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未成年者の手術承諾書

未成年者の手術には、親御さんの承諾が必要です。下記の内容に従って記載してください。
ー★ー★ー★ー★ー★ー★ー★ー★ー

【手術承諾書】


氏名
ーーーーーーーーーーーーが、

手術(包茎手術、傍外尿道口嚢胞除去手術、修正手術)を受けることを承諾します。

ーーーー年ーーーー月ーーーー日

手術を受ける氏名
ーーーーーーーーーーーーーーーー

保護者氏名
ーーーーーーーーーーーーーーーー

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