過活動膀胱の治療薬

 過活動膀胱の治療薬である頻尿治療薬である、抗コリン剤(トビエース・ベシケア)とβ3作動薬(べオーバ・ベタニス)があります。一般の医師は、単なる頻尿治療薬としか思わないで、処方しているだけです。

 抗コリン剤の作用するムスカリン受容体と、β3作動薬の作用するβ3受容体は、膀胱に均一に分布している訳ではなく、また人によって同じではありません。ですから、この事を常に想像して患者さんに工夫して処方をするべきです。

 しかしながら、それぞれの受容体(ムスカリン受容体・β3受容体)の分布が人によって違うという事は、実証はされてはいません。ムスカリン受容体もβ3受容体も膀胱全体にあると思われていますが、臨床経験上、そうではないと私は考えています。ムスクあリン受容体おはほぼ全域に存在し、β3受容体は膀胱三角部を中心に存在すると考えています。そこで、私が40年以上も患者さんと接すると、思い付いてだんだんと予想できることがあるのです。

Juyotaim_20200903102201 ❶イラストのように、🅰️ムスカリン受容体は膀胱のほぼ全体に分布する人と、🅱️膀胱の体部だけに分布する人に分かれます。
🅰️の患者さんに抗コリン剤を服用すると、膀胱全体と出口の平滑筋の緊張が緩むので、腹圧をかけると、尿がスムーズに出ます。
しかし、🅱️の患者さんが抗コリン剤を服用すると、膀胱大部だけが緩むのですが、膀胱出口は緩まないので、腹圧をかけると、相対的に膀胱出口が収縮してしまうので、オシッコが出にくくなったり、尿閉になる人が出て来ます。

Juyotaib_20200903102201 ❷β3受容体が🅰️膀胱三角部周囲から出口まで分布する人と、🅱️膀胱出口には分布しない人がいます。
🅰️の患者さんがβ3作動薬を服用すると、膀胱出口周辺が緩むので、腹圧がかかるとオシッコはスムーズに出ます。
しかし、🅱️の患者さんがβ3作動薬を服用すると、膀胱三角部だけが緩んで膀胱出口が緩まないので腹圧をかけると膀胱出口が閉じてしまい、尿が出にくかったり、尿閉になることがあります。

以上のパターンの組み合わせ、❶🅰️🅱️と❷🅰️🅱️との組み合わせで、2✖️2=4タイプの人が存在します。最近では、抗コリン剤とβ3作動薬の併用で、頻尿を抑える効果が期待されていますが、必ずしも上手くいくとは限りません。特に【❶🅱️+❷🅱️】タイプの人は頻尿が減るかも知れませんが、オシッコの出が悪くなる可能性が高くなるのです。

| | コメント (1)

間質性膀胱炎の北海道のご婦人#2

983e4085d6524619a3bc3c21c76cd4e6 去年の12月に、治らないで苦しみ続けた間質性膀胱炎の30歳代のご婦人を内視鏡手術を行いました。オシッコの回数が、毎日40回で夜も眠れずに、精神的にも「うつ状態」に陥っていました。自殺をいつも思っていました。北海道でいくつもの病院で膀胱水圧拡張術を行いましたが改善しません。

387ece3bcac2486bb23b6a7e87db7360 優しいご主人がインターネットで当院を探し出し、来院されました。検査で排尿障害による間質性膀胱炎症状と判断しましたが、膀胱水圧拡張術を4回も受けていたために、膀胱の障害が強く、症状がなかなか改善しません。それまで排尿ができないので、膀胱カテーテルの留置したり、自己導尿で日常生活を暮していました。しかしカテーテルの留置や自己導尿しても、残尿感が取れないので精神的にも負担がかかりました。

内服治療でも症状が改善しないので、クリスマスイブに内視鏡手術をすることになりました。麻酔が十分に効かなくて、完全な手術は出来ませんでしたが、術後には排尿回数が1日40回→→→20回に半減したのです。しかも夜間頻尿が5回→→→0回になり、奥さんがイビキをかいて寝ていると、ご主人み喜んでいただきました。

