M慢性前立腺炎の手術

原因不明とされている「慢性前立腺炎」の原因は、患者さんが無自覚の排尿障害と膀胱三角部の過敏さが原因です。

 積極的な排尿障害の治療薬のα1-ブロッカーであるユリーフ・シロドシン、ハルナール・タムスロシン、エブランチルと、膀胱三角部の興奮を鎮めるβ3作動薬であるベタニス、ベオーバの投与で患者さんの80%以上が軽快しました。

しかし、20%未満の患者さんは、まだ我慢できない症状で悩まれるのです。そこで私の考案した内視鏡手術で症状を軽快させます。方法は【初めのイラスト】の通りです。

❶まずは、膀胱出口を開きやすく切開します。6時と12時の切開が基本です。追加としては、1〜2時、4〜5時、7〜8時、10〜11時です。すべて行う必要はありません。

❷症状を作っているのは、排尿障害で刺激された膀胱三角部ですから、縦に切開したり、ボトックスを注射すると症状は軽快します。

【2枚目のイラスト】前立腺肥大症、膀胱の手術は、日帰り手術のために仙骨神経ブロックで行います。すると手術中にオシッコを出すことが可能です。術中にオシッコを出すようにいきんでもらうと、正常であれば膀胱出口がキレイに開く筈なのに、慢性前立腺炎や間質性膀胱炎の患者さんの場合には、膀胱出口が閉じるのです。それも12時の方向から下に下がるのです。そして6時の部分が正常よりも上に位置しているのです。

その理由は膀胱括約筋が肥大して、膀胱出口の12時に位置しているため、排尿時に膀胱括約筋が収縮して12時の位置が下がるのです。6時の位置が相対的に上に上がるので、膀胱出口の6時の位置が膀胱側に飛び出るのです。

【3枚目のイラスト】ですから内視鏡手術としては、膀胱出口の12時と6時の位置を十分に切開するのです。また6時の位置を膀胱三角部まで十分に切開すれば、症状も低下します。

この方法に気づき実行しているのは、日本(世界？)でも私ひとりだけです。当然、保険適応外です。50歳以上であれば前立腺肥大症と言う病名で保険適応の内視鏡手術できます。50歳未満の場合は、尿道狭窄内視鏡手術として保険手術すれば安価です。この私のやり方を真似して実行して頂ければ、たくさんの患者さんに好かれますよ。

ボトックス

　2007年にボトックス注射の資格を取りました。資格がないとボトックスを購入出来なかったからです。当時は美容整形のシワ取りのための注射でした。それを膀胱や前立腺の治療として利用しました。しかし、ボトックスが高額(10万円)だし、効果が50%だったので、その後は止めました。

　原因不明である過活動膀胱の尿失禁と神経因性膀胱の尿失禁の治療として、ボトックス治療が保険の適応になりました。でも再び行うつもりがなかったのですが、ボトックスの製薬会社のスタッフから、ボトックスの泌尿器科の資格を取って欲しいと積極的に頼まれてしまいました。（笑）

ボトックスは食中毒の原因であるボツリヌス菌の毒素です。この毒素は、神経伝達に必要なアセチルコリンをブロックしてしまいます。その結果、神経コントロールが出来なくなり、筋肉が緊張出来なくなり、麻痺して緩んでしまうのです。このボトックスを膀胱壁の排尿筋の縦走筋・輪状筋に射てば、麻痺して膀胱が収縮できなくなります。さらに、尿意センサーである部分に射てば、尿意の情報が伝達出来なくなるのです。

　そこで、資格を取得するために、現在Webの講演会で勉強しいます。講演内容は私から言えば、私の考えとは多少異なりますが、私が適格に処置できるので、問題ありません。講演内容では、ボトックス注射を膀胱全体に20箇所に射ち、あるいは神経因性膀胱には30箇所に射つとされていました。一般の医師たちは、尿失禁が膀胱の身勝手な収縮で尿失禁すると思っているのです。また尿意感覚が膀胱全体にあるのだと思い込んでいるのです。ですから、過活動膀胱の尿失禁の患者さんは、膀胱全体の粘膜の知覚過敏と、膀胱排尿筋の身勝手な収縮と誤解しているのです。

