第100回日本泌尿器科学会 報告

2012年4月23日（月）にみなとみらいの会場でポスターセッションにて報告しました。
朝の10時にポスターを貼って、夕方の5時に発表です。その間、1日中雨で会場内をウロウロしていました。

今回のテーマは、「前立腺結石は排尿機能障害の『ランドマーク』である」という命題を証明しようとしました。しかし、聴衆の反応は今ひとつでした。

前立腺結石＝排尿機能障害が証明できれば、患者さんの自覚・無自覚に関係なく、排尿機能障害の治療で患者さんの悩みが解決できるかも知れません。

2011年1月から2012年3月までの15カ月間に、下部尿路に問題を抱えた男性411人の中で、超音波エコー検査で前立腺結石を見つけた249症例について検討しました。

超音波エコー検査で前立腺結石は容易に確認できます。
側面像と正面像から結石の状態と数を確認しました。

249症例の平均像は右の表のようです。

患者さんが訴える症状や過去の診断名は右のグラフのようです。
慢性前立腺炎が一番多く、次に前立腺癌腫瘍マーカーであるPSA値が高い方、3番目が陰嚢掻痒症です。

前立腺結石というと高齢者をイメージしがちですが、実は若い方が多いことに気づかされます。

結石の個数は、5個以上の患者さんが一番多く、60％を超えています。

前立腺が大きいと前立腺結石の出現率が高いと思われがちですが、前立腺が正常範囲内の大きさの患者さんも比較的多く存在します。

国際前立腺症状スコアIPSSをみると、排尿障害を自覚している患者さんが少ないことが分かります。

同様にQOLスコアも、患者さんは辛いと感じていません。

排尿検査後に残尿量の測定を行います。
残尿量は正常が０ですが、少し基準を甘くして10mL以下を異常なしとすると、大多数（67.5％）の患者さんは残尿量が多く問題です。

しかし、客観的な検査である尿流量測定検査（ウロフロメトリー）を行ってみると、最大流量率が特に悪い人（15mL以下）が多いようです。

尿流量測定検査（ウロフロメトリー）で判明する排尿曲線を調べると、患者さんの多くが前立腺肥大症型、次に膀胱頚部硬化症型です。
若い患者さんも含まれていますから、これらの排尿曲線の出現率は異常です。

以上の多くの条件を加味して、症例の中で排尿障害がない、つまり全く正常である人の確率を求めます。
とても甘～い条件設定で正常を規定しても、排尿状態が正常である確率はたったの8％です。

つまり、前立腺結石を認めた患者さんのうち、92％の人は少なくても一つ以上の排尿障害の要因があることになります。

同様の算定で、条件を変えて、それぞれの排尿機能障害の確率を求めると右のグラフになります。
下部尿路症全体では、92％ですが、慢性前立腺炎の患者さんでは96.2％、PSA高値の患者さんでも96.9％と高い確率で排尿機能障害を認めます。
このデータが意味することは、下部尿路症で慢性前立腺炎・PSA高値・陰嚢掻痒症など病気・病名こそ違え、その本質は排尿機能障害である可能性が示唆されます。

前立腺結石の成因には炎症など諸説ありますが、私は排尿障害が原因だと考えます。
膀胱出口が十分に解放されないで排尿すると、前立腺部尿道内にジェット流が発生します。ジェット流は尿道粘膜に渦流で粘膜障害を与え、そこに尿中の石灰成分が沈着し結晶化します。

結晶化した石灰は次第に大きくなります。
その存在が大きくなると、尿道の通過障害になるので、粘膜から前立腺内部に埋没し、それが前立腺結石になります。
写真は、粘膜に引きずり込まれている結石を捉えた画像です。

以上のことから、慢性前立腺炎・PSA高値、陰嚢掻痒症などの下部尿路症の患者さんには必ず超音波エコー検査を実施して下さい。
前立腺結石が認められれば、90％以上の確率で排尿機能障害が存在します。患者さんが排尿機能障害を自覚・無自覚にかかわらず、その排尿機能障害が患者さんの訴える下部尿路症の原因の可能性が高くなります。排尿機能障害の治療としてα-ブロッカーなどの積極的な治療を行えば、きっと患者さんに感謝されるでしょう。

【質問】
前立腺結石はレントゲンで確認するのですか？
【回答】
超音波エコー検査で判明します。
心の声
『初めに超音波エコー検査で確認していると言っているでしょう！』

【質問】
畜尿傷害と排出傷害とどちらが多いのですか？
【回答】
排出障害がなければ、畜尿障害は存在しません。
心の声
『排尿機能障害が存在することが重要であって、症状はどちらでもよい！また、畜尿障害と排出傷害を別の病気として考えるのがおかしい！』

【質問】
前立腺結石が認められなかった残りの200人近くの患者さんはどうしてですか？
【回答】
結石の成因で解説しているように、ジェット流を形成する排尿機能障害に結石が生じるのである。

【質問】
それはあくまでも仮説でしょう？
心の声
『そうだよ！』
心の声
『今回は前立腺結石の存在理由、排尿機能障害を解説しているのであって、それ以外のことは目的ではない。』