北海道に帰宅してから、時々電話で連絡を頂いています。排尿回数は15回〜20回の状態です。しかしながら夜間頻尿は再び5回に戻ってしまいました。残念😞 カテーテルを挿入しなくても、オシッコが出るようになりました。😀

06541ce0a6e8485d8475eac4e3f771e6 しかし、うつ状態は軽減して明るいお声で話を私にしてくれます。先日は、なんと!妊娠してお子さんを産んでも良いですか?と質問されました。勿論OKですと答えました。\(^o^)/

【参考】

http://hinyoukika.cocolog-nifty.com/cc/2019/12/post-4a98e8.html

| | コメント (0)

間質性膀胱炎の粘膜の所見

1bdb1e8606cd4e2ab0f4fc0ab3666958  私の考えでは、間質性膀胱炎の原因が排尿機能障害が原因だと考えています。では、間質性膀胱炎の特徴的所見である、膀胱粘膜に毛細血管の蛇行と点状出血とハンナ型粘膜潰瘍が出来るのでしょうか?

 排尿障害があると、膀胱は少ない尿量でオシッコを出そうとします。なぜなら尿量が多いと、対応して大きく開く筈の膀胱出口が十分に開かなで、圧力をかけると膀胱内圧が高くなるのです。膀胱は尿が溜まらないように頻尿になるのです。それが長期間継続すると、膀胱は次第に小さく萎縮するのです。つまり膀胱壁の縦走筋と輪状筋も伸び縮みが低下します。萎縮によって粘膜の収縮と伸展の許容範囲も狭くなります。当然、膀胱粘膜に血液を供給する毛細血管も次第に短くなるのです。(写真は間質性膀胱炎ガイドラインのハンナ型潰瘍)

129ac98404e7409593dc70e1a9e1b2ff  このような状態が継続すると、粘膜と毛細血管とのバランスが崩れて来ます。結果、粘膜の一部が粗血状態になり、粘膜が壊死を起こします。それが「ハンナ型潰瘍」なのです。また、膀胱水圧拡張術で膀胱を無理やり膨らませると、伸び縮みの少ない毛細血管が切れてしまい、「点状出血」になるのです。(2枚目の写真は点状出血)

B85dbfec4b1b410181a43d22a28eef29  膀胱水圧拡張術により膀胱を無理やり膨らませるので、縮んでいた膀胱壁の筋肉(縦走筋・輪状筋)も切れて損傷します。損傷部分は生体反応で線維化が起こり、さらに伸び縮みが悪化します。ですから、膀胱水圧拡張術を行えば行うほど、膀胱は萎縮して小さくなります。(3枚目の写真は、前立腺肥大症の手術の際に認められた点状出血です。間質性膀胱炎の症状はありません。)

Ich_20200806094801  ではなぜ点状出血やハンナー型潰瘍が出来るのかイラスト描いて考えてみましょう。

膀胱の粘膜は移行上皮と言う細胞で作られています。、膀胱が収縮している場合は、3層の厚い層になっているのです。しかも細胞が縦に並んでいるのです。しかし、膀胱に尿が溜まると膀胱は拡張します。もしも収縮してる時も1層だけであれば、膀胱粘膜は当然裂けてしまいます。そこで拡張した際には、いくつもの層が、それぞれが横に伸びて次第に薄くなるのです。ですから膀胱粘膜が避けることはないのです。

 

Ich2_20200806094801  ところが、排尿機能障害があり、膀胱三角部が過敏になると、尿が溜まることが少なくなり、膀胱が拡張しなくなるのです。寝たきりのご老人の足の筋肉が萎縮して歩けなくなるのと同じです。ひどい人だと、100㎖も溜められなくしまいます。すると、膀胱の筋肉である縦走筋・輪状筋が萎縮して、筋肉が十分に伸びたり縮んだりできなくなります。当然、筋肉が伸びなくなると、膀胱粘膜にも萎縮が起こり、線維化する膀胱粘膜細胞が生まれます。

