントが来ました。（現在、性行為感染症・STDの相談コメントは受けていません。）
相談者のご好意で写真の掲載の承諾を受けましたので、文面と写真を掲載します。

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はじめまして。37才の男性です。どうぞ宜しくお願いいたします。

今、陰嚢に3つほど隣接してイボがあります。
色は陰嚢の赤っぽい肌色を強くしたような赤です。形はイボの上にさらに小さなイボが重なっているような感じでとても立体的です。（まさに尖形といえます。）
数年かけて少しずつ大きくなり増えました。下着に擦れると多少痒みはありますが、通常は痛みも痒みもありません。

実は3年ほど前に全く同じものが今ある部分ととても近いところにできていて、大学病院で部分麻酔をしてメスにより切除しました。
その際、同時に検査してもらったのですが、特にウイルス性のものではないとのことで、切除したのみの治療でした。

結局、再発したということで、現在あるものは尖圭コンジローマである疑いが強いのでしょうか？
文面だけでは難しいかもしれませんが、先生にご教示いただければと存じます。
お忙しいところ大変恐縮ですが、宜しくお願いいたします。

【高橋クリニックからの回答】
ボーエン様丘疹症か普通のイボでしょう。

追伸：画像を観ていただくことは可能でしょうか？
またその場合はどのようにすればよろしいでしょうか？
宜しくお願いいたします。

【高橋クリニックからの回答】
高橋クリニックにメール（takahashi.clinic@nifty.com）に添付ファイルで送って下さい。

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【補足】
ということで、写真を受け取り、単なるイボであることが判明しました。
写真のイボはきれいなピンク色をしています。すなわち血行が良好だということです。
皮膚は組織学的に表皮と皮下固有層に分けられます。尖圭コンジローマは固有層の発育が悪く血行不良ですが、表皮の厚さが著しく、触ると表皮がゴアゴアと硬い特徴を持っています。
しかし単純なイボは固有層の発育が良く血行も良好ですが、表皮の厚さは薄いので血行が透けて見えピンク色の所見です。触れた感触は表皮の薄い肉？という感じです。

陰部にできるイボは、尖圭コンジローマとボーエン様丘疹症がすべてではありません。
皮膚であればどこにでも、普通の単なるイボができます。

イボはこの単純な尋常性疣贅を含め、尖圭コンジローマもボーエン様丘疹症も全てウィルスが原因です。そのウィルスのＤＮＡの形質によって外観の形状が微妙に違います。診断は病理診断ではなく、外観による微妙な違いが命です。言葉でどんなに説明されても診断はできません。

ご相談希望の方は、この男性のように写真を添付してメールを【takahashi.clinic@nifty.com】にお送り下さい。分かる範囲でお答えします。
なお、思いついた順の細切れの質問はご容赦願います。中には1つ質問に答えると一つというように、10個以上質問を続ける非常識な方がいます。実際の診療の合間に回答しているので、忙殺されると無料相談を止めるしかありません。

クラミジア性結膜炎

数日前から亀頭が赤くなり、排尿痛があるといって来院した患者さんです。
同日頃より両眼の結膜炎になり目が赤くなり眼科にもかかっているとのこと。「流行り眼」と診断されて目薬の点眼中だそうです。

初診の時には、眼球結膜が充血しています。治療後はほとんど正常の眼球です。治療後と比較すると、治療前はまぶた周囲も腫れぼったい印象でした。
尿道口を中心に亀頭部がほんのりと紅くなっています。膿が付着しています。治療後、赤みは軽減し、痛みも消失しました。

クラミジア治療薬のジスロマックを処方しました。

昨日のクラミジア結膜炎の患者さんに引き続き、また今日も同じ病気の患者さんが来院しました。
尿道の炎症とご覧の右眼の結膜炎です。眼科にもすでに治療中で、取りあえずクラビット点眼薬を処方されています。
右目から左目まで炎症が広がり、時間の経過と共に炎症が治まりました。
尿道口の右側（患者さんの）が赤く腫れていましたが、治療により改善しました。
クラミジア治療薬のジスロマックを処方しました。

【注】写真はすべて患者さんの快諾を得て掲載しています。

薬局で購入可能な口唇ヘルペス治療のアクチビア軟膏で・・・

最近のテレビCMで、口唇ヘルペス治療薬のアクチビア軟膏が大々的にオンエアされています。
抗ヘルペス剤が実は尖圭コンジローマに有効であるのは、もうご存知ですね？
この軟膏は薬局で処方箋なしで購入できます。尖圭コンジローマでお悩みの方はお試し下さい。効果があるかも知れません。もちろん自己責任で・・・。

