カテゴリー「慢性前立腺炎と薬」の記事

慢性前立腺炎すなわち、自覚しない「排尿障害」

慢性前立腺炎と診断され、なかなか治らない患者さんが、無料相談の電話やブログのコメント相談や実際に来院される患者さんがたくさんおられます。

その患者さんたちの症状は、陰部の痛み・不快感・カユミ・シビレ・頻尿・尿意切迫感・尿道分泌液の過剰・肛門の痛み・カユミなどさまざまです。人によっては、胃の痛み、首の痛み、手足の痛み・シビレ・震えなどさまざまです。……症状だけで判断すると、自律神経失調症?ストレス?うつ病?と診断されてしまうのです。症状に振り回されることなく、本質を見極めなければ、永遠に続くのです。

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以前に解説したように、排尿障害がベースにあり、何年も何十年も排尿障害で負担を受けた膀胱括約筋や膀胱三角部か、肥大し過敏になり、脊髄神経回路を振り回すために、さまざまな症状が出るのです。
一般的な医師は、その症状に注目して本質を考えないで治療するために、なかなか治らないのです。

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治療標的で一番重要なのが、過敏になっている膀胱三角部です。
膀胱三角部が過敏になったのは、排尿障害が原因ですから、排尿障害の治療薬であるα1ブロッカーを先ず、処方します。
症状がα1ブロッカーだけでは不十分であれば、膀胱三角部の興奮を抑えるβ3作動薬であるベタニスを併用処方します。
さらに、もう1つという状態であれば、抗コリン剤であるベシケアを併用処方します。
前立腺が大きくなって、膀胱括約筋に負担を掛けているようであれば、前立腺を軟らかくするアボルブわや併用します。
したがって、重症度に応じて、
❶α1ブロッカー単独
❷α1ブロッカー+ベタニス 2剤併用
❸α1ブロッカー+ベタニス+抗コリン剤 3剤併用
❹α1ブロッカー+ベタニス+アボルブ 3剤併用
の4通りの処方があります。

これらの薬で十分な効果が得られなければ、手術を選択しなければなりません。
事前に膀胱括約筋と膀胱三角部の腫れ具合を調べて、そこを内視鏡手術で切開あるいは切除するのです。通常、その腫れた部分が症状を作る感覚装置・センサーですから、それを破壊すれば症状は軽快するのです。

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新たなβ3作動薬

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近々、新たなβ3作動薬が販売されることになりました。
キッセイ薬品と杏林製薬の併売です。これまでは、アステラス製薬のβ3作動薬のベタニスしかありませんでした。ベタニスも画期的なクスリでしたが、全ての人に均一に効果があるとは限りませんでした。
治療する側の医師としては、下部尿路症の患者さんにいろいろなお薬で治療しますが、その人に合う薬を見つけるのが大変です。少しでも選択肢が増えると、医師も助かるし、患者さんにとっても有益です。

これまで、ベタニスの効果が得られなかった人や副作用のために中止された人にとっては、朗報です。

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平滑筋の秘密

膀胱炎や慢性前立腺炎患者さんの頻尿や残尿感などの知覚異常の症状が、平滑筋に作用する抗コリン剤やβ3刺激剤で緩和することに疑問を感じませんか?知覚異常に対して平滑筋という筋肉をゆるめるクスリです。

一般的に人体には知覚神経の末端に特有な形状のセンサーがあります。痛みセンサー、圧力センサー、熱センサー、冷感センサー、触覚センサーなど本当にいろいろです。しかし、……しかしです、膀胱には尿意を感じるセンサーが発現されていないのです。センサーがないのに、何故、尿意を感じることができるのでしょうか?
泌尿器科学会で超有名な専門医たちは、そこに「C線維」という裸の神経線維があり、そこに膀胱粘膜から放出された化学伝達物質が、C線維という裸の神経を刺激して「尿意」を感じると説明しています。……裸の神経?そのような神経は、自律神経の末端だけです。体性神経なのにセンサーなしで、裸はおかしいだろう!膀胱だけが、センサーがなく、こんな原始的な形状とは、その考え方に絶対に無理があります。電話機がないのに、電話線に向かったしゃべると情報が伝わるというマンガの様なお話しです。

