カテゴリー「慢性前立腺炎の検査」の記事

超音波エコー検査で分かる前立腺・膀胱の形態学的変化

私は、排尿に問題がかかえた患者さんに対して、必ずエコー検査を実施します。
一般的に、泌尿器科医は、エコー検査なるものを正式には学習していません。大学病院などの大きな病院では、放射線科の医師や検査技師が、ルーティンの方法でエコー検査し、その診断を放射線科医が読影し、診断結果を泌尿器科医が参考に読んでいるだけです。
放射線科医も画像を見ているだけで、実際の患者さんを診ずに診断しています。実際の患者さんの訴えや他の所見をフィードバックなしで診断しています。ある意味、画像だけの机上の空論を報告書に書いているだけです。
私は、大学病院勤務時代はエコー検査に重きを置いていませんでした。研修医の頃のエコー検査機器は、大した画像ではなかったからです。

ところが、救急病院に転職したら、そんなことは言っていられませんでした。急患の状態を正確に把握するためには、血液検査、レントゲン、心電図、CT検査、聴診器、身体的所見、エコー検査しかありません。これらの検査情報を駆使して、患者さんの状態を正確に把握して、緊急手術するかしないかを短時間に決断するので。

その際に、エコー検査がとても重宝しました。当時のエコー機器の画像は進歩し鮮明でした。リアルタイムに所見が得られ、患者さんの顔を見ながら、患部に直接アプローチ出来るのです。エコー検査を毎日5件以上実施し、年間1500件、救急病院の3年間で4500件以上研鑽しました。

開業医になってからは、年間500件✖️28年もの多くの患者さんを診ています。だから、初診の患者さんが過去のエコー検査で異常なしと診断されていても、私は信じませんし、異常のなかった患者さんに遭遇したことがありません。

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排尿障害を示唆する超音波エコー所見

外来が忙しい時には、尿流量測定検査(ウロフロメトリー)や残尿量測定検査を省いて、超音波エコー検査だけで患者さんの排尿障害を推理・診断することがあります。
超音波エコー所見で得られる排尿障害によると思われる形態学的な変化その根拠を解説しましょう。
①膀胱括約筋の変形 ②膀胱頚部の膀胱内突出 ③前立腺結石 ④前立腺静脈瘤 ⑤膀胱出口の肥厚 ⑥膀胱三角部の肥厚 ⑦前立腺肥大症 ⑧肉柱形成
この8つの所見のどれか一つでも発見できれば、排尿障害を疑います。

それぞれについて解説しましょう。
Echo32841i40pe①膀胱括約筋の変形
膀胱括約筋は膀胱出口の近くに三角形の頂点として観察されるのが正常です。排尿障害が進行すると、膀胱括約筋の間に前立腺が侵入し、膀胱括約筋は次第に膀胱出口よりも遠ざかります。その際に膀胱括約筋の先端が棍棒状に変形したり、ワニ口状に裂けるなどの変形が認められます。また、膀胱括約筋の先端は膀胱出口を刺しているのが正常ですが、排尿障害で膀胱括約筋が尿道足に牽引されるために方向が変化します。
【写真】陰嚢掻痒症で来院された40歳の男性患者さんです。膀胱括約筋の示す方向(赤い矢印)が、膀胱出口(緑の丸)を指していない。膀胱括約筋が裂けている(緑の矢印)。

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膀胱頚部硬化症における器質所見の改善例 #4

27bns24327m患者番号24327、27歳の男性患者さんです。
平成22年3月初旬の頃から、陰茎の左がジンジン痛むようになりました。地元の皮膚科を受診し、軟膏と抗生剤を処方されましたが治りません。4月に高橋クリニックを受診しました。
皮膚にハッキリした所見がなく、症状が治りづらい場合、まず膀胱頚部硬化症を私は疑います。
尿回数は1日9回と多めです。
超音波エコー検査では、ご覧のように膀胱出口の硬化像を認めます。膀胱出口・括約筋間距離は2cmと長いです。


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膀胱頚部硬化症における器質所見の改善例#4 尿流量測定検査(ウロフロメトリー)も改善した!

