BOTOX治療の可能性・・・ α-ブロッカーと手術と仙骨神経ブロックの効果から

１千人以上の慢性前立腺炎や間質性膀胱炎の患者さんを診察・検査・診断・治療・経過観察するうちに、これら病気の病態が少しずつ分かってきました。
イラストで示すように、これら病気の本質は恐らく「膀胱頚部機能不全あるいは機能障害Bladder Neck Dysfunction）でしょう。つまり排尿の際に膀胱出口・膀胱頚部が十分に開かないことにあるのです。
十分に開かなければ、膀胱の収縮力と腹圧で無理に排尿することになります。無理に排尿すれば、膀胱出口・膀胱頚部は必要以上にブルブル振動します。
この振動が数年～十年単位で長期間にわたり繰り返し起きれば、膀胱出口・膀胱頚部は生体反応で硬化してきます。これが超音波エコー検査で診断できる「膀胱頚部硬化症Bladder Neck SclerosisあるいはBladder Neck Contraction）」です。
「硬化」して膀胱出口・膀胱頚部の柔軟性が欠如する訳ですから、尿の出が悪くなるのは当たり前です。これが「排尿障害」として自覚するのです。
膀胱出口・膀胱頚部の硬化は、膀胱三角部にも及びます。膀胱三角部は膀胱の感覚器＝センサーとしての役目も担っていますから、硬くなればなるほど振動しやすくなり過敏になります。これが「頻尿・関連痛・自律神経症状」として自覚されるようになります。
また、膀胱出口・膀胱頚部の硬化は、排尿時の振動数を増やすようになります。振動数の増加＝エネルギーの増加ですから、敏感になった膀胱三角部は振動エネルギーにますます被曝され、症状は増悪の一途です。

「排尿障害」「頻尿」「関連痛」「自律神経症状」などの症状の程度・組み合わせなどから、診察する医師の判断で患者さんを「慢性前立腺炎」「間質性膀胱炎」「過活動膀胱」「心因性頻尿」「神経因性膀胱」「前立腺肥大症」などと分類・診断されているのに違いありません。（もちろん、あくまでも私の仮説です。）

ここまでの理論は、今までのブログの中で解説してきたことです。
そして今度は診断・治療・経過観察するうちに、次第に全体像が見えてきます。長年、暗中模索の中で様々な治療を行ってきました。それぞれの治療法の効果や反応、治りにくさ、再発などをベースに上のイラストを作り、さらに治療法を加筆すると、下のイラストになります。

【治療からフィードバックして考えた病態生理】
どんな治療法を選んでも、この病態の本質である「膀胱頚部機能不全」を治すことはできません。
しかし、「膀胱頚部機能不全」を「未病」とすれば、「病気」の状態＝「膀胱頚部硬化症」から「未病」の状態に近づけることは可能です。

【α-ブロッカー】
以前にこのブログでご紹介したように、α-ブロッカー単独だけの服用で症状がコントロールされた患者さんを久しぶりに超音波エコー検査を行うと、膀胱出口の硬化像が軽減し、膀胱三角部の肥厚も改善していることが確認できました。つまりイラスト上で示された矢印は、必ずしも一方通行ではないことが証明されたことになります。
形態学的所見が改善されたということは、機能が改善されるのも不思議ではありません。膀胱出口硬化像周囲の平滑筋がα-ブロッカーで弛緩されれば、膀胱出口の振動数は減り、膀胱出口周囲の振動エネルギーも軽減します。膀胱三角部の平滑筋は感覚器であると考えれば、α-ブロッカーで平滑筋＝感覚器の興奮が治まれば、頻尿・関連痛・自律神経症状がおさまります。

【デパス】
膀胱三角部からの自律神経を介しての情報は、脊髄神経回路を興奮させ症状を強く表現します。自律神経の安定剤であるデパスの服用で、頻尿・関連痛・自律神経症状が改善するのは納得いきます。

【手術】
α-ブロッカーやデパスで治療しても、なかなか治らない時もあります。その場合は手術の選択になります。
形態学的異常所見を治療するには、手術が直接的な治療です。
膀胱頚部硬化症を切開・切除することで、膀胱出口は広くなり、排尿障害は改善します。また、膀胱出口の排尿時の振動エネルギーも減衰します。肥厚して過敏になった膀胱三角部を切開することで、『感覚器を壊し、頻尿・関連痛・自律神経症状を軽減させます。』

