慢性前立腺炎のエコー所見

原因不明の慢性前立腺炎の患者さんがたくさん来られます。尿検査、CT検査、エコー検査で異常を認めないと言うのです。

しかし、私がエコー検査を行うと、必ず異常所見を認めるのです。そこでエコー所見をイラストで解説しましょう。初めのイラストは正常所見です。前立腺は膀胱と接しています。膀胱出口は通常閉じていますから、一見不明瞭です。膀胱縦走筋である排尿筋は膀胱出口に向かっています。

慢性前立腺炎の患者さんのエコー所見は2枚目のイラストです。前立腺の大きさに関係なく、形の変化に注目します。
❶膀胱出口部分が膀胱側に突出します。
❷膀胱出口がVの字に常に開いています。
❸膀胱出口が突出したので、相対的に膀胱三角部が厚くなります。
❹排尿筋の走行が乱れ厚くなります。
❺前立腺のエコー側面像では、正常では膀胱括約筋は見えません。排尿障害が増強すると、膀胱括約筋が肥大して、エコー側面像で確認できるのです。
❻前立腺結石、前立腺周囲の静脈瘤は慢性的排尿障害の結果です。
❼膀胱三角部から膀胱出口にわたって粘膜の硬化像が認められます。

以上の所見がどれか一つでも認められれば、排尿障害長期間潜在化していると考え、排尿障害の治療を行うと、慢性前立腺炎症状は軽快します。

写真は慢性前立腺炎の患者さんのエコー所見です。イラストを覚えていれば、すぐに判断できますね。

また、これらの所見は、前立腺肥大症、神経因性膀胱、PSA高値の患者さんの所見と共通です。つまり何十年もの排尿障害が存在したと考えます。

慢性前立腺炎の所見

当院には慢性前立腺炎で何年も苦しみ悩まれている患者さんが、日本全国からたくさん来院されます。それらの患者さんはそれまでいろいろな検査を行い特に異常がないと診断され、最後には「気のせい」「ストレスが原因」とまで言われてしまうのです。

そこで私が超音波エコー検査を行うと、異常所見だらけです。先ずは、正常の前立腺の超音波エコー検査所見をイラストで示します。

これは側面像のイラストです。膀胱縦走筋は細く、そして膀胱出口に向いおり、膀胱出口のすぐ近く5㎜に位置しています。これが正常の所見です。

今度は慢性前立腺炎の患者さんの超音波エコー検査所見をイラストで示します。どうです？正常所見とは全く違うでしょう？
❶膀胱出口がVの字に大きく開いています。通常は凹み程度。
❷前立腺内に前立腺結石が認められる。排尿障害が長期間だと、前立腺に石灰が沈着する。
❸膀胱三角部が厚くなっている。膀胱三角部は尿意を感じるセンサーだから、厚ければ厚いほど、頻尿や痛みが強くなる。
❹膀胱三角部の粘膜が硬化している。膀胱出口が十分に開かないで、排尿するので、出口が強く振動する。その結果、振動する膀胱三角部の粘膜が硬く肥厚する。
❺膀胱出口の粘膜が硬化している。膀胱三角部と同じ理由。
❻膀胱縦走筋が縮み変形している。排尿障害のため、骨格筋である尿道括約筋に強く引っ張られ、変形し方向が異常になる。
❻膀胱括約筋が顕著に認められる。膀胱括約筋は膀胱出口の左右に存在するが、排尿障害が長期間だと、膀胱括約筋が太り、側面像の中心にまで観察できる。

❼静脈瘤が認められる。排尿障害で膀胱内圧が高くなり、前立腺に圧力がかかるので、周囲の静脈が圧迫され拡張する。
以上が、慢性前立腺炎の患者さんのエコー所見です。一般の泌尿器科の医師は、こんなに大きく拡大して観察しないのです。このイラストの8分の1程度の大きさで、エコー所見を読むので、このような細かい異常所見があっても、正常範囲内と誤認するのです。

