« 臨床泌尿器科 61巻増刊号 | トップページ | お酒の失敗 »

手術承諾書(二十歳未満)

たとえ簡単な包茎手術であっても、二十歳未満の場合は、必ず保護者の承諾が必要です。
下記の書式を印刷し、手術を受ける方と保護者の自筆のサインを記して、手術当日にご持参下さい。

手術承諾書
下記の者が、高橋クリニックで麻酔をかけ包茎手術を受けることに、保護者として同意します。

平成   年   月   日

保護者氏名:
----------------------------------------------------------------------


手術を受ける方の氏名:
----------------------------------------------------------------------

|

« 臨床泌尿器科 61巻増刊号 | トップページ | お酒の失敗 »

コメント

コメントを書く



(ウェブ上には掲載しません)


コメントは記事投稿者が公開するまで表示されません。



トラックバック

この記事のトラックバックURL:
http://app.cocolog-nifty.com/t/trackback/37412/15241318

この記事へのトラックバック一覧です: 手術承諾書(二十歳未満):

« 臨床泌尿器科 61巻増刊号 | トップページ | お酒の失敗 »