症状のない淋病・クラミジア感染症（2007年日本性感染症学会レポート＃4）

12月2日（日）のランチョンセミナー「淋菌、クラミジア、マイコプラズマの拡大防止策」というテーマでありました。
札幌医科大学の高橋聡先生が講師です。
全くの健常人204人に淋菌検査を行なったところ、陽性はゼロだったという報告です。
要するに、淋菌感染症で無症状の人間はいないという結果です。
臨床現場では、無症状だが淋病が心配だという患者さんが来院しますが、そのような患者さんは淋病はないという結果です。
上記の報告の流れで、全くの健常人204人にクラミジア検査を行なったところ、陽性率は204人中7人で3.4％であったという報告です。
クラミジア感染症の場合、無症状でも安心できないという結果です。

STDの咽頭感染（2007年日本性感染症学会レポート＃3）

東京女子医大東医療センター耳鼻咽喉科と宮本町中央診療所の研究報告です。
淋菌とクラミジアの咽頭感染が懸念されている昨今、実際の統計として報告しています。
男性で16％、女性で21％の咽頭感染の陽性率です。STD感染が心配な患者さんのうち10人に1人～2人は感染していることになります。

同じ研究報告の別の観点からです。
淋菌・クラミジア感染の咽頭感染・性器感染を調べた結果です。
性器感染は認められなくても、咽頭感染は認める場合が少なからずあるという驚くべき事実です。
臨床医からすると、性器感染がなければ咽頭感染はないだろうと考えるのが普通です。
ですからこの結果は臨床医にとっては盲点になります。
逆に、性器に淋菌・クラミジア同時感染している女性の咽頭感染率は、クラミジア感染が26.1％、淋菌感染が14.3％です。かなりの数字です。

【注意】
高橋クリニックではSTDの咽頭検査は行っていません。

尖圭コンジローマ治療の新時代（2007年日本性感染症学会レポート＃2）

12月2日（日）に昨日と引き続き日本性行為感染症学会に出席しました。
今回はコーヒーブレイクセミナーです。共済は持田製薬です。なぜ持田製薬か分かりますか？尖圭コンジローマ治療新薬のベセルナクリーム5％を販売している会社だからです。
待ちに待った薬が今月12月にやっと販売になります。この記事をお読みの方もルンルンでしょう。
この講演を聴いていたら、どこかで見たことがある組織の写真が出ていました。『似ているなぁ？』と思ってみていました。自分のクリニックに返って確認してみたら、やはりそうです。私の作成した組織のスライドと同じなのです。
よくよく考えてみたら、以前に持田製薬から私の作成したブログの写真を使用させていただきたいと申し出があって、了承したことを思い出しました。年はとりたくないものです。すぐに忘却ですから・・・。
でも、大学病院の専門家に一開業医である私の作成した組織スライドが認められたということは、ある意味名誉なことです。チョッと嬉しい・・・。
このスライドはHPVの攻撃細胞を的確に示しています。
HPV6型・11型は扁平上皮細胞のみを攻撃します。これが尖圭コンジローマの原因になるのです。
HPV18型は子宮頚部の腺細胞を攻撃し、HPV16型も子宮頚部の腺細胞と異型性細胞を攻撃します。これが子宮頸癌になるのです。
尖圭コンジローマの原因であるHPV6型11型は子宮頸癌にはならないのです。
尖圭コンジローマ感染者は、ここ10年足らず（1999年～2005年）で2倍に増えています。性感染症の分野で治療法に限界を感じた時に、ベセルナクリームが登場です。

ベセルナクリームの主成分であるイミキモドは、免疫細胞にスイッチを入れ炎症を起こさせる薬です。
その炎症によって、ウィルス感染した細胞の自滅とウィルスそのものの死滅を謀るのです。有名なインターフェロンが介在しています。
ベセルナクリームの刺激により、自然免疫と獲得免疫の両方の免疫作用により尖圭コンジローマは死滅します。
しかし、獲得免疫はベセルナクリームの主成分であるイミキモドの介在があって初めて形成された獲得免疫ですから、再感染の可能性は十分あります。すなわち、尖圭コンジローマが治っても尖圭コンジローマの免疫はできません。尖圭コンジローマの感染機会があれば、何度でも感染し発症する可能性があるのです。

ヒトパピローマウィルスHPVのワクチン（2007年日本性感染症学会レポート＃１）

12月1日（土）・2日（日）に大手町のサンケイプラザで日本性感染症学会　第20回学術集会に参加しました。
学会会長の慈恵医大の小野寺昭一教授が、大学の先輩だったので、挨拶がてら参加しました。
尖圭コンジローマの治療新薬のベセルナクリーム5％の発売もあってか、ヒトパピローマウィルスHPVに関する演題が多かった気がします。
ランチョンセミナーが12時半からあったので聴講しました。
ランチョンセミナーとは軽い昼食をしながら、ある病気の治療・診断で最先端のスペシャリストのお話を聞くというものです。
聴講する全員にお弁当が出されます。
講師がアメリカ人だったので、同時通訳のイヤホーンキットが配布されました。
右のソニー製の器械です。
講師はアンナ・バーバラ・モスキッキ医師です。
テーマはヒトパピローマウィルスHPVのワクチンについてです。