一般の医師に強調したいのは、エコー所見を通常の大きさだけで観察するな！と言いたいです。

　この写真は実例です。ご覧のように、膀胱三角部が硬化像があります。縦走筋は出口に向いていません。膀胱括約筋も肥大して正中に見えます。

　次の写真も実例です。縦走筋が膀胱出口ではなく、縮んで塊になっています。膀胱三角部はが厚くなって中葉肥大と思われます。膀胱括約筋も確認できます。

膀胱括約筋の変形

排尿時に、尿道括約筋が尿道側にけん引されます。その際に膀胱括約筋が収縮することによって、膀胱出口がロート状に開くことで、排尿します。

この膀胱括約筋と尿道括約筋の連携が円滑にできないと、排尿障害になります。尿道括約筋は、ヒトの意志で収縮しますが、膀胱括約筋は自律神経の働きで、ヒトの意志ではコントロールできません。排尿障害の患者さんは、長年に渡って、膀胱括約筋の断端が、尿道括約筋によってけん引され続けるので、断端が変形します。今回、その変形した症例をいくつかご紹介しましょう。

まずは、ほぼ正常な膀胱括約筋の姿です。正常であれば、膀胱括約筋の方向は一方向に向かっています。その方向は、膀胱出口です。膀胱括約筋によって膀胱出口が開けば、尿道括約筋のけん引力は、膀胱出口だけにかかるので、膀胱括約筋には影響は及びません。実は、50歳代の頃の私の膀胱括約筋の姿です。

60歳代患者さんの膀胱括約筋の拡大写真です。
膀胱括約筋の末端の方向が２つに分かれています。
下の方向に分かれている部分は、尿道括約筋によって力強くけん引された結果です。

30歳代患者さんのエコー検査所見です。
排尿障害が原因の慢性前立腺炎症状で苦しまれています。
やはり、膀胱括約筋が2方向に分かれています。

70歳代患者さんです。
過去に前立腺肥大症の内視鏡手術を受けています。ところが、手術の後も、頻尿や痛みが治りません。
エコー検査の所見では、前立腺は削り取られていますが、膀胱三角部が手つかずで残っているので、症状がなくならないのです。
膀胱括約筋も2方向に分裂しています。

この患者さんの膀胱括約筋は、実に大きく分裂しています。
長年かかって、繰り返し膀胱括約筋に物理的負担がかかると、こんなにも大きく開いてしまうのです。

排尿障害の患者さんが、皆んながみんな膀胱括約筋が変形している訳ではありません。多くの患者さんに認められます。2方向性の分裂所見のない患者さんの場合は、膀胱括約筋の方向が膀胱出口に向かずに、尿道括約筋の方向に向くことになります。いわゆる偏向型です。ご婦人の排尿障害の患者さんの場合は、ほとんどが分裂型ではなく、この偏向型が多いのです。

掻痒症の患者さんに隠れた干支

三十代の男性が、3年前から、陰嚢が痒くなりました。
皮膚科や泌尿器科を受診しても、陰嚢湿疹と診断されてステロイド軟膏を処方さえましたが、なかなか治りません。過去の私のブログを読んで、当院に受診しました。
早速、エコー検査を行いました。すると、膀胱括約筋が変形し、前立腺内に排尿障害の証拠である前立腺結石が散見できます。また、膀胱三角部が厚くなっています。この膀胱三角部が、頻尿と同時に痒み感覚を作っているのです。

変形した膀胱括約筋を拡大してみると、何に見えますか？
口を大きく裂けたワニかゴジラか龍の様に見えます。
本来の膀胱括約筋は、削った鉛筆の先の様に見えます。
しかし、排尿障害が存在すると、排尿の度ごとに膀胱括約筋に物理的負荷がかかり、長期間慢性的に繰り返される結果、膀胱括約筋が裂けたのです。

ですから、症状で苦しんでいる患者さんのエコー所見で、膀胱括約筋が変形が確認できれば、排尿障害の証拠になります。この患者さんの膀胱括約筋のその形は、まるで辰年の龍のようです。ちなみに、私は辰年です。
たくさんの患者さんを拝見していると、このように様々な動物、想像上の生き物が隠れているのです。おそらく、神さま・み仏のサイン・ヒントと考えます。そんな時には、必ず、『病気の本質に近づいている⁈』と考えます。

残尿量正常値の意味

一般的に泌尿器科医が、残尿量の正常範囲は50ml以下と判断しています。

ところが、この数値は嘘です。解剖学や生理学の教科書には、排尿後の残尿量はゼロ（0ml）が正常と明確に記載されています。にもかかわらず、臨床の泌尿器科医は、何故50mlまで正常と断定するのでしょう。臨床医学と基礎医学は違うのでしょうか？