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組織学的に平滑筋は、無数にある細胞の一つ一つがつながっているのです。1つの細胞の意識➡︎無数の細胞の意識と同じなのです。それが細胞間結合(電気結合・ギャップ結合)です。その無数にある平滑筋の一部に自律神経が付着しています。自律神経からの情報・命令を一部の平滑筋が受け取ると、その情報を細胞間結合を介して、次々に無数の平滑筋に伝達します。つまり、平滑筋は動力装置としての働きの他に、伝達装置としても働くのです。

Semi2016sensorこの形状を見ていると、何かに見えませんか?……そうなんです、……知覚神経とセンサーの組合せです。実は、平滑筋そのものが「センサー」なのです。ですから、膀胱の平滑筋が緊張すると、尿意が強くなり、平滑筋が緩むと尿意がなくなるのです。教科書的な知識だけが全てだと思っている、貧弱な発想の専門医師が原因です。抗コリン剤やβ3作用剤が尿意を抑える作用があるのは、平滑筋の緊張を低下させてくれるからです。つまり、抗コリン剤とβ3作用剤の2つは、どちらもセンサーに直接作用するのです。同じ意味で、ユリーフ・ハルナール・フリバスなどのα1-ブロッカーも、平滑筋の緊張を低下させるので、頻尿・残尿感を軽快させることになります。

以上のように排尿障害し続くと、何故に頻尿・残尿感・尿意切迫感などの症状が発現するのでしようか?実は、膀胱三角部の括約筋は、圧力センサーでもあるのです。通常は蓄尿で膀胱内圧が高まると、その圧力が膀胱三角部の圧力センサーを刺激して尿意を感じるのです。ところが、膀胱三角部が肥厚したために膀胱三角部の組織密度が高まり、膀胱内圧の反応閾値に関係なく、圧力センサーが過剰に反応してしまうのです。

治療としては、膀胱括約筋の緊張を緩めて上げれば良いのです。そのために、ユリーフ・ハルナール・フリバスなどのα1-ブロッカーの処方です。ご婦人の場合は、エブランチルしか処方できません。
次に膀胱三角部に特異的に作用するベタニスなどのβ3刺激剤が有効になります。
また、膀胱内圧を下げることで、膀胱三角部の圧力センサーを二次的に刺激しないように、輪状筋の過敏性収縮を抑えることです。そのために、ベシケア・ステーブラ・トビエースなどの抗コリン剤が必要になります。
一般的に、抗コリン剤で膀胱収縮力が低下するというデータはありませんから、縦走筋には抗コリン剤の作用するムスカリン受容体は、おそらく分布が少ないのでしょう。ですから、膀胱内側の薄い輪状筋だけに抗コリン剤が作用するのです。

ところが、抗コリン剤にもβ3作用剤のも「副作用」として排尿障害が起こることがあります。抗コリン剤では服用した患者さんのうち5%未満程度、β3作用剤の場合は1%未満程度でしょう。これには、理由があります。
本来は、膀胱内側の輪状筋だけにあるはずのムスカリン受容体が、膀胱外側の縦走筋にまで及ぶ人がいるのです。同じくβ3受容体も縦走筋にまで及ぶ人がいるのです。そのため、排尿時に膀胱出口を開こうとする縦走筋が収縮できなくなってしまうからです。

縦走筋のムスカリン受容体やβ3受容体の分布が少なければ、副作用が出る確率は低いです。前立腺肥大症が大きく成長して、排尿時に縦走筋の負担が大きいと、縦走筋はとても疲弊します。そのため、受容体の分布がわずかであっても収縮しにくくなるので、排尿障害が顕著に出ます。

