平滑筋の秘密
膀胱炎や慢性前立腺炎患者さんの頻尿や残尿感などの知覚異常の症状が、平滑筋に作用する抗コリン剤やβ3刺激剤で緩和することに疑問を感じませんか?知覚異常に対して平滑筋という筋肉をゆるめるクスリです。
一般的に人体には知覚神経の末端に特有な形状のセンサーがあります。痛みセンサー、圧力センサー、熱センサー、冷感センサー、触覚センサーなど本当にいろいろです。しかし、……しかしです、膀胱には尿意を感じるセンサーが発現されていないのです。センサーがないのに、何故、尿意を感じることができるのでしょうか?
泌尿器科学会で超有名な専門医たちは、そこに「C線維」という裸の神経線維があり、そこに膀胱粘膜から放出された化学伝達物質が、C線維という裸の神経を刺激して「尿意」を感じると説明しています。……裸の神経?そのような神経は、自律神経の末端だけです。体性神経なのにセンサーなしで、裸はおかしいだろう!膀胱だけが、センサーがなく、こんな原始的な形状とは、その考え方に絶対に無理があります。電話機がないのに、電話線に向かったしゃべると情報が伝わるというマンガの様なお話しです。
組織学的に平滑筋は、無数にある細胞の一つ一つがつながっているのです。1つの細胞の意識➡︎無数の細胞の意識と同じなのです。それが細胞間結合(電気結合・ギャップ結合)です。その無数にある平滑筋の一部に自律神経が付着しています。自律神経からの情報・命令を一部の平滑筋が受け取ると、その情報を細胞間結合を介して、次々に無数の平滑筋に伝達します。つまり、平滑筋は動力装置としての働きの他に、伝達装置としても働くのです。
この形状を見ていると、何かに見えませんか?……そうなんです、……知覚神経とセンサーの組合せです。実は、平滑筋そのものが「センサー」なのです。ですから、膀胱の平滑筋が緊張すると、尿意が強くなり、平滑筋が緩むと尿意がなくなるのです。教科書的な知識だけが全てだと思っている、貧弱な発想の専門医師が原因です。抗コリン剤やβ3作用剤が尿意を抑える作用があるのは、平滑筋の緊張を低下させてくれるからです。つまり、抗コリン剤とβ3作用剤の2つは、どちらもセンサーに直接作用するのです。同じ意味で、ユリーフ・ハルナール・フリバスなどのα1-ブロッカーも、平滑筋の緊張を低下させるので、頻尿・残尿感を軽快させることになります。
以上のように排尿障害し続くと、何故に頻尿・残尿感・尿意切迫感などの症状が発現するのでしようか?実は、膀胱三角部の括約筋は、圧力センサーでもあるのです。通常は蓄尿で膀胱内圧が高まると、その圧力が膀胱三角部の圧力センサーを刺激して尿意を感じるのです。ところが、膀胱三角部が肥厚したために膀胱三角部の組織密度が高まり、膀胱内圧の反応閾値に関係なく、圧力センサーが過剰に反応してしまうのです。
治療としては、膀胱括約筋の緊張を緩めて上げれば良いのです。そのために、ユリーフ・ハルナール・フリバスなどのα1-ブロッカーの処方です。ご婦人の場合は、エブランチルしか処方できません。
次に膀胱三角部に特異的に作用するベタニスなどのβ3刺激剤が有効になります。
また、膀胱内圧を下げることで、膀胱三角部の圧力センサーを二次的に刺激しないように、輪状筋の過敏性収縮を抑えることです。そのために、ベシケア・ステーブラ・トビエースなどの抗コリン剤が必要になります。
一般的に、抗コリン剤で膀胱収縮力が低下するというデータはありませんから、縦走筋には抗コリン剤の作用するムスカリン受容体は、おそらく分布が少ないのでしょう。ですから、膀胱内側の薄い輪状筋だけに抗コリン剤が作用するのです。
ところが、抗コリン剤にもβ3作用剤のも「副作用」として排尿障害が起こることがあります。抗コリン剤では服用した患者さんのうち5%未満程度、β3作用剤の場合は1%未満程度でしょう。これには、理由があります。
本来は、膀胱内側の輪状筋だけにあるはずのムスカリン受容体が、膀胱外側の縦走筋にまで及ぶ人がいるのです。同じくβ3受容体も縦走筋にまで及ぶ人がいるのです。そのため、排尿時に膀胱出口を開こうとする縦走筋が収縮できなくなってしまうからです。
縦走筋のムスカリン受容体やβ3受容体の分布が少なければ、副作用が出る確率は低いです。前立腺肥大症が大きく成長して、排尿時に縦走筋の負担が大きいと、縦走筋はとても疲弊します。そのため、受容体の分布がわずかであっても収縮しにくくなるので、排尿障害が顕著に出ます。
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コメント