 繊維化した細胞の周囲の細胞に癒着してしまいます。その際に、膀胱水圧拡張術で膀胱を無理やり膨らませると、それぞれの細胞に血液を供給していた毛細血管が切れてしまいます。それが点状出血になるのです。医師が尿を我慢しなさいと命令すればするほど、点状出血は増えていきます。さらに血管が切れて血液供給されない粘膜細胞は壊死を起こします。それが増えて、ハンナー型潰瘍と診断されるのです。

 私程度の街中の無名の一開業医ですら、こうやっていろいろ考えるのですから、有名な先生たちも、もっと考えて、原因不明の病気とするな!

 

| | コメント (2)

難病指定の患者さん

Ic37779pp 「ハンナ型間質性膀胱炎」の難病指定されたご婦人が、栃木県からはるばるお越しになりました。
6年前に間質性膀胱炎と診断され、これまでに5回も「膀胱水圧拡張術」を受けたのです。当然として治らないので、インターネットで当院を見つけて来院されたのです。

症状は、毎日10回の頻尿と夜3回の夜間頻尿です。そして陰部の痛み、特に尿道口が痛いのです。

 初診時にエコー検査わや行いました。膀胱三角部は盛り上がっています。膀胱出口付近の粘膜は硬化があり、膀胱縦走筋の先端が2つに大きく裂けています。膀胱括約筋も目立ちます。

これらの所見は全て排尿機能障害の後遺症の所見です。にも関わらず、膀胱水圧拡張手術で膀胱を5回も無理やり膨らませただけですから、治る訳がありません。

Ecohcp37754pp_20200801123101

  2枚目の写真は、慢性前立腺炎の患者さんのエコー所見です。男性の場合は、前立腺が存在しているので、膀胱出口が膀胱側に盛り上がっています。

 でも、このご婦人患者さんのエコー所見は、まるでこの男性の所見と同じにように前立腺が存在するが如く見えますよね?つまり、排尿障害障害があると、膀胱縦走筋と膀胱粘膜の距離が次第に開き、さらに膀胱括約筋が肥大し、遂には膀胱三角部が肥大して厚くなるのです。ですから、慢性前立腺炎の男性患者さんのエコー所見と、間質性膀胱炎の女性患者さんとのエコー所見が似てしまうのです。

 膀胱出口がこんな状態の膀胱に、水圧拡張手術で病気が治ると思えますか?つまり、間質性膀胱炎は原因不明の膀胱自体の病気ではなく、排尿機能障害による膀胱の過敏さ=頻尿+痛みなのです。

 それなのに、疲れて過敏になった膀胱を物理的に無理やり膨らませる治療に、どう考えても効果が出る訳がありません。その膀胱水圧拡張手術を日本全国の大学病院や有名病院で実施しているのです。医師としては、本当に情けない!

Ic37779pp2

 さらに膀胱三角部を拡大して90度に回転させて見ると、何に見えますか?宇宙人あるいはゾンビに見えませんか?

 

Oni3  長期間かけて排尿機能障害で膀胱三角部が、こんなに4も変形しているのです。このような変形の原因である排尿機能障害を治さなければ治る訳がありません。私独自の考え方ですが、いろいろな検査で獣やお化けや怪獣が見えたら、彼らが自己主張してるために症状がドンドン悪化するのだと、私は思っています。

 

 

| | コメント (1)