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α1-ブロッカーの速効性の理由#2

M3umecha実は、尿道括約筋の他に、膀胱括約筋と言う排尿に深く関わる括約筋が存在します。さらに、尿管の延長線上にある膀胱三角部が尿道括約筋近くまで延びています。この2つの括約筋と膀胱三角部の協同作業が排尿メカニズムの本質なのです。
尿道括約筋は、人の意思で動く骨格筋=横紋筋です。膀胱括約筋は、人の意思とは無関係の自律神経支配の内臓筋=平滑筋です。人がオシッコをしようと力むと、
①尿道括約筋(赤い大勢のヒト型モデル)が収縮して引っ張りながら開きます。
②次に、自律神経を介して、オートマチックに膀胱括約筋(白い二人のヒト型モデル)が収縮して膀胱出口が開くのです。
③尿道括約筋に膀胱三角部が引っ張られます。
④そして、
(イ)腹筋
(ロ)内臓の重さ
(ハ)膀胱の収縮
(ニ)膀胱内のオシッコの重さ
で尿が流れ出るのです。
この3つの筋肉の動きと4つの圧力でオシッコが出るのです。膀胱の力がないから、オシッコが出ないという神経因性膀胱の単純な診断にとても疑問を感じますよね?

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筋力の強さは、尿道括約筋>>>膀胱括約筋です。何故ならば、尿道括約筋は骨格筋で、膀胱括約筋は内臓の筋肉だからです。横紋筋・骨格筋は「赤い筋肉」で、マグロと同じです。平滑筋・内臓筋は「白い筋肉」でタイやヒラメと同じです。マグロの方が長時間力強く動けますが、タイやヒラメは短時間の動きしかできません、この状態が長期間続くと、中年以降に内臓の筋肉である膀胱括約筋(青いヒト型モデル)は疲れ果てます。そのため、排尿の際に膀胱括約筋の収縮力が弱くなり、上記の排尿メカニズムがスムーズに作用しなくなります。その結果、膀胱出口が開かずに、膀胱三角部・尿道・前立腺が引っ張られて尿道側にペコッと凹むように狭くなります。それが、中年以降の排尿障害になります。
排尿障害と診断されると、
①前立腺が大きいと「前立腺肥大症」
②前立腺が小さいと「神経因性膀胱・慢性前立腺炎」
③ご婦人だと、やはり「神経因性膀胱」、不定愁訴が強い「過活動膀胱・間質性膀胱炎」
と誤診されるのです。膀胱出口が狭まるので、排尿障害の患者さんの膀胱出口から流出した尿はジェット流になるので、尿道口から出る尿は、分裂したり散ったりします。

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α1-ブロッカー(ハルナール・ユリーフ・フリバス)を服用すると、前立腺・尿道・膀胱三角部の平滑筋の緊張が緩むために硬さが取れ、膀胱出口にかかる尿道括約筋のけん引力が低下して、膀胱出口が凹んで狭くならなくなります。また、前立腺の硬い被膜が尿道括約筋によって引っ張られるので、膀胱出口が逆に開きやすくなります。その結果、膀胱出口が間接的にある程度開くので、排尿がスムーズに流れ出るのです。

しかし、前立腺肥大症で前立腺の組織密度がきわめて高いと、いくらα1-ブロッカーを使用しても、前立腺の硬さは取れません。そうなると、この排尿メカニズムだけでは、オシッコがスムーズに出ません。

オシッコという普通、ヒトが誰も意識もしない生理現象を当たり前だと思うので、いい加減な病態生理で病気を治療するのです。もっと、基本にかえって分析するべきです。そうすれば、誤診されて苦しむ患者さんが少なくなります。
人間の身体の基本構造(解剖学的・生理学的)を詳細に考慮することで、病気の本質が見えてきます。

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α1-ブロッカーの速効性の理由

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前立腺肥大症で、頻尿や排尿困難の患者さんに、α1-ブロッカーを服用すると、数日で効果が出てきます。かなりの速効性です。

前立腺肥大症が排尿障害になる理由は、次の通りです。
前立腺肥大症で組織密度が高くなり硬くなった前立腺が、尿道を圧迫して排尿障害になるからです。さらに、前立腺内の平滑筋のα受容体を介して、交感神経の指示通りに緊張するので、前立腺がますます硬くなります。

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α1-ブロッカーを使って、α1受容体をブロックしますから、交感神経の指示が抑えられ平滑筋の緊張が軟らかくなります。そのため、尿道の圧迫が取れて尿が出やすくなるというものです。
しかし……です……前立腺が小さい患者さんで排尿障害の患者さんにも効果があります。さらに、ご婦人にα1-ブロッカーを服用していただくと、何と前立腺のないご婦人にも効果があるのです。