これには、ある訳があるのです。
今でこそ前立腺肥大症の手術は一般的で、日本中どこの泌尿器科でも実施されている手術です。内視鏡手術、レーザー光線手術などいろいろです。出血もなく、私などは日帰り手術で行っています。
ところが、その昔、前立腺肥大症の手術は開腹手術でした。イラストで示すように、下腹部を切開して前立腺を露出します。前立腺被膜に平行に6か所に太い縫合糸で事前に予防的止血縫合をします。前立腺被膜下の動静脈を予め縛って止血することで、術中術後の出血を出来るだけ抑えるための処置です。止血縫合糸の間を切開して前立腺を摘出するという方法です。

この方法が確立するまで、前立腺手術には術中・術後も、かなりの出血でした。そのため、大量の輸血や出血死する患者さんがいました。当時の日本は、泌尿器科の専門医は確立されておらず、外科医が前立腺の手術を行っていました。ある外科医が臨終間際に息子の外科医に遺言を残したそうです。「前立腺だけは、手を出すな！」と。泌尿器科専門医が確立された後も、安全な手術法は確立されていませんでした。そのため、どうしても手術しなければならない程、具合の悪い人だけを手術することにしたのです。

そのための具体的な基準の一つに、排尿障害の程度を決めたのです。それが、残尿50ml以上だったのです。つまり、無暗やたらに手術での被害者を作らないための方策が、残尿50ml以上だったのです。
その50ml以上の基準が独り歩きして、残尿量50mlまでは正常＝排尿障害なしと間違った解釈に進んでしまったのです。

基礎医学の生理学・解剖学に記載されている様に、排尿直後の残尿量は、ゼロ（0ml）が基準です。残尿量が、例え10mlであっても正常ではなく、排尿障害が必ず存在します。

超音波エコー検査で分かる前立腺・膀胱の形態学的変化

私は、排尿に問題がかかえた患者さんに対して、必ずエコー検査を実施します。
一般的に、泌尿器科医は、エコー検査なるものを正式には学習していません。大学病院などの大きな病院では、放射線科の医師や検査技師が、ルーティンの方法でエコー検査し、その診断を放射線科医が読影し、診断結果を泌尿器科医が参考に読んでいるだけです。
放射線科医も画像を見ているだけで、実際の患者さんを診ずに診断しています。実際の患者さんの訴えや他の所見をフィードバックなしで診断しています。ある意味、画像だけの机上の空論を報告書に書いているだけです。
私は、大学病院勤務時代はエコー検査に重きを置いていませんでした。研修医の頃のエコー検査機器は、大した画像ではなかったからです。

ところが、救急病院に転職したら、そんなことは言っていられませんでした。急患の状態を正確に把握するためには、血液検査、レントゲン、心電図、CT検査、聴診器、身体的所見、エコー検査しかありません。これらの検査情報を駆使して、患者さんの状態を正確に把握して、緊急手術するかしないかを短時間に決断するので。

その際に、エコー検査がとても重宝しました。当時のエコー機器の画像は進歩し鮮明でした。リアルタイムに所見が得られ、患者さんの顔を見ながら、患部に直接アプローチ出来るのです。エコー検査を毎日5件以上実施し、年間1500件、救急病院の3年間で4500件以上研鑽しました。

開業医になってからは、年間500件✖️28年もの多くの患者さんを診ています。だから、初診の患者さんが過去のエコー検査で異常なしと診断されていても、私は信じませんし、異常のなかった患者さんに遭遇したことがありません。

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排尿障害を示唆する超音波エコー所見

外来が忙しい時には、尿流量測定検査（ウロフロメトリー）や残尿量測定検査を省いて、超音波エコー検査だけで患者さんの排尿障害を推理・診断することがあります。
超音波エコー所見で得られる排尿障害によると思われる形態学的な変化その根拠を解説しましょう。
①膀胱括約筋の変形　②膀胱頚部の膀胱内突出　③前立腺結石　④前立腺静脈瘤　⑤膀胱出口の肥厚　⑥膀胱三角部の肥厚　⑦前立腺肥大症　⑧肉柱形成
この8つの所見のどれか一つでも発見できれば、排尿障害を疑います。