高橋先生侍史
現在、ハルナール、ベタニス、アボルブ服用中です。
最近、トイレを済ませて、しばらくすると、尿が数滴漏れる事があります。いままではありませんでした。
原因と対応策をご教授下さいますようお願いします。
【回答】
元々ある排尿障害が原因です。
ミルキングを行ってください。
投稿: よしひで | 2018/09/01 08:56
髙橋先生
先日は、予約なしで初診にも関わらず快く診察していただきありがとうございました。(8月24日11:45頃見ていただきました群馬の天田と申します。)
あまりにスムーズに診察いただき、聞きたいことが聞けずに終わってしまい、後からで申し訳ないのですが質問させていただきました。
私の場合前立腺が膀胱側に膨らんで肥大しているとのことでしたが、前立腺炎ではなく、病名は前立腺肥大症でよろしいのでしょうか。
★回答
正式には、膀胱頸部硬化症です。
それによる、前立腺肥大症+慢性前立腺炎症状です。」
診察の時、頭が回らず、病状の経過のご説明が不足していたと思いますので書かせていただきました。(まず、診察時に、1日の水分量を500mlとお伝えしましたが、実際には2000mlほどだと思います。トイレ回数については、夜中の回数を入れて8~10回ほどになると思います。)
20歳ごろに尿道炎と思われる酷い排尿痛になったことがあります。その時は時間の経過とともに治り気にはしていませんでした。その後結婚出産などで性病の疑いはなく、身に覚えもないので、性病ではないと思っています。30歳ごろから排尿後しっかり尿を切ったにもかかわらず、少し経つと尿が漏れる症状が現れました。その後40歳になると尿意を我慢すると、尿が出づらくなる症状が強くなり、45歳ごろに一度地元群馬の泌尿器科を受診、前立腺炎と言われ点滴と薬を処方していただきましたが、状態は変わらず2か月ほどで通院をやめました。車での移動などでトイレを我慢しなければならないときには、パーキングによって、いつまでも排尿が終わらず、また就寝後も残尿感が強くなり生活に支障をきたすことが多くなり、長瀞医新クリニックを昨年10月に受診その時のPSAが7.93その時アボルブを処方してもらい経過観察も良くならず、今年1月24日に前立腺高温度治療をしていただきました、初め1.2週間ほどは良かったように感じたのですが、その後病状は前に戻ってしまいました。退院時に処方してもらった薬はユリーフ2mg14日分でした。この高温度治療を行った後、射精感が変わりました、会陰部に違和感を感じます。病状が変わらないまま、7月に同病院を受診し病状の改善がないことで、タムスロン塩酸塩OD錠を処方していただき、血液検査をしました。後日PSA が9.9で前立腺が炎症を起こしているのかもしれませんとの文書がPSAの結果通知と一緒に文書で届いております。
このPSA9.9というのは前立腺肥大症からくるものなのでしょうか、前立腺炎からくるものなのでしょうか。ネットでは10を超えると前立腺がんの可能性が高くなるとよく見あけるのですが、この数値のまま、放置しておいて大丈夫なものなのでしょうか。
★回答
前立腺肥大症、前立腺炎でも上がります。」
(東京へは仕事でよく出かけますので、本来受診していただ方が良いのであれば、いついつ来院するように行ってくださればと思います。)
お忙しいところ誠に申し訳ございませんが、ご回答をよろしくお願いいたします。
群馬県高崎市 天田
診察カード番号 396616
投稿: 天田 | 2018/09/01 15:31
高橋先生
現在、ハルナール、ベタニス、アボルブを服用しております。
関連痛は臀部、太腿の痛みが強い状況です。
今の処方に抗コリン剤を足したら関連痛が改善する可能性はございますか?御教授下さいますようお願い申し上げます。
★回答
可能性はあります。
しかし、併用の許可が保険適応で出るのは、来月頃からと思われています。
投稿: ターナー | 2018/09/05 16:34
ありがとうございます。
併用が保険適応になったおりに改めてご相談させていただきます。
投稿: ターナー | 2018/09/05 19:27
お世話になっております。平滑筋とカフェインの関係について質問なのですが、カフェインを摂取すると平滑筋が収縮し尿意をもたらす傾向があるのでしょうか?
【回答】
それに関するエビデンスはありませんが、人によって感受性があっても不思議ではありません。
投稿: イノマタ | 2018/09/29 06:36