ヒトパピローマウィルスHPVはご存知のように子宮頸癌の原因とされています。
日本人女性10万人に8人罹患率で、全年齢の女性の7番目の死亡原因の病気であり、15歳～44歳女性死亡原因の2番目に多い病気です。死亡率は10万人に2.8人です。
日本人女性子宮頸癌の内、ヒトパピローマウィルスHPV罹患率は81.6％であり、ヒトパピローマウィルスHPV16型・18型に限れば、52.1％です。
すなわち、子宮頸癌の患者さんのうち半数の方に、HPV16型・18型に感染していたということになります。
このヒトパピローマウィルスHPVと子宮頸癌には、ある相関関係があり、ウィルス感染が長ければ長いほど子宮頸癌になるのだろうということです。
赤いラインがヒトパピローマウィルスHPV・ハイリスクHRの罹患率です。青いラインが子宮頸癌の罹患率です。HPV罹患率は若年者で30％くらいですが、35歳以降に10％前後で推移して、それ以上下がりません。したがって、HPVは感染しても90％の方は自然治癒しますが、残り10％の方に感染が継続します。感染継続が10年ほどになると子宮頸癌の罹患率が上昇してきますから、【感染＋感染期間】が子宮頸癌の発症と深く相関しているらしいというのです。
先ほどのスライドでも分かるように、20歳未満のHPV罹患率は30％と高いです。これには理由があり、女性の子宮頚部が思春期前だと扁平上皮に覆われていなく円柱上皮がむき出しに露出していて、HPVの感染が容易になるからです。
成人女性になると、子宮頚部が扁平上皮に覆われるので、HPV感染しにくくなります。
右のスライドは、上の内容を示す実際の写真です。
左が思春期前、中央が思春期、右が成人です。

さて、アメリカでは子宮頸癌用のワクチン（16型・18型）と尖圭コンジローマ用のワクチン（6型・11型）の両方の予防ワクチンができています。
全部混合した4価（6型・11型・16型・18型）のワクチンを接種したグループと摂取しないグループで効果をみた研究のスライドです。
子宮頚部に病的所見の見られた女性の中でワクチン接種4616人中HPV6・11・16・18型検出陽性はゼロ！未接種4675人中同検出陽性は52人でした。
驚いたことに、HPVの別の型検出陽性は38人で、未接種の検出陽性62人に比較して低率になり、他の型のウィルスも抑制されました。
各国で若年者にHPVワクチン接種を薦めています。
アメリカでは9歳から18歳、イギリス12歳から13歳、オーストラリア12歳から26歳、ドイツ12歳から17歳です。子宮頚部の未成熟な思春期前にワクチン接種でHPV感染から女性を守ろうとするのが世界的趨勢です。
日本でこのワクチンが承認されるのは、おそらく2年から3年後でしょう。

子宮頸癌のウィルスは16型・18型・50番台の型が主です。6型・11型のウィルスは尖圭コンジローマの原因であって、決して子宮頸癌の原因ではないということを知っておいてください。婦人科医の中には尖圭コンジローマ→子宮頸癌へ移行すると誤解している医師が存在します。患者さんの自衛策として注意が必要です。

【注意】
私は婦人科医ではないので、女性性器の病気に関するご相談は、まず婦人科医を受診して下さい。
それでも解決しない場合に限って、セカンド・オピニオンで当院を受診するのはOKです。

ヒトパピローマウィルスHPVと黒塗りベンツ

「ヒトパピローマウィルスHPVと黒塗りベンツ」意味不明でしょう？

以前にヒトパピローマウィルスHPVの遺伝子タイプと病気について述べています。
しかし、このことを理解せずに子宮頸癌のウィルスと尖圭コンジローマのウィルスを混同される患者さんが多く、必要以上に怖がっています。そこで再度ここで説明しましょう。

ヒトパピローマウィルスHPVは、例えると遺伝子が乗った乗り物です。ヒトパピローマウィルスHPVの遺伝子は90種類のタイプがあり、1つの種類にさらに幾つかの亜型（サブタイプ）があります。すなわち、ヒトパピローマウィルスHPVの遺伝子家族は、サブタイプも含めれば、何百という大家族なのです。

尖圭コンジローマは6型と11型、子宮頸癌は16型と18型と31型です。ボーエン様丘疹と有棘細胞癌と陰茎癌は同じ16型ですが、別々の症状（表現形）から、恐らくは16型のサブタイプの家族なのでしょう。