　膀胱の知覚は、実は膀胱三角部の平滑筋だけなのです。膀胱三角部は膀胱に存在しますが、実は尿管の平滑筋の一部なのです。ですから尿管の感覚なのです。その実例として、尿管結石の患者さんが、尿管の出口付近に落下すると、尿が溜まっていなくても、尿意・頻尿・残尿感になるのです。そして結石が膀胱に落下すると、尿意はなくなるのです。また、立っていたり走ると尿意が強く感じる患者さんが、横になると尿意が無くなります。その理由は、膀胱三角部の位置が膀胱の一番下にあるので、立位・走行時に尿の重さが一番かかるので膀胱全体に尿意が感じ、横になると、重さが分散するので尿意が無くなるのです。

　ですから、ボトックスは膀胱三角部を中心に注射しなければなりません。膀胱粘膜で膀胱三角部が一番厚いので、注射は注意せずに出来ます。膀胱粘膜の他の部分は薄いのです。同じようにボトックスを注射すると、膀胱壁内の膀胱輪状筋と膀胱縦走筋に必ず注射されてしまうので、膀胱が収縮が難しくなります。過活動膀胱も神経因性膀胱も膀胱出口が十分に開かないことが原因なのです。当然ですが、残尿が残るでしょう。

　膀胱全体20か所に注射をしましょうと言う考え方は、過活動膀胱で頻尿の患者さんは、膀胱壁の排尿筋（縦走筋・輪状筋）が収縮傾向にあり膀胱容量が狭くなっているから頻尿になるのだと思い込んでいるのでしょう。そのために膀胱壁の排尿筋をボトックス注射でゆるめるので膀胱容量が広がり、膀胱内圧が低くなり頻尿が改善すると誤解しているのです。ある意味で、間質性膀胱炎の治療である膀胱水圧拡張術を行っているのと同じです。

　そのため膀胱出口の緊張を緩めるために、膀胱出口付近をボスミン注射すると、出口が開きやすくなります。その結果、過活動膀胱・神経因性膀胱も本質的に改善します。膀胱出口が開かない理由を前回解説しました。膀胱括約筋と尿道括約筋とを連結している平滑筋線維がアンバランスになって、理想的に開かないからです。治療として、今まではα1ブロッカー(ユリーフ・シロドシン・ハルナール・タムスロシン)を服用すれば、膀胱括約筋と平滑筋線維の緊張がゆるみ、膀胱出口が開きやすくなるのです。
http://hinyoukika.cocolog-nifty.com/kobore/2020/08/post-2557fb.html

　しかしながら、薬剤でも症状が改善しない患者さんが存在します。オシッコが出にくい、頻尿や痛みが取れない等の症状が続くのです。その理由は、病気が長期間だった為に、❶膀胱括約筋が過剰に肥大、❷周囲が繊維化して硬くなった、❸周囲に知覚センサーができ上がった、❹脊髄神経回路が増強した等です。そのためには、内視鏡手術で膀胱出口付近を切除して、物理学的改善と、知覚センサーを排除すれば良いのです。

　でも手術をされたくないヒトも存在しますし、かなりのご高齢であれば、手術のリスクもあるので私も手術したくありません。そこで、ボスミン注射の誕生で治療が可能かもしれません。排尿のメカニズムを熟知すれば、注射の部位が容易に理解できるでしょう。このイラストが、注射部位を示しています。❶頻尿の知覚センサーは膀胱三角部が主体ですから、膀胱内では膀胱三角部だけに注射します。❷病気の本質は排尿障害ですから、肥大した膀胱括約筋に注射します。❸痛みセンサーは私の経験上、膀胱出口の周囲に存在しますから、膀胱括約筋の注射で軽快します。

　2007年頃の私は、過活動膀胱の症状の基本は、膀胱三角部の過敏さだけだと思っていましたから、膀胱三角部だけにしかボトックスを注射していませんでした。排尿障害が基本ですから、膀胱括約筋にも注射する必要があったのです。さらに、知覚センサーが膀胱三角部だけではなく、膀胱出口周辺にもあることを体験したので、膀胱出口にも注射の必要があるのだと、今の私は思っています。

保険点数は、9,680点(96,800円、3割負担で28,040円、1割負担で9,680円)です。この金額の中に、7万円のボトックス費用が入っています。それ以外に自費の手術用のコートシートが五千円です。

手術の工夫

先日、関西のお医者さんを手術しました。以前から慢性前立腺炎症状で悩まれていた患者さんです。

排尿機能障害が原因の病気ですから、左右対称に切開あるいは切除すると、再度排尿機能障害に陥りやすいのです。そこで、非対称に切開を行うのです。ではどちら方向に切開をすれば良いでしょうか？

鬼門・裏鬼門の方角ラインは、北東→南西のラインです。私は手術室の位置関係で北に向かって手術をしています。ですから、幸運の方向ラインである北西→南東に向かって切開手術をするのです（笑）。