便意と尿意の感じる場所

大便を排便する際に、直腸内にウンコがあっても便意は感じません。なぜにそう思うかというと、前立腺ガンの確認するために直腸の触診をすると、大便の塊が指先に触れる患者さんがかなりおられるのです。つまり私の人差し指の長さ程度の位置に大便が存在しても便意を感じていないのです(笑)。また逆に、オナラのつもりでプッーとすると、たまたま下痢で便失禁する人がいます(笑)。オナラの圧力と液体の下痢便の圧力はほぼ同じなので、勘違いしてしまうのです。つまり、本当に肛門直前の圧力でなければ、便意を感じないのです。しかし、固い便が肛門手前に残っていると常に便意を感じます。そういう患者さんは、指を使って摘便しなければ便意感覚が無くなりません。要するに直腸全体で便意を感じるのではなく、直腸出口=肛門直前付近で便意を感じるのです。

発生学的に直腸と膀胱は一卵性双生児なのです。当然、便意を感じる直腸と同じで、膀胱の尿意を感じるのは、発生学的解剖学的構造学的に考えて、膀胱出口付近なのです。しかし、今の医学、特に泌尿器科では、膀胱全体で尿意を感じると間違って思い込んでいるのです。その誤解が、頻尿で有名な過活動膀胱や間質性膀胱炎の治療が的確に出来なくなり、患者さんを悩ませるのです。

以前にも、膀胱と直腸の発生学的構造について解説しました。

Sohaisetu1

まずは、胎児の4週の時点で、膀胱の基礎が出来上がります。それが、「総排泄腔」です。その形はとてもシンプルです。総排泄腔の前に「へその緒」が繋がっています。

Sohaisetu2

総排泄腔の前後の真ん中辺りにクビレが生じます。これを「尿直腸中隔」と呼びます。イラストでは「中隔」と示しています。

胎児の6週に成ると中隔というクビレがドンドン深くなっていきます。深くなるに連れ、総排泄腔の前は膀胱に、背後は直腸になろうと変形します。つまり、膀胱と直腸は、発生の途中では同じ臓器だったのです。ですから、出産後に成長して成人になれば、別の臓器と思われますが、神経的には脊髄神経で繋がっている方もおられます。その証拠に、膀胱炎になると便意を催すヒトもいれば、下痢すると頻尿になるヒトも存在します。

Sohaisetu3

胎児の7週に成ると、尿直腸中隔は完成して膀胱と直腸は完全に分離独立します。膀胱の末端は、体壁皮膚の外側まで通過して「尿道」になります。胎児の11週には男性の場合は、この尿道から芽が出て、それが「前立腺」になります。背後の直腸は、大腸(S字結腸)の末端と接続して、大腸は直腸まで連続します。

ですから、直腸も膀胱も構造的には同じなのです。直腸の便意が肛門直前だとすれば、当然として、膀胱の尿意も膀胱出口だと推察できます。その証拠に、排尿困難の患者さんに、膀胱留置バルーンカテーテルを入れると、尿が空っぽになるのに、尿意を強く感じる患者さんがたくさんおられます。その理由は風船(バルーン)が膀胱出口に接触するからです。

つまり、頻尿や尿意切迫感などを主訴とする過活動膀胱や間質性膀胱炎や慢性膀胱炎などは、すべてが膀胱出口の過剰な興奮が原因なのです。そのベースが排尿障害なのです。

| | コメント (1)

過活動膀胱の治療

Oabcm

テレビCMで過活動膀胱について放映されていますね。頻尿・尿意切迫感・切迫性尿失禁の症状で有名な病気が過活動膀胱です。治療薬は、β3作動薬のベオーバ・ベタニスと、抗コリン剤のベシケア・トビエースなどが単独で使用されます。

とても効く人もいますが、なかなか効果と出ない人が3割ほどいるのです。そういう患者さんを医師からは「難治性過活動膀胱」と診断されるのです。

でも、そこには矛盾を感じるのです。なぜかと言えば、過活動膀胱自体が原因不明の病気なのにかかわらず、「難治性…」と診断すること自体が、非科学的、医学とは思えません。あまりにもいい加減な診断と治療ということが分かるのです。

2144376359c04b53ae87169c14e44c27 これは例えば、虫歯の対応と同じです。痛いから痛み止めを飲むだけで、痛みがおさまる人はいますが、虫歯の根本的治療をしない限り治る訳がありません。痛み止めだけでも治らない人がいるはずです。そのような患者さんに「難治性虫歯」と診断するでしょうか?