ところが、尖圭コンジローマの患者さん（ご婦人）は、尖圭コンジローマ＝子宮頸癌だと誤解し、恐れおののくのです。また、婦人科医の中にも、追い討ちをかけるように「尖圭コンジローマ＝子宮頸癌」と断言する無茶苦茶な医師がいるので、誤解の被害が拡大するのです。

参考写真：内容とは無関係です。
黒塗りベンツは富裕層が乗る乗り物として有名ですが、その昔、一般的には「その筋の人」が乗り回す車のように思われていました。
ところがベンツに乗る人は、その筋の人ばかりではなく、会社社長・重役・医師・弁護士・代議士・大物タレント・趣味の人など多種多様の人物が乗っています。

「尖圭コンジローマ＝ヒトパピローマウィルスHPV＝子宮頸癌」という偏見は、「黒塗りのベンツ＝その筋の人」という誤解と同じです。
「言葉のつじつまが整合していれば、正しい知識」という誤解がこのような悲劇を生むのです。日常生活であれば、それで十分でしょうが、病気という非日常の場合は事情が違います。医師も患者さんも、病気と言葉の定義をもっと正確に把握しましょう。

軟膏治療で1年

私のオリジナル軟膏（アルダラも5-FUも含まれていない軟膏）を初診でいらした尖圭コンジローマの患者さんに、まず処方します。処方内容は、このブログを参考にして下さい。
1ヶ月で反応や効果がなければ、あるいは増悪するようであれば、電気焼灼手術を選択しますが、中には根気強く軟膏治療を続けていただける患者さんがおられます。
【平成18年10月】
この患者さんは40歳男性です。初診の4ヶ月前から気がつきました。
治らないので高橋クリニックに来院されたのです。
写真で示すように、肛門が見えないほど尖圭コンジローマで覆われています。
これ以上を放置すると、尖圭コンジローマのイボの先端が腐り始めて、悪臭を放つようになります。
この写真からは、腐った所見はありません。

【平成19年3月】
5ヵ月後の所見です。
尖圭コンジローマが間引かれているのが容易に観察できます。
効果が出ています。

【平成19年6月】
8ヵ月後の所見です。
まだ、ちらほら確認できますが、初めと比較したら「天と地」・「月とスッポン」です。

【平成19年10月】
治療開始1年後です。
ほぼ完全に治っています。
今までは、毎日2回のペースで軟膏を塗っていただいでいましたが、今日から1週間に1回のペースでお願いしました。

しかし、患者さんはよく通い続けてくれました。頭が下がる思いです。
この患者さんに多福が来ますように！多福招来！（幸という漢字は使いません。幸は危機一髪の危険な状態の際に、やっとの思いで助かって：しあわせという意味だからです）

胃潰瘍の薬と尖圭コンジローマ

尖圭コンジローマの治療のため、液体窒素治療を週１回３ヶ月間続けてきた患者さんが治らないので高橋クリニックの門をたたきました。
写真のように、立派な尖圭コンジローマがあり、液体窒素治療のため凍傷状態です。
高橋クリニックオリジナル軟膏（アルダラも５FUも含まれていません）治療後１ヶ月の状態です。
凍傷は軽快し、尖圭コンジローマも変化がでてきました。

治療開始後３ヶ月の所見です。
尖圭コンジローマはかなり小さくなりました。あと少しです。

治療開始後５ヶ月です。
尖圭コンジローマは完全に消失しました。傷も残らずにです。

このお話の主題はこれからです。
尖圭コンジローマの治療１ヵ月後に、患者さんが指のイボにも軟膏を塗っても良いか？という質問に対して、胃潰瘍の薬を処方しました。もちろん飲んでいただく薬です。イボに胃潰瘍の薬が効くと海外の文献にあったからです。

すると２ヵ月後には、指のイボに反応が出てきました。

４ヵ月後には、指のイボがほとんどなくなったではありませんか！
尖圭コンジローマも胃潰瘍の薬との相乗効果で消失したのかも知れません。

アルダラ、ついに承認！

尖圭コンジローマ患者さんが待ちに待った尖圭コンジローマ治療薬軟膏アルダラが、やっと保健薬として日本で承認されました。
平成17年に臨床治験（私も参加）を行い、2年越しでやっとです。
商品名は、ベセルナクリーム5％です。持田製薬㈱からの販売です。早くてこの秋頃でしょう。10月ごろかな？
こうご期待！

追伸：
9月に承認が取れ発売に一生懸命なのですが、どうやら安定供給に不安があり、10月11日現在まだ発売されていません。
承認から発売まで3ヶ月という国の原則があるので、どんなに遅くても12月上旬には発売になるでしょう。