術前の患者さんの膀胱出口を観察すると、前立腺はそれほど大きくはありませんが、6時の位置の前立腺中葉が12時の方向に盛り上がってします。下から出口を見上げるようなイメージ＝Bar in the sky柵形成＝膀胱頸部硬化症なのです。

先ずは、6時の盛り上がりを縦に切開します。次に膀胱出口の12時の位置が硬いので12時の方向に切開します。事前に解説したように手術後に左右対称では、術前の病的左右対称と同じなので、4時〜5時の位置と10時〜11時の位置を切開します。

手術後、イラストのように膀胱出口は解放されます。ご覧のように左右非対称にしました。この切開の方向は鬼門の方向ではなく、幸運の北西→南東の方向です。患者さんに幸運が舞い降りますようにという気持ちを含めてです。

さらに袈裟懸けの方向＝左肩→右腰は、イラストのように身体を守るイメージです。ですから、この方向の切開は避け、右肩→左腰の方向の逆袈裟切りを行ったのです。

術後に患者さんは、現在の体調のイメージを次のように語られました。「今まではサイドブレーキを掛けながらアクセルを踏んで車の運転していた印象だったが、術後はサイドブレーキを外して自由に運転しているような感じです！」とおっしゃったのです。なかなかいい表現です。……良かったですね、先生！さらに改善されることを期待致します。

自転車で会陰部疼痛

50歳代の患者さんが、慢性前立線炎症状で来院されました。
1997年と2003年の2回急性前立腺炎を発症して治療した経験があります。
2016年2月から、残尿感、頻尿、下腹部の痛みが治りません。慢性前立腺炎と診断されて治療続けていますが変わりません。特に趣味である自転車を乗ると、会陰部疼痛が出現するため自転車に乗れないでいました。
2016年4月に当院受診しました。
超音波エコー検査で、膀胱三角部が突き出ていて粘膜も白く目立っていて、明らかに膀胱頚部硬化症の影響所見です。αブロッカーのハルナール、ユリーフ、フリバスと膀胱三角部の興奮を抑えるベタニスとアボルブを処方しました。

治療により症状は軽快しましたが、完全ではありません。
その後、薬剤を何回か変えましたが、結果は同じでした。
そこで、患者さんは内視鏡手術を強く希望され、実施しました。予想通り、膀胱頚部硬化症で、膀胱出口の6時の位置が12時の位置まで盛り上がっていて、膀胱出口を狭くしています。この部分の向こう側が症状を作る膀胱三角部です。

前立腺は触れずに、膀胱出口の6時の位置と膀胱三角部を処置しました。
写真のように膀胱出口が三角形に開放されているのが確認できます。

術後3カ月で症状は、かなり軽快しました。
以前は趣味の自転車に乗ると、会陰部が痛くて仕方がありませんでしたが、現在は自転車に25kmも乗っても会陰部の痛みはなくなりました。
尿の勢いも術前に比べて驚くほど勢いが良くなりました。以前は公衆トイレで周囲の人を気にしながらチョロチョロしかオシッコが出なかったのに、今では堂々と人目も気にしないで排尿できます。
術後3カ月の超音波エコー検査でも、膀胱頚部と膀胱三角部が消失しているのが確認できます。

高周波電気メス装置ERBE・VIO300D

開業以来3代目になる電気メスを購入し、10月29日に届きました。
ドイツ製のERBE・VIO300Dタイプです。ERBE社の電気メスとしては最高峰の電気メスです。内視鏡手術に特化したバイポーラカット++というモードで切れ味はとてもよく、バイポーラソフト凝固++というモードで止血効果も高いのが特徴です。さらに、今までの電気メスでは内視鏡手術中に細かい気泡が出現して視野を妨げていたのですが、その気泡が非常に少なく、術者のストレスがないというのも特徴です。

TURis-Vという蒸散モードでは、今以上に蒸散効率が高く、今流行りのレーザー手術に引けを取らない効果が実現できます。

α-ブロッカー治療と内視鏡手術との間の治療 その３

実際の内視鏡手術では、術前の膀胱出口2mm～3mm程度の直径から、手術直後、短径6mm×長径15mm程度に拡張します。

バルンカテーテルで内視鏡手術と同じ効果を得るためには、膀胱出口を短径10mm×長径20mm程度まで拡張しなければなりません。
ところが、尿管拡張バルンカテーテルの直径は膨らまして最大10mmしかありません。このカテーテルで10mm×20mmの効果を得るためには、このカテーテルを2本縦に挿入して、同時に膨らませる必要があります。