それぞれについて解説しましょう。
①膀胱括約筋の変形
膀胱括約筋は膀胱出口の近くに三角形の頂点として観察されるのが正常です。排尿障害が進行すると、膀胱括約筋の間に前立腺が侵入し、膀胱括約筋は次第に膀胱出口よりも遠ざかります。その際に膀胱括約筋の先端が棍棒状に変形したり、ワニ口状に裂けるなどの変形が認められます。また、膀胱括約筋の先端は膀胱出口を刺しているのが正常ですが、排尿障害で膀胱括約筋が尿道足に牽引されるために方向が変化します。
【写真】陰嚢掻痒症で来院された40歳の男性患者さんです。膀胱括約筋の示す方向（赤い矢印）が、膀胱出口（緑の丸）を指していない。膀胱括約筋が裂けている（緑の矢印）。

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膀胱頚部硬化症における器質所見の改善例 #4

患者番号24327、27歳の男性患者さんです。
平成22年3月初旬の頃から、陰茎の左がジンジン痛むようになりました。地元の皮膚科を受診し、軟膏と抗生剤を処方されましたが治りません。4月に高橋クリニックを受診しました。
皮膚にハッキリした所見がなく、症状が治りづらい場合、まず膀胱頚部硬化症を私は疑います。
尿回数は1日9回と多めです。
超音波エコー検査では、ご覧のように膀胱出口の硬化像を認めます。膀胱出口・括約筋間距離は2cmと長いです。

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膀胱頚部硬化症における器質所見の改善例＃4 尿流量測定検査（ウロフロメトリー）も改善した！

コメントの中の質問に対して、膀胱頚部硬化症の治療後における尿流量測定検査（ウロフロメトリー）は行わないと明言しました。なぜなら、元来、膀胱頚部硬化症は器質所見が出現する以前から排尿障害が存在する筈なので、器質所見が改善しても尿流量測定検査（ウロフロメトリー）では、それほど変化はでないであろうという私の考えからです。
しかし、実際に検査もしないで明言したことに、科学的医学的根拠を欠いたと少し反省をしました。そこで、2年以上通院している経過の良い患者さんに、無理を言って超音波エコー検査と尿流量測定検査（ウロフロメトリー）を実施しました。
患者番号21764、初診当時32歳の男性です。
平成19年4月ごろ、運動中に恥骨の奥が痛くなり歩けなくなりました。早速、地元の整形外科を受診をしましたが異常を認めず、安静にしなさいとのこと。不安定ながら歩けるようにはなりましたが、そのうち、左右の股関節まで痛くなり走れなくなってしまいました。整形外科・外科・内科を転々と診察を受け、MRI検査まで行いましたが異常を認めません。たまたま尿管結石で泌尿器科を受診した時に「慢性前立腺炎ではないか？」という言葉を聞き、平成20年1月に高橋クリニックを受診しました。

上の写真は、その時の超音波エコー検査です。当時の私は現在ほど超音波エコー検査の分析能力はありませんでした。今から拝見すると膀胱括約筋の肥厚が目立ちます。膀胱三角部も同じく肥厚しています。膀胱出口に硬化像も認められます。

尿流量測定検査（ウロフロメトリー）では、明らかな排尿障害の排尿曲線を示しています。たまたま検査器械のプリンターの調子が悪く、きれいにグラフが描出されていませんが、力のないダラダラした排尿曲線です。70秒以上かけて自尿510ml、残尿73ml、最大排尿速度20.5ml/秒、平均排尿速度7.1ml/秒しかありません。
慢性前立腺炎症状スコア（NIH-CPSI）は32点とかなりの具合の悪さを示しています。

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膀胱頚部硬化症における器質所見の改善例 #3

患者番号23286、31歳男性です。
23年も前から陰嚢掻痒症で苦しんでいました。高橋クリニックに来院するまで6軒～7軒の皮膚科や泌尿器科を受診して軟膏治療を受けていましたが、一向に治りません。
2年前には肛門までかゆくなりました。
超音波エコー検査では、前立腺の大きさは10ccと正常範囲です。膀胱括約筋の肥厚が目立ちます。
膀胱出口から膀胱三角部に至る粘膜の硬化像も明確です。

超音波エコー検査正面像では膀胱出口の硬化像がひときわ目立ちます。

尿流量測定検査（ウロフロメトリー）は正常範囲でしたが、超音波エコー検査により膀胱頚部硬化症を疑い、α‐ブロッカーを処方したところ、治療1ヵ月で陰嚢の痒みは8割減少し患者さんは大喜びです。陰嚢の皮膚所見も驚くほど改善しました。

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