★お知らせ

7月23日（月）～25日（水）は、院長都合のため臨時休診です。
8月13日（月）～8月18日（土）は高橋クリニックの夏休みです。

性器のイボ（疣贅ゆうぜい） アメリカ泌尿器科学専門書（Campbell-Walsh Urology）の最近の知見

GENITAL WARTS

Diagnosis

Genital warts (condylomata acuminata) are caused by HPV.HPV is a DNA-containing virus that is spread by direct skin-to-skin contact.Over 100 types of HPV exist, and over 30 types can infect the genital area.
Risk factors for acquiring HPV include multiple sexual partners, early age at onset of sexual intercourse, and having a sexual partner with HPV.Most infections are subclinical and asymptomatic.It has been shown that 60% of a group of female college students followed by Papanicolaou smear every 6 months for 3 years were infected with HPV at some point.The median duration of HPV infection was 8 months, with only 9% remaining infected after 2 years (Ho et al, 1998).

External visible warts are typically caused by HPV types 6 and 11.Patients may be infected with more than one type of HPV.Genital warts may appear anywhere on the external genitalia (Figs. 11-12 to 11-14).It has been suggested that inoculation occurs at the site of genital micro-trauma (Frydenberg and Malek, 1993).
HPV has also been found on the cervix, vagina, urethra, anus, and on mucous membranes such as the conjunctiva, mouth, and nasal passages.Intra-anal warts are contracted via receptive anal sex.However, perianal warts are contracted by skin-to-skin contact and not exclusively through receptive anal intercourse.

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Figure 11-12 Meatal wart caused by human papillomavirus.

Types 6 and 11 HPV are low risk for conversion to invasive carcinoma of the external genitalia.Some other types present in the anogenital region.Types 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, and 51 have been associated with cervical dysplasia and neoplasm in women and squamous intraepithelial neoplasia in men (Syrjanen 1981;Adam et al, 2000;Kulasingam et al, 2002).Over 99% of cervical cancers and 84% of anal cancers are associated with HPV, most commonly HPV 16 and 18 (Frisch et al, 1997;Walboomers et al, 1999;Kulasingam et al, 2002).Because HPV progresses rapidly in HIV-infected women, cervical cancer is considered one of the illnesses that defines the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS).Smoking may increase the risk of dysplastic progression and malignancy in both men and women.

In women, HPV may be associated with nonspecific symptoms, such as vulvodynia or pruritus.Malodorous vaginal discharge may also be a presenting sign, and the high rate of coinfection with other STDs observed in this setting may be a contributing factor.

The diagnosis is usually made through the visualization or palpation of nontender papillomatous genital lesions.Aceto-whitening with 3% to 5% acetic acid placed on a towel and wrapped around the genitalia may show subclinical, flat condylomata appearing as whitish areas.Using this method, it was shown that 50% to 77% of steady male partners of women with HPV infection and/or cervical neoplasia had subclinical HPV infection (Schneider et al, 1988).Conversely, female partners of men with genital warts have a high incidence of HPV infection (Campion et al, 1985).The benefit of evaluating and treating asymptomatic sexual partners of women with genital warts or abnormal Papanicolaou smears remains unclear.
Therefore, routine androscopy is not recommended.Biopsies of genital warts are not routinely needed but should be undertaken in all instances of atypical, pigmented, indurated, fixed, or ulcerated warts.In addition, biopsy should be performed if the lesions persist or worsen after treatment and in immunocompromised patients.

性器疣贅（せいきゆうぜい）

診断学的見解

性器疣贅（尖圭コンジローマ）は、ＨＰＶが原因である。ＨＰＶは、直接の皮膚から皮膚への接触によって広げられるDNA型ウイルスである。ＨＰＶの100タイプ以上が存在し、30タイプ以上は性器に感染することができる。ＨＰＶに感染するためのリスクファクタは次の通りである。複数の性的パートナー、性交年齢が若い、ＨＰＶ感染の性的パートナーがいる。大部分の感染症は無症状で、症状がない。3年間に6ヵ月ごとパパニコロー塗沫標本でフォローした女子大生グループの60%に複数の検査時期でＨＰＶに感染していたことを示された。2年間超えても感染が続いたのはわずか9%で、ＨＰＶ感染症の持続期間中央値は、8ヵ月であった。（Hoら1998）