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α-ブロッカー治療と内視鏡手術との間の治療 その２

単なる解説だけでは理解しがたいと思うので、簡単な図を使って解説しましょう。
右の図は、正常な男性の膀胱・前立腺を横から見たイメージです。膀胱出口は十分に開く状態です。

排尿機能障害が存在し、長い時間が経過すると膀胱頚部硬化症になります。膀胱頚部硬化症になると膀胱頚部が発達して膀胱出口が狭くなります。それと同時に膀胱三角部も肥厚します。形態学的な異常（器質化）は機能異常をさらに増強させ、周辺の感覚（膀胱三角部や膀胱頚部）を興奮させ、慢性前立腺炎症状を作るのです。

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α-ブロッカー治療と内視鏡手術との間の治療

α-ブロッカーを服用しても、思うように治療効果の出ない人もいます。保存的治療で効果が出なければ、即、内視鏡手術を選択するのも考えてしまいます。

もっと、中間的な治療法はないものかと考え、ボトックス注射による治療法を考え出して実施しましたが、その効果のあった人は50％で、効果のあった人も3ヵ月程度しか効果が持続しませんでした。
その後、ベタニスの登場で問題が解決かと喜んだのですが、効果のある人は30％強で完全な治療の選択肢としては、まだまだです。

さらに、新しい治療法を模索していた時に、ふとある現象に気が付いたのです。その現象とは、内視鏡手術直前の内視鏡検査でのことです。
私は内視鏡検査で17フレンチサイズの硬性鏡を利用します。17フレンチサイズは直径5.7mmです。
右の写真では、膀胱出口が上方に小さく存在し、精丘越しには観察できません。

この硬性鏡で観察した前後、膀胱出口は大きくなるのです。広がるのです。直径1mm位の膀胱出口が3mm程度に拡張しているのです。術前の内視鏡検査で膀胱の隅々まで観察するので、その操作で膀胱出口は結果的に拡張されてしまい当たり前の現象ですが、そのことがフッと気になったのです。
同じ患者さんの写真では、内視鏡検査後、膀胱出口が確認できます。

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BOTOX治療の可能性・・・ α-ブロッカーと手術と仙骨神経ブロックの効果から

１千人以上の慢性前立腺炎や間質性膀胱炎の患者さんを診察・検査・診断・治療・経過観察するうちに、これら病気の病態が少しずつ分かってきました。
イラストで示すように、これら病気の本質は恐らく「膀胱頚部機能不全あるいは機能障害Bladder Neck Dysfunction）でしょう。つまり排尿の際に膀胱出口・膀胱頚部が十分に開かないことにあるのです。
十分に開かなければ、膀胱の収縮力と腹圧で無理に排尿することになります。無理に排尿すれば、膀胱出口・膀胱頚部は必要以上にブルブル振動します。
この振動が数年～十年単位で長期間にわたり繰り返し起きれば、膀胱出口・膀胱頚部は生体反応で硬化してきます。これが超音波エコー検査で診断できる「膀胱頚部硬化症Bladder Neck SclerosisあるいはBladder Neck Contraction）」です。
「硬化」して膀胱出口・膀胱頚部の柔軟性が欠如する訳ですから、尿の出が悪くなるのは当たり前です。これが「排尿障害」として自覚するのです。
膀胱出口・膀胱頚部の硬化は、膀胱三角部にも及びます。膀胱三角部は膀胱の感覚器＝センサーとしての役目も担っていますから、硬くなればなるほど振動しやすくなり過敏になります。これが「頻尿・関連痛・自律神経症状」として自覚されるようになります。
また、膀胱出口・膀胱頚部の硬化は、排尿時の振動数を増やすようになります。振動数の増加＝エネルギーの増加ですから、敏感になった膀胱三角部は振動エネルギーにますます被曝され、症状は増悪の一途です。

「排尿障害」「頻尿」「関連痛」「自律神経症状」などの症状の程度・組み合わせなどから、診察する医師の判断で患者さんを「慢性前立腺炎」「間質性膀胱炎」「過活動膀胱」「心因性頻尿」「神経因性膀胱」「前立腺肥大症」などと分類・診断されているのに違いありません。（もちろん、あくまでも私の仮説です。）

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「若い男性の尿失禁」 ２D画像の解析＃17 その後の治療

慢性前立腺炎と誤診され、昼夜を問わず尿漏れで来院された青年のその後の治療経過をご報告しましょう。
来院された時点で、膀胱の壁は凸凹の肉柱形成の状態です。尿が漏れるのに明らかな排尿障害の証拠といえます。

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