M32bns21674200801コメントの中の質問に対して、膀胱頚部硬化症の治療後における尿流量測定検査(ウロフロメトリー)は行わないと明言しました。なぜなら、元来、膀胱頚部硬化症は器質所見が出現する以前から排尿障害が存在する筈なので、器質所見が改善しても尿流量測定検査(ウロフロメトリー)では、それほど変化はでないであろうという私の考えからです。
しかし、実際に検査もしないで明言したことに、科学的医学的根拠を欠いたと少し反省をしました。そこで、2年以上通院している経過の良い患者さんに、無理を言って超音波エコー検査と尿流量測定検査(ウロフロメトリー)を実施しました。
患者番号21764、初診当時32歳の男性です。
平成19年4月ごろ、運動中に恥骨の奥が痛くなり歩けなくなりました。早速、地元の整形外科を受診をしましたが異常を認めず、安静にしなさいとのこと。不安定ながら歩けるようにはなりましたが、そのうち、左右の股関節まで痛くなり走れなくなってしまいました。整形外科・外科・内科を転々と診察を受け、MRI検査まで行いましたが異常を認めません。たまたま尿管結石で泌尿器科を受診した時に「慢性前立腺炎ではないか?」という言葉を聞き、平成20年1月に高橋クリニックを受診しました。

上の写真は、その時の超音波エコー検査です。当時の私は現在ほど超音波エコー検査の分析能力はありませんでした。今から拝見すると膀胱括約筋の肥厚が目立ちます。膀胱三角部も同じく肥厚しています。膀胱出口に硬化像も認められます。

M32bns21674200801flow尿流量測定検査(ウロフロメトリー)では、明らかな排尿障害の排尿曲線を示しています。たまたま検査器械のプリンターの調子が悪く、きれいにグラフが描出されていませんが、力のないダラダラした排尿曲線です。70秒以上かけて自尿510ml、残尿73ml、最大排尿速度20.5ml/秒、平均排尿速度7.1ml/秒しかありません。
慢性前立腺炎症状スコア(NIH-CPSI)は32点とかなりの具合の悪さを示しています。


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膀胱頚部硬化症における器質所見の改善例 #3

Bns23286m3120090602患者番号23286、31歳男性です。
23年も前から陰嚢掻痒症で苦しんでいました。高橋クリニックに来院するまで6軒~7軒の皮膚科や泌尿器科を受診して軟膏治療を受けていましたが、一向に治りません。
2年前には肛門までかゆくなりました。
超音波エコー検査では、前立腺の大きさは10ccと正常範囲です。膀胱括約筋の肥厚が目立ちます。
膀胱出口から膀胱三角部に至る粘膜の硬化像も明確です。

Bns23286m31200906022超音波エコー検査正面像では膀胱出口の硬化像がひときわ目立ちます。

尿流量測定検査(ウロフロメトリー)は正常範囲でしたが、超音波エコー検査により膀胱頚部硬化症を疑い、α‐ブロッカーを処方したところ、治療1ヵ月で陰嚢の痒みは8割減少し患者さんは大喜びです。陰嚢の皮膚所見も驚くほど改善しました。


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膀胱頚部硬化症における器質所見の改善例 #2

Bns23795m3420091031患者番号23795、34歳の男性です。
平成21年4月より残尿感が出現、9月よりソ径部痛が出現、10月よりおしりの痛みとしびれ、太もものしびれが出現しました。その間、地元の泌尿器科や大学病院を受診し、「クラミジア性尿道炎」、「気にし過ぎ、薬を飲まなくてもよいし、もう来る必要もない」、「非細菌性慢性前立腺炎」などの判断で、抗生剤、セルニルトン、エビプロスタット
を処方されましたが改善しないので、高橋クリニックを平成21年10月に受診しました。
超音波エコー検査では、膀胱出口の硬化像と膀胱三角部と膀胱括約筋の肥厚を確認できました。

Bns23795m3420091031flow尿流量測定検査(ウロフロメトリー)では、14ml/秒でリミッターがかかったような排尿曲線を示しています。自尿は195mlでしたが、残尿は98mlと大量です。
α-ブロッカーの治療によるり、おしりの痛みは6割減になり、そのまま内服のみで治療を続けました。

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膀胱頚部硬化症における器質所見の改善例

Bns23357m35200906以前に間質性膀胱炎のブログで紹介したように、膀胱頚部硬化症の硬化像がα-ブロッカー単独治療の1年間で改善するご婦人に遭遇しました。初めての経験で驚きでした。
なぜなら、膀胱頚部硬化症は根本的に手術以外では治らないと信じていたからです。
男性の膀胱頚部硬化症の患者さんにも、同様に軽快する方がいるだろうと思っていたら、本日(平成22年5月8日)、二人遭遇したので、ここで報告します。