外陰部の視診可能な疣は、通常はＨＰＶタイプ6と11が原因である。患者は、複数種類のＨＰＶに感染している可能性がある。性器疣贅は、外陰部（図11-12～11-14）のどこにでも現れる。感染接種が性器の微小外傷の部位で起こることが示唆された。（Frydenbergとマレク1993）ＨＰＶは子宮頸部、膣、尿道、肛門、様々な粘膜（例えば結膜、口、鼻腔のような）で見つかりもした。肛門内の疣贅は、受けた肛門性交を経て感染する。しかしながら、肛門周囲疣贅は、もっぱら肛門性交だけでなく、皮膚から皮膚への接触で感染する。

lightbox 380・381ページを追加
図11-12 外尿道口疣は、ヒトパピローマウイルスによっての原因となった。

タイプ6と11のＨＰＶは、外陰部の浸潤癌への変異リスクが低い。わずかであるが他のタイプは、肛門性器部で現れる。タイプ16、18、31、33、35、39、45と51は、男性で女性と扁平上皮内異常増殖で子宮頸部異形成と腫瘍を伴った（Syrjanen 1981;アダムなど、2000;Kulasingamなど、2002）。ＨＰＶは、子宮頸癌の99%以上と肛門癌の84%以上にHPV、最も一般的にＨＰＶ 16と18と関連する。（フリッシュら1997;Walboomersなど、1999;Kulasingamなど、2002）。
ＨＰＶがＨＩＶ感染女性で急速に悪化するので、子宮頸癌は後天性免疫不全症候群（AIDS）を定義する疾患のうちの1つと考えられる。喫煙は、男女両方に、形成異常の進行と悪性の危険度を増す可能性がある。

女性において、ＨＰＶは非特異性の症状、例えば陰部掻痒症や単なる掻痒症、を伴う可能性がある。悪臭のおりものは感染のサインである可能性もある。このような状況で観察される他のSTDの同時感染の高い率は、一因である可能性がある。

診断は、通常、無痛性の乳頭状性器病変の視診や触診を通してなされる。3%～5%の酢酸によるアセト漂白は、タオルにしみ込ませ、性器をくるむと、視診では分からない平坦なコンジロームを白変病変として示してくれる。
この方法を使用して、ＨＰＶ感染症（±子宮頸部異常増殖）の女性の視診で確認できないステディの男性パートナーの50%～77%にＨＰＶ感染症を有することを示された。（シュナイダーら1988）　逆に言えば、性器疣贅を持つ男性の女性パートナーは、ＨＰＶ感染症（キャンピオンなど、1985）の高い発病率を持つ。性器疣贅や異常なパパニコロー塗沫標本が見つかった女性のイボの出ない性的パートナーを診断評価し、治療する有益性は、不明なままである。従って、ルーチンのandroscopyは、推奨されない。性器疣贅の生検は、通常必要ではない。しかし、典型的ではない場合、色素沈着がある場合、固い場合、固定された場合、潰瘍状になった場合の疣は、生検が行われなければならない。加えて、治療後や免疫無防備状態の患者で、病変が持続するか、悪化するかを考慮に入れて、生検は実行されなければならない。

ヒトパピローマウィルスHPVのタイプ別疾患

ヒトパピローマウィルスHPVのＤＮＡの型別と尖圭コンジローマなどの疣の状態の質問が多いので、専門書のデータから引用します。
【戸田新細菌学　南山堂　291ページ】
皮膚・粘膜の原発性腫瘍性病変のほとんどに、ヒトパピローマウィルスHPVが関与しています。型別は90種類以上確認されています。
大雑把に、右表のように分類することができます。これは2002年の本からの引用ですから、現在はもっとＤＮＡ型が多いかも知れません。
【性感染症ＳＴＤ　南山堂】　
尖圭コンジローマで問題なのが、6型と11型です。（写真はヒトパピローマウィルスHPVの6型の電子顕微鏡像です。以前にも電子顕微鏡像は示しています。）
6型は、さらにａ・ｂ・ｃの三つのサブタイプがあり、11型はａ・ｂの二つのサブタイプがあることが現在までに分かっています。要するに、ＤＮＡ型が90種類以上もありますが、今後さらにサブタイプが多く発見されたら、ＨＰＶの種類は無数存在することになります。
サブタイプが多い6型は、ＤＮＡのポテンシャルが高い可能性があります。ですから癌化するのは6型だというのも理解できます。
ボーエン様丘疹は16型です。ボーエン病は癌ですから、ボーエン様丘疹を発見した場合には、発育が遅いからといって安心は出来ません。少なくても1年以内に処置しましょう。
子宮頸癌と陰茎癌は18型です。
足底疣贅は、足の裏のタコのことです。（ちなみに、押して痛いのが魚の目で、つまんで痛いのがタコです。）
尋常性疣贅とは、皮膚にできる一般的なイボのことです。

膣前庭乳頭症と尖圭コンジローマの病理学的鑑別＃3

ここ3回シリーズで解説している内容は、医師向けに分かりやすく解説している内容です。一般の方には難しいでしょうが、医師がこのようなことを考えながら診断していると、傍観者的にながめていて下さい。
下記の組織写真は、以前にご覧に入れた、尖圭コンジローマと膣前庭乳頭症の両者をお持ちの患者さんから採取した組織顕微鏡写真です。
前回は、明視野顕微鏡像のみの比較検討でしたが、一般の方がご覧になって判別するには分かりにくかったと思います。そこで、位相差顕微鏡像で比較すると、また違った印象になるので、ご覧に入れます。

