手術承諾書（二十歳未満）

たとえ簡単な包茎手術であっても、二十歳未満の場合は、必ず保護者の承諾が必要です。
下記の書式を印刷し、手術を受ける方と保護者の自筆のサインを記して、手術当日にご持参下さい。

手術承諾書
下記の者が、高橋クリニックで麻酔をかけ包茎手術を受けることに、保護者として同意します。

平成　　　年　　　月　　　日

保護者氏名：
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手術を受ける方の氏名：
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