過活動膀胱の原因は、一般的に知られていない排尿機能障害が原因なのです。ですから、排尿機能障害を治療して、同時に一般的な過活動膀胱の治療薬を飲めば、症状は的確に治るのです。

後日、改めて過活動膀胱の治療に関してお話しをしましょう。

 

 

| | コメント (1)

何年も頻尿を我慢した結果、…膀胱ガン

Bt37399m59 60歳代の男性患者さんが頻尿症状でお越しになりました。以前から頻尿があったのですが、そのまま放置していました。最近になり、頻尿が著しくひどくなったので、意を決して当院を受診したのです。前立腺肥大症か膀胱頚部硬化症による過活動膀胱かな?と思いましたが、早速、超音波エコー検査を行いました。

Bt37399m592 すると驚くことに膀胱ガンが発見されたのです。大きさは直径が5㎝で厚さが2㎝を越えています。初めの写真は膀胱を正面から観察したモノです。ドップラー検査で腫瘍の中に動脈の血流(赤い部分)が確認できます。2枚目の写真が膀胱を側面から観察したモノです。やはり所見は同じです。

そして腫瘍の存在する場所が、膀胱三角部から前立腺にかけての場所にあります。腫瘍と膀胱三角部との境目が不明瞭です。おそらくは、膀胱ガンが膀胱三角部まで浸潤しているのでしょう。膀胱三角部の平滑筋は、尿意センサーですから、膀胱ガンが浸潤して刺激すれば、強い尿意が発症するのは当然です。したがって、今後の治療は膀胱全摘出手術になります。

また、前立腺との境界線も不明なので、前立腺にも膀胱ガンが浸潤している可能性があります。この患者さんは依然に大腸ガンのため、順天堂大学病院で手術をされている既往があるので、今回も順天堂を希望されたので情報提供書を差し上げました。

| | コメント (1)

膀胱尿管逆流症の手術

Vurop3

腎盂腎炎の原因として、膀胱尿管逆流症という病気があります。尿の排出口である尿管口から膀胱の溜まった尿が腎臓に逆流する病気です。膀胱の尿にたまたま雑菌が混じっていると、無菌でなければならない腎盂に雑菌が侵入するので、腎盂腎炎になってしまうのです。

私が研修医の頃に学んだ膀胱尿管逆流症の手術は、現在の患部の尿管を差しかえる開腹手術です。膀胱壁の中に尿管が通過しています。オシッコがたまり膀胱内圧が高まると、膀胱壁内の尿管が圧迫されて尿管内圧が高くなり、膀胱の尿が逆流させないのです。ある意味で、尿管口の逆流弁です。

ところが、逆流してしまうのは、膀胱の圧迫が有効に作用しないからとされています。そのため、尿管を差しかえて膀胱壁の通過部分を長くすれば良いと考えで手術するのです。 

Vurop_20191013132701 でも、膀胱尿管逆流症の患者さんの患部の尿管口は、肉眼的に正常とほぼ同じでした。では何故だろうと思いました。そこで思いつきました。膀胱三角部の左右の角に、左右の尿管口があるのです。実は膀胱三角部は、左右の尿管が延長し合体した組織なのです。オシッコが溜まり膀胱三角部が引っ張られ緊張すると、相対的に尿管口も引っ張らて閉じるのです。しかし、引っ張られ方のバランスが乱れると、尿管が筒状にスムーズになり、尿が逆流しやすくなるのです。では、これを解決するためにはどうしたら良いと思いますか?