【尖圭コンジローマの明視野顕微鏡像】
空胞細胞コイロサイトーシスが密集している所見です。空胞細胞の核が様々な形をしていますが、何となく同じように見えます。
【尖圭コンジローマの位相差顕微鏡像】
ところが、上記の組織を位相差顕微鏡で観察すると、まったく異なって見えることに驚きます。核の異型性が著しく強調されます。核が一つとして同じものがありません。ヒトパピローマウィルスHPVに感染した細胞の異常さが容易に理解できます。
空胞細胞の白く抜けている部分も、実はグチャグチャであることが観察できます。空胞細胞ではない左下の細胞群の細胞質もまだら模様でヒトパピローマウィルスHPVに感染した細胞が控えているという感じです。
おとぎ話の主人公が魔物が棲む薄暗いイバラの森に入ってしまったのか？と錯覚させられるような印象です。

【膣前庭乳頭症の明視野顕微鏡像】
組織の構成がとてもハッキリと分かれている印象の顕微鏡像です。
【膣前庭乳頭症の位相差顕微鏡像】
同じ部分を位相差顕微鏡で観察しても、組織構成の秩序は明視野顕微鏡像と同じく保たれています。
左上の大きな核の集団が、右下に移行するに従い、核は小さく縮小しています。そしてグリコーゲンを多く含んだ空胞部分が次第に大きくなっています。その変化には一定の秩序があり、正常な生理現象という印象です。

【補　足】
肉眼的にハッキリ分かるほど乳頭状に突出している部分の組織像が、全く異なる所見です。しかし、まったく疑問を持たずに、尖圭コンジローマと診断することに無理を感じませんか？空胞細胞の存在のみで診断するから、このような結果になるのです。「木を見て森が見えず」の如くです。

【注意】
女性性器に関する病気は全て婦人科の診療範囲の病気です。ですから、女性性器の病気でお悩みの時には、始めに必ず婦人科を受診して下さい。婦人科を受診しても尖圭コンジローマのように治りが悪い場合には、高橋クリニックでもご相談を受けます。

膣前庭乳頭症と尖圭コンジローマの病理学的鑑別＃2

先日、30歳代のご婦人が尖圭コンジローマで悩み来院されました。
地元の病院で、尖圭コンジローマと診断され治療しているのですが、納得できないのでセカンド・オピニオンで相談にいらしたのでした。
紹介状には、右記のような経過記載がありました。病理検査結果を根拠に尖圭コンジローマの診断です。

病理検査のレポートには、自信を持って尖圭コンジローマと診断しています。

【尖圭コンジローマと診断された組織像】
さて、組織標本を拝見すると、確かに空胞細胞コイロサイトーシスと思しき細胞が見られます。
【空胞細胞コイロサイトーシスと診断された組織像】
この空胞細胞コイロサイトーシスの特徴は、細胞の核が濃染していて小さいことです。もしもヒトパピローマウィルスHPVに感染していれば、腫瘍化している訳ですから、細胞の核は大きくいびつで不ぞろいの筈です。右上側の正常細胞の核が左下に移行するに従い、少しずつ小さくなって来たという印象です。空胞細胞コイロサイトーシスとしては穏やかな顔つきの細胞ですね。

【尖圭コンジローマと診断された組織像】
これも空胞細胞コイロサイトーシスと思しき細胞が見られます。
【空胞細胞コイロサイトーシスと診断された組織像】
初めの組織像の空胞細胞よりも、空砲がハッキリしています。右上側の正常細胞の核とほぼ同じ顔つきの核が、左下に移行するに従い、少しずつ小さくなっていく印象です。
これも空胞細胞コイロサイトーシスにしては、穏やかな顔つきの細胞ですね。
【色素性母斑と診断された組織像】
尖圭コンジローマとは診断されなかった組織像です。しかし、角質化を伴った層の下の重層扁平上皮層に空胞細胞と思しき細胞が散見できます。
【上図の拡大図】
正常の細胞核でその辺縁が白く抜けています。これも空砲細胞コイロサイトーシスと診断されてもおかしくはありません。この病理医師は、なぜ空胞細胞コイロサイトーシスと診断しなかったのでしょう。

【正常の膣上皮組織像　組織細胞生物学　南江堂　582ページ】
ここで、正常の膣粘膜の組織像を勉強しましょう。
以前にご紹介した組織学の専門書とは別の本を引用します。
ここにも正常の膣上皮組織像が示されています。
膣粘膜の拡大像です。重層扁平上皮細胞が明るく抜けているのが分かります。重層扁平上皮はグリコーゲンが豊富に含まれると、このように白く明るく抜けた像になるのです。粘膜固有層近くの重層扁平上皮は中途半端な細胞で、一見、空胞細胞コイロサイトーシスに見えませんか？

