排尿障害を示唆する超音波エコー所見

外来が忙しい時には、尿流量測定検査（ウロフロメトリー）や残尿量測定検査を省いて、超音波エコー検査だけで患者さんの排尿障害を推理・診断することがあります。
超音波エコー所見で得られる排尿障害によると思われる形態学的な変化その根拠を解説しましょう。
①膀胱括約筋の変形　②膀胱頚部の膀胱内突出　③前立腺結石　④前立腺静脈瘤　⑤膀胱出口の肥厚　⑥膀胱三角部の肥厚　⑦前立腺肥大症　⑧肉柱形成
この8つの所見のどれか一つでも発見できれば、排尿障害を疑います。

それぞれについて解説しましょう。
①膀胱括約筋の変形
膀胱括約筋は膀胱出口の近くに三角形の頂点として観察されるのが正常です。排尿障害が進行すると、膀胱括約筋の間に前立腺が侵入し、膀胱括約筋は次第に膀胱出口よりも遠ざかります。その際に膀胱括約筋の先端が棍棒状に変形したり、ワニ口状に裂けるなどの変形が認められます。また、膀胱括約筋の先端は膀胱出口を刺しているのが正常ですが、排尿障害で膀胱括約筋が尿道足に牽引されるために方向が変化します。
【写真】陰嚢掻痒症で来院された40歳の男性患者さんです。膀胱括約筋の示す方向（赤い矢印）が、膀胱出口（緑の丸）を指していない。膀胱括約筋が裂けている（緑の矢印）。

②膀胱出口の膀胱内突出
排尿障害により膀胱出口に掛かる圧力は、膀胱出口周囲を凹ませるような力となります。そのため膀胱出口の中心部は膀胱内に突出する形に変貌していきます。通常、恥骨の反対側が突出しやすくなるので、超音波エコー所見錠は、ポパイのシャクレあごの様な形状になり、それが結果的に内視鏡検査で判明する前立腺肥大症の中葉肥大や膀胱頚部硬化症の柵形成に発展します。
【写真】１日２０回の頻尿とや夜間３回の頻尿で来院した５４歳の男性患者さんです。前立腺の大きさは４８ccで普通の２倍以上ですが、膀胱出口が膀胱のライン（赤い線）から２cm以上も突出（白い矢印）しています。ポパイのシャクレあご状態です。
【写真】陰嚢掻痒症で来院した38歳の男性患者さんです。超音波エコーでは膀胱出口がV字（緑の三角）に開いて見えますが、膀胱出口が開くのは排尿の時だけです。これは膀胱出口の周囲が膀胱内に突出したために開いて見えるのです。真実の膀胱出口は赤い破線上にあります。

③前立腺結石
膀胱出口が十分に開かないで排尿すると、前立腺内の尿道にジェット流が生じます。ジェット流は尿道粘膜近傍に渦流を発生させ、その結果、尿道粘膜に微小な傷害が生じます。その傷害部に尿中のシュウ酸リン酸カルシウムが沈着し微小結石になります。微小結石は尿道粘膜から前立腺内に埋没し取り込まれ、前立腺の周辺に蓄積されます。それが集団となって前立腺結石として確認されるのです。したがって、前立腺結石を認めた場合、膀胱出口が十分にひらかないで起きるジェット流が前立腺の中を流れていると判断します。
【写真】初めの写真と同じ患者さんです。位置をずらして撮影しています。不均一な前立腺結石が確認できます。
【写真】73歳男性患者さんです。尿道に沿って前立腺結石が存在しているのが分かります。この患者さんのように前立腺周辺に結石が溜まらず、尿道近辺にそのまま居続ける結石も良く目にします。

④前立腺静脈瘤
解剖学的に前立腺の前面から側面にはサントリニ静脈叢が存在しますが、超音波エコー検査では通常確認することが出来ません。しかし、排尿障害があり、前立腺周囲に物理的圧迫が絶えず加わると、静脈圧が上昇し、サントリニ静脈叢の血管が拡張し、超音波エコー検査で確認できるようになります。東洋医学国興味のある医師は、これを「瘀血おけつ」と呼んで、血のめぐりが悪いと診断します。
【写真】慢性前立腺炎と診断された38歳の男性患者さんです。会陰部の痛みで来院されました。前立腺の前面に大きく拡張した血管が2つ確認できる。