したがって、前立腺が軟らかくなったから、尿道が圧迫されないで、排尿がスムーズになると言うのは、ある意味で「いい加減」な理論です。目に見えない現象を発想の貧弱な専門家が、自分たちが想定した動物実験や臨床治験で得られた結果を公表して、自分たちの理論が、あたかも真実かのごとく思い込んでいるのでしよう。

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では、既存の排尿のメカニズムを解説しましよう。
一般的に考えられている排尿のメカニズムは、イラストのように①尿道括約筋が開く②膀胱が収縮する③膀胱出口が二次的に開く④尿が流れ出る、とされています。尿道括約筋は、通常は尿が漏れないようにしまっていて、排尿時に開いて、膀胱の圧力で膀胱出口が開くいて排尿すると思われています。
この理論が、誰が見ても一見正しいと思われるのが、病気の本質が見えてこなくなる原因です。しかし、こんなにも単純なメカニズムでオシッコが本当に出るでしょうか?尿道括約筋が開くだけで、こんなにも簡単に前立腺と膀胱出口が開いてくれるでしょうか?
この理論が正しければ、
①前立腺が小さい患者さんで排尿障害で苦しんでいる患者さんは、膀胱の力が弱くなった神経因性膀胱と診断されます。
②ご婦人でも、排尿障害の患者さんは、やはり神経因性膀胱と診断されます。
でも、α1-ブロッカーを服用していただくと、膀胱の力が戻る訳でもないのに排尿障害は改善します。
また、前立腺肥大症がとても大きな患者さんでも、排尿障害のまったくない人もいます。この理論では、説明ができません。

続く……。

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セルニルトンの作用と立ち位置

Img_1071慢性前立腺炎の患者さんがたくさん訪れます。新患・再診含めて毎月100人前後の患者さんを診ています。
当初は、他の医療機関で処方されたセルニルトンに効き目がありました。しかし、慢性前立腺炎が繰り返すうちにダンダン効かなくなってくるのです。

当院に来院する慢性前立腺炎の患者のほとんどが、セルニルトンがまったく効かない状態で来院されます。そこで、当院ではセルニルトンをほとんど処方しませんでした。しかし、疑問に思うことがありました。何故?効くことがあったのだろうか?と。セルニルトンが効く患者さんが存在することは事実なのだから……。
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今回、学会の教育セミナーを拝聴しました。テーマは病気の本質がハッキリしていない「慢性前立腺炎」についてでした。その中で、治療薬で有名な扶桑製薬のセルニルトンの効能について解説がありました。セルニルトンは、炎症を担っているサイトカインcytokineを数種類抑える働きを持っているのです。

これで、今までの疑問の理由がヒラメキました。単純な「炎症」だけの慢性前立腺炎であれば、セルニルトンで抑えることができるのです。しかし、炎症の原因を治すことができないのであれば、炎症は継続して続くので、治らなくなるのです。

排尿障害👈①
⬇︎⬇︎⬇︎⬇︎ーーーー👇②
物理的刺激➡︎サイトカイン➡︎炎症➡︎慢性前立腺炎➡︎症状
⬇︎⬇︎⬇︎⬇︎⬇︎ーーーーーーーーーーーーーーーーー⬆︎⬆︎⬆︎⬆︎
膀胱三角部の肥厚➡︎膀胱三角部の過敏➡︎脊髄神経回路の形成
ーーーーーーーーーーーー👆③ーーーーーーーーー👆④
このように考えれば、初期の段階でセルニルトンが効果が出るのは、容易に理解できます。
治療の目標は、
①👈アルファブロッカー・ユリーフ・ハルナール・フリバス
②👇セルニルトン
③👆ベタニス・ベシケア・ウリトス・ステープラ
④👆トラムセット・リリカ・グリシン・デパス・カロナール
……などです。


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慢性前立腺炎の薬剤効果による分類

難治性の非細菌性慢性前立腺炎患者さんには自覚出来ない微細な排尿障害が隠れていて、その排尿障害が物理的な形態異常を作り機能障害を増強し、支配神経を興奮させ特異な症状のソフトウェアを形成し、非細菌性慢性前立腺炎独特の多彩な症状を生み出すのだと私は信じています。
その治療には難渋しているのも事実です。薬剤で容易に軽快する患者さんもいれば、ほとほと困る患者さんもいます。ここに掲げた薬剤効果による簡単な分類は、私の苦労の歴史を物語っています。