Bns23357m352009062患者さん(患者番号23357)は35歳男性です。
平成20年1月ごろより、1日10回以上の頻尿と会陰部痛で苦しんでいました。地元の病院で「慢性尿道炎」と診断されミノマイシンを服用しましたが改善しません。
大学病院の泌尿器科で今度は「非細菌性慢性前立腺炎」と診断され、ツムラ26番と76番、それにセルニルトンを処方されましたが改善しません。
平成21年6月に高橋クリニックを受診しました。上(側面像)と下(正面像)の超音波エコー検査写真は、初診当時の所見です。
膀胱出口に硬化像が認められます。
Bns23357m352009062pp正面像の写真に注釈を付けました。
正常であれば、膀胱出口はV字にはなりません。少し凹みが確認できるくらいです。ところが、膀胱頚部硬化症の場合、膀胱出口の周囲が盛り上がるので、『ここが出口よ!』と言わんばかりに大きなV字で自己主張します。また、V字に沿って硬化像(矢印)が数珠のように確認できます。
α-ブロッカー1ヵ月の服用で、頻尿は1日6回に、会陰部痛は半減しました。その後、お薬の服用のみで通院していました。

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膀胱出口・括約筋間距離Outlet-Sphincter-Distance

Outletsphdis超音波エコー検査で、膀胱三角部が肥厚・発達した所見は得られるものの、その存在意義が無視されてきたのが現状です。
特に泌尿器科医の超音波エコー検査の読影(診断)は、結石の存在、癌の存在、前立腺の大きさ程度しか判断しないお粗末なものです。
慢性前立腺炎と診断された患者さんの多くは、超音波エコー検査では「問題なし」と診断されてきた方がほとんどでした。そのような患者さんを丁寧に超音波エコー検査で診断すると、正常ではない所見がたびたび見つかります。その所見を私だけのイメージで納めていては、他の泌尿器科医の診断能力の進歩に役立ちません。
そこで、超音波エコー検査が少しでも分かりやすくなるように、今までもレクチャーしたつもりです。

今回、数量的に膀胱三角部の発達程度を示す指標として、膀胱出口・括約筋間距離Outlet-Sphincter-Distanceなるものを考案しました。この企てが成功するかどうか分かりませんが、とにかく前へ進みましょう。

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前立腺マッサージ後の尿沈渣

岡山の日本泌尿器科学会に行った際、専門書も何冊か購入しました。
尿沈渣検査症例アトラス(医歯薬出版㈱)に、前立腺マッサージ後の尿沈渣が写真で掲載されていましたので、ここに紹介します。
Pmnol右の写真が正常の所見です。前立腺液成分が薄青色に染まっています。白血球は認めません。
所どころ濃く染まってい部分は、前立腺細胞の核です。

Pm慢性前立腺炎の患者さんのマッサージ後尿沈渣所見です。
薄青色に染まった前立腺液成分を背景に、ピンク色の丸い白血球が散見されます。
一般的に細菌感染巣には、白血球の数よりも細菌の数の方がはるかに多く(2桁は違う)存在します。しかし、この顕微鏡所見では、細菌は認められません。前立腺マッサージにより白血球が出てくるのであれば、白血球よりもはるかに小さい、そしてはるかに多い細菌が検出されない事実に、不思議さを感じませんか?

この所見とは別に、細菌培養で細菌が検出されれば、細菌性慢性前立腺炎、細菌が検出されなければ、非細菌性慢性前立腺炎と診断されます。
しかし、尿沈渣で検出されない程度の菌数では、細菌培養では検出されません。細菌培養で陽性になるためにはかなりの細菌数が必要になります。

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「排尿障害を示唆する所見」 2D画像での評価法

今回のように、あらためて2D画像を詳細に解析すると、今まで見えていなかったことが、見えるようになってきました。
下記のような所見が、排尿障害を見るための要素です。

1.膀胱括約筋の位置・厚み・形
2.膀胱三角部の厚み
3.硬化像の有無
4.静脈叢の発達
5.前立腺石灰・結石の有無
6.前立腺被膜の厚み
7.前立腺嚢胞の有無
8.膀胱壁肉柱の有無
9.前立腺の大きさ
10.膀胱出口の突出の有無

2D画像だけでも、これらの要素の陽性が多ければ、排尿障害を強く疑います。

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