⑤膀胱出口の肥厚
膀胱出口が十分に開かないで排尿すると、排尿中、膀胱出口は振動します。生体は振動に対して防御反応が生じます。一番振動している部分を丈夫にするために、その部分の粘膜が硬く肥厚します。超音波エコー検査所見では、超音波を強く反射するので、白い影（ハイエコー）として得られる所見です。膀胱出口の前後が山になり、山の頂上に雪がおおっている景色として観察されます。

⑥膀胱三角部の肥厚
膀胱出口が肥厚すると、そこに連続している膀胱三角部も振動していることになります。膀胱出口が硬くなればなるほど振動数は増しますから、膀胱三角部への影響は一段と増強します。その結果、膀胱三角部が肥厚してきます。膀胱三角部は尿意を感じるセンサーが集約している場所なので、この部分が肥厚して過敏になると、頻尿や痛みなどの症状が作られます。
【写真】会陰部痛・尿道のムズムズ感・陰茎の痒みで来院した31歳の男性患者さんです。今までの診断は慢性前立腺炎でした。膀胱三角部はご覧のように台形状に肥厚しています。膀胱三角部が作る症状の多様性であることが予想できます。

⑦前立腺肥大症
排尿の際に膀胱出口にかかる物理的な圧力や膀胱出口の振動は、前立腺を直接あるいは間接的に刺激します。生体の防御反応で前立腺は、その力に対抗しようとして硬く大きくなります。結果、前立腺肥大症になります。前立腺肥大症には2つのタイプがあります。一つは線維筋性型と一つは腺性型です。線維筋性型は、前立腺肥大症の成分が線維と平滑筋が主として多いタイプです。腺性型は前立腺肥大症の成分が前立腺組織が主として多い成分です。排尿障害で起こる前立腺肥大症は、主に線維筋性型のタイプです。誤解してはならないのは、前立腺肥大症があるから排尿障害があるのではなく、排尿障害があるから前立腺肥大症があるのだということです。
【写真】尿閉でカテーテルが留置された状態で来院された66歳の男性患者さんです。抗男性ホルモン剤の治療で前立腺肥大症を軟らかくして、自力で排尿が出来るようになりました。赤い矢印で囲んだ部分が前立腺肥大症です。前立腺は通常、三角形に見えますが、前立腺肥大症になるとどこから観察しても丸く球体に見えます。この患者さんの前立腺は大きさが57cc（正常20cc）です。

⑧肉柱形成
排尿障害が進行して病気として完成されると、膀胱の壁に肉柱が形成されます。膀胱は筋肉で覆われた袋状の臓器ですが、筋肉が均一に分布している訳ではありません。輪状筋や縦走筋が交互に絡み合った構造をしています。膀胱出口が十分に開かないという排尿障害のために、膀胱は排尿の度に筋トレを強いられることになります。それぞれの筋肉は太くマッチョになりますが、筋肉のない所は圧力に負けて凹んでいきます。そのため筋肉のある部分が太い柱のように強調され、肉柱と呼ばれる所見になるのです。肉柱所見をみると、神経因性膀胱と誤診する医師が多いのも事実です。
【写真】前立腺癌ん腫瘍マーカーであるPSA値が高いと心配で愛知県から来院された68歳の男性患者さんです。前立腺の大きさは90cc以上（正常は20cc）もあり、排尿障害が強く示唆されました。緑の矢印で示しているのが、膀胱壁の肉柱です。

【備考】
思いつく超音波エコー所見だけでも上記に挙げる8項目があります。これらを頭に入れて検査をすれば容易に排尿障害は診断できます。前立腺の大きさだけで診断している医師の診断の質が如何に低いか容易に理解できるでしょう。

【診療時間と休診】