【結　論】
患者さんが持参した組織標本で、病理の医師に指摘されたと思われる空胞細胞コイロサイトーシスは、すべてグリコーゲンを多く含んだ重層扁平上皮の正常の細胞です。つまりは空胞細胞コイロサイトーシスもどき＝偽空胞細胞です。この患者さんは、尖圭コンジローマではなく、膣前庭乳頭症です。

【注意】
女性性器に関する病気は全て婦人科の診療範囲の病気です。ですから、女性性器の病気でお悩みの時には、始めに必ず婦人科を受診して下さい。婦人科を受診しても尖圭コンジローマのように治りが悪い場合には、高橋クリニックでもご相談を受けます。

膣前庭乳頭症と尖圭コンジローマの病理学的鑑別

最近、病理検査で尖圭コンジローマと決定され、臨床医から病理診断を根拠に何度も治療されて悩まれたご婦人が1ヶ月に4人来院されました。
持参された病理診断書には、確かに尖圭コンジローマと記載されています。その根拠がコイロサイトーシスの存在です。コイロサイトーシスとは、Koilocytosis（空胞細胞・細胞空洞症）のことを示し、尖圭コンジローマにの特徴とされています。
ドイツ語でkoiloは、英語のhallow：くぼみ・凹みを意味します。顕微鏡で観察すると、組織の中で核の周囲が凹みのように観察できる細胞を空胞細胞コイロサイトーシスと呼ぶようになったのでしょう。

先日、尖圭コンジローマのご婦人の手術中に、たまたま膣前庭乳頭症がハッキリしている方がおられました。
患者さんの許可を得て、尖圭コンジローマの一部と膣前庭乳頭症の一部を採取して病理学的検査を行いました。
その結果をここで分析したいと思います。

【肉眼的所見】
【尖圭コンジローマ】
尿道口の右横に（写真では左横）、3mm程度のトサカ乳頭状の厚みのある腫瘍が確認できます。この写真では起き上がっていますが、通常は寝ているのでしょう、腫瘍の左横に圧迫の跡が暗赤色に丸く確認できます。圧迫痕があるということは、この腫瘍に厚みと硬さがあるという証拠です。

【膣前庭乳頭症①】
患者さんの左小陰唇を開いた状態の写真です。写真の左上斜め半分は、膣前庭部でとても滑らかですが、右下斜め半分は、小陰唇内側部で魚やイカの細かい卵が密集しているようです。卵の一粒一粒は滑らかで透明感があります。厚さはなく、横広がりの印象です。

【膣前庭乳頭症②】
患者さんの右小陰唇の膣近くの所見です。黒く焦げている箇所は尖圭コンジローマの電気焼灼の跡です。細長く垂れてポリープ状に見えるのが膣前庭乳頭症です。

【病理検査レポート】
採取した組織を、別々の容器に入れ、「尖圭コンジローマの疑い」と「膣前庭乳頭症の疑い」と指示書に明記し、さらに図示までして提出しました。
なのに、その結果は右記の如くです。私が「尖圭コンジローマの疑い」と明記した組織は、明らかに尖圭コンジローマでした。しかし、「膣前庭乳頭症の疑い」と明記したにもかかわらず、病理の医師は尖圭コンジローマの疑いを主張してきました。臨床医のこちらが膣前庭乳頭症を疑っている訳ですから、「これこれこういう理由で膣前庭乳頭症ではない、・・・」という文面ではありません。これでは、「尖圭コンジローマの疑い」だけで提出したら、すべての膣前庭乳頭症は尖圭コンジローマに誤診されてしまいます。

【顕微鏡的所見】
【尖圭コンジローマ80倍】
尖圭コンジローマの部分の低倍率（80倍）の組織像です。いくつもの同心円が次々に重なったような組織像です。一見、桑の実状です。発育方向が四方八方であるため、断面はこのような複雑構造に見えるのです。また、上皮層と粘膜固有層の厚さがかなり異なります。上皮層のとても厚いのに比べて、粘膜固有層はほとんどありません。硬さからいえば、上皮層の方が粘膜固有層よりも硬いのですから、上皮層はほとんどを占めるこの組織は硬いはずです。
【尖圭コンジローマ倍率400倍】
中拡大（400倍）の組織像です。空胞細胞コイロサイトーシスが目立ちます。
【尖圭コンジローマ倍率1600倍】
強拡大（1600倍）の組織像です。空胞細胞の核は、正常細胞の核よりも大きくなり染色がまだらです。核の形も均一でなく不ぞろいです。また、空胞細胞の細胞質はまだらで、少しずつ空胞化しているのが分かります。この抜けている部分にヒトパピローマウィルスHPVがタップリ詰まっているのでしょう。