①α‐ブロッカー(エブランチル・ハルナール・ユリーフ・フリバスなど)の効く人
十中八九の患者さんに排尿障害が認められます。実際は99%の人に排尿障害があります。
ですから、治療の主軸はα‐ブロッカーになります。70%以上の患者さんがα‐ブロッカーの単独治療でコントロール可能になります。
α‐ブロッカーだけでも、膀胱三角部や前立腺の平滑筋の興奮を抑えることは可能ですが、中にはその興奮がしぶとく継続する人がいます。
その場合、エブランチルからハルナールへ、ハルナールからユリーフへ、ハルナールからフリバスへと変更を試みます。薬剤の変更で飛躍的に効果の出る人がいます。しかし、若い男性には保険でエブランチルしか処方できませんから、その場合、自費で購入していただいています。苦渋の選択です。

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3つも名前がある不思議な薬

Zaltianoアドシルカ、ザルティア、シアリスこれらは全て「タダラフィル」という同じ薬剤で同じ製薬会社から発売され、使用目的によって商品名と単価が異なる薬です。
アドシルカは「肺動脈性高血圧症」の治療薬で、薬価は20mg1錠1720円です。
ザルティアは「前立腺肥大症」の排尿障害治療薬で、薬価は5mg1錠230円(20mg換算920円)です。
シアリスは「勃起障害(ED)」の治療薬で、実勢価格は20mg1錠2000円前後です。

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慢性前立腺炎の本態と治療

Bnscppathoこのテーマで、慢性前立腺炎に関して364番目のテーマになります。
思いつくままに記事を書いていますが、全体が大きくなり過ぎると、慢性前立腺炎の正体や本体が見えなくなる欠点が出てきます。
時には、まとめ的に記事を書くことにしています。慢性前立腺炎=膀胱頚部硬化症の病理的本態は、このイラストのようだと考えています。

1.この病気の原因の本質は、排尿機能障害です。
2.排尿機能障害が自覚しないで継続すると、下部尿路に物理的負荷がかかります。
3.その負荷は、機能的には膀胱三角部や膀胱頚部の知覚過敏を作ります。
4.器質的には、超音波エコー検査などで、膀胱頚部の硬化像・膀胱三角部の肥厚・膀胱括約筋の変形・前立腺肥大症・前立腺結石として確認されます。
5.膀胱頚部の知覚過敏は、脊髄神経を常に興奮させ、ついには異常な神経回路を形成します。
6.神経回路で増幅した情報は、直接的には頻尿症状を作り、過活動膀胱・心因性頻尿・間質性膀胱炎と誤診されます。
7.情報は自律神経や免疫システムの中枢である視床下部を興奮させますから、その結果、自律神経症状や免疫興奮症状を作ります。
8.脊髄内を上向する情報は、膀胱や前立腺以外の知覚神経に流れるので、関連痛としてしびれ・痛み・痒みなどの症状が形成されます。

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ダイアモックスという不思議な薬

過去に「ダイアモックス」という薬を服用したら、慢性前立腺炎症状(会陰部痛)が軽快したという患者さんがいました。
ダイアモックスは昔からある薬で、保険で1錠10円にも満たない安価な薬です。眼圧の高くなる緑内障に使用されます。私も白内障の術後、ステロイドの眼注で時々眼圧が高くなることがあり、主治医の指示でダイアモックスを服用することがあります。
本来なら「利尿剤」として作用する薬ですが、利尿剤としてはほとんど使用されないくらい弱い薬です。しかし、ダイアモックスの適応症は緑内障の他に、メニエル氏病、月経前緊張症、睡眠時無呼吸症候群、てんかん、肺気腫の呼吸性アシドーシス、心性浮腫、肝性浮腫、高山病など多岐にわたります。
病名や病態生理から考えて、局所性・限局性の水分体謝改善作用が症状の改善に結びつくのだろうと推察できます。
慢性前立腺炎症状に、ダイアモックスが効くのが不思議ですが、効く薬を見つけようとしている私としては、治療の選択肢が一つ増えたことになります。

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