Vurop2 簡単です。膀胱三角部と尿管口の連結部分を横に切開して、引っ張る力を解除してあげればいいのです。すると、膀胱壁内の尿管がゆるんで凸凹に引っ込むので、逆流しなくなります。尿管は自主的に蠕動運動しますから、腎臓で作られた尿は膀胱に流れて行きます。この手術は日帰り手術ですから、入院はなしです。

| | コメント (0)

頻尿で見つかった膀胱腫瘍

60歳代のご婦人で、9月より排尿痛と頻尿で、地元の内科で「膀胱炎」と診断されました。尿検査で潜血反応と白血球がわずかに認められました。抗生剤をフロモックス、レポフロキサシン、ミノマイシンなどいくつも変えられましたが、効果が得られませんでした。

そこで泌尿器科の当院に来院されたのです。エコー検査で頻尿と血尿の原因が判明しました。膀胱の左壁に腫瘍陰影が確認できました。ドップラー検査で、腫瘍陰影内に動脈の流れが確認(赤い部分)できました。おそらく膀胱ガンです。

Bt16904f63 大きさは一番長い部分で5.0cmもあり、おおよそ33ccの大きさです。このくらいの大きさであれば、膀胱壁の粘膜→粘膜下層→筋層までガン細胞が浸潤している可能性が高いので、場合によっては、膀胱全摘出手術+人工膀胱の必要があります。当然、街中の小さなクリニックでは治療はできません。そこで、基幹病院や大学病院に紹介しなければなりません。(初めの写真は膀胱の側面像、2枚目が正面像)

Bt16904f633 ご主人と一緒にご夫婦で、病気について説明しました。ご希望の病院を指定して頂ければ紹介しますとお話ししました。地元では、東邦大学医療センター大森病院、昭和大学病院の主任教授とは、懇意にしていますし、私の出身の慈恵医大でもどこでもご紹介はご希望通りにします。

| | コメント (0)

水圧拡張治療を2回も受けたご婦人

京都から間質性膀胱炎が治らないで悩まれているご婦人が来院されました。

間質性膀胱炎で有名な京都の某病院で、定番の水圧拡張治療を2回も受けたのですが、再発再発でした。その間に、毎日IPDカプセルを服用し、定期的に膀胱粘膜の過敏さを鎮めるために、膀胱内にクスリ(ジメチルスルホキシドDMSO )を注入していますが、改善しません。現在の症状は、頻尿が毎日30回、陰部や膀胱の痛みがとても強いのです。

Ic37355f66pp エコーの検査では、写真のように膀胱排尿筋の向きが、本来の膀胱出口の方向ではないので、尿意センサーである膀胱三角部が相対的にとても厚く肥厚しています。膀胱括約筋の先端から膀胱粘膜までの距離は2mmが正常ですが、この患者さんは10mmの5倍厚く(赤い矢印↔)なっています。当然ですが、頻尿になります。

さらに頻尿の余ったエネルギー情報が、脊髄神経回路を介して痛み症状に置き換わるのです。その症状だけに振り回されて、『炎症だから』『原因不明……きっと膠原病かアレルギーだろう』と考えて、抗アレルギー剤であるIPDを飲まされ、粘膜の興奮を抑える薬剤を注入され、『頻尿=膀胱が小さくなっているから』と水圧で膀胱を無理やり拡張して、膀胱そのものを傷付け壊しているのです。

患者さんにαブロッカー(エブランチル・ハルナール・ユリーフなど)とβ3作動薬(ベオーバ・ベタニス)と鎮痛剤(トラムセット)を処方しました。1カ月経過してから、お電話で経過報告がありました。まずは頻尿は30回→15回に減少し、痛みは100%→30%に軽快しました。精神的にも患者さんは元気になり、明るい将来が見えたようです。

 今までの常識的な間質性膀胱炎の治療が如何に「いい加減」かが分かったと思います。間質性膀胱炎で有名な医師たちが、見当違いの治療をして、実は患者さんたちを苦しめているのです。ある意味で、これらの医師は犯罪者ですね?学会では非常識の独自の考えをたったひとりで診療している私ですが、孤独ですが、・・・本当に良かった!

 

| | コメント (0)

より以前の記事一覧