【仙骨神経ブロック】
手術を実施しても、症状がなかなか改善しない患者さんがいます。そんな時に、仙骨神経ブロックを10回～40回程度繰り返し実施すると、症状が軽快します。
手術の項目で『感覚器を壊し、頻尿・関連痛・自律神経症状を軽減させます。』と書いたのは別の意味が隠されています。膀胱三角部から情報を得て、その情報に見合った症状を脊髄が作ります。脊髄レベルでソフトウエアーが作られたのと似ています。時間経過が長ければ長いほど、ぞのソフトウエアーはバージョンアップして、確固たる神経回路になります。手術で感覚器である膀胱三角部を壊したとしても、完璧に壊す訳ではありませんから情報は少しでも脊髄に流れます。すると脊髄のソフトウエアーはフル稼働して症状をつくるのです。手術に限界がある理由です。
ところが、定期的に繰り返し仙骨神経ブロックを実施することで、脊髄に情報が少しでも流れなくなると、脊髄レベルのソフトウエアーが稼働しにくくなるのです。

【高圧酸素カプセル】
新しい知見ですが、手術＋仙骨神経ブロックを実施しても、症状が強く残っていた患者さんがいました。泌尿器科学会報告を理由に、術後の患者さんに考察酸素カプセルに入っていただいた当日から、残っていた不快な症状が改善したのです。おそらく末梢の組織・細胞隅々に酸素が行きわたること、患部組織の寛容さが増したのでしょう。

【新しい治療法の可能性】
以上述べてきたことを土台に、病態生理の要素と治療法による利点・欠点を総合的に考えてみると、下記にあげる事実から、新しい可能性を見い出すことができます。
①α-ブロッカーを服用するだけで、形態学的異常である膀胱頚部硬化症を手術したのと同じように改善させることができる。・・・薬剤治療の適応範囲の広がる可能性が見えた。
②手術という最終的ともいえる手段をもってしても、膀胱三角部の敏感さや脊髄レベルの興奮を完璧に抑えることはできない。・・・脊髄中枢神経回路の治療の難しさを痛感した。
③手術後という条件があるものの、仙骨神経ブロックという中途半端な治療を繰り返すだけで、なかば恒久的に脊髄の興奮を抑えることができる。・・・脊髄中枢神経回路を直接的に治療することはできないが、センサー（膀胱三角部）を一定時間完全ブロックに近い状態にすることで、神経回路は引き下がるのかも知れない。

さて、話題が変わります。
BOTOXという薬剤をご存知ですか？
これまでも、私のブログの中でご紹介してきました。アメリカでは間質性膀胱炎の治療に臨床治験されているようですが、未だ確立はしていません。なぜなら、治療効果が不安定で、効果がある方もいれば、副作用として排尿障害になる方もおられるようです。
BOTOXは、ボツリヌス菌という病原菌から採取した毒素を抽出し、薬剤として弱毒化した化学薬品です。作用は神経筋接合部における神経作用活性物質の顆粒放出をブロックする働きがあります。

斜頚（首が曲がって真直ぐにならない病気）、側湾症（脊椎がS字に湾曲する病気）などで、日本でも厚労省で認めらている薬剤です。美容外科の世界では、しわ取りのプチ整形の注射として有名です。
この男性の額の深いしわは、BOTOX注射すると・・・

しわは消失し、若返りました。
これは、額のしわを作っている表情筋の緊張をBOTOX注射で弛緩（ゆるめる）させたことによる効果です。
骨格筋というシッカリした筋肉の緊張が緩むのですから、膀胱の平滑筋（内臓筋）がゆるまない訳がありません。
しかし、やみ雲に膀胱に注射するので安定した結果が出せないのです。

慢性前立腺炎・間質性膀胱炎の患者さんで一番重要なポイントは、膀胱三角部の平滑筋です。この平滑筋の異常な緊張が、患者さんの悩まれている辛い症状を作っているのです。ここの緊張を解除してあげれば、α-ブロッカー治療で見られたような膀胱頚部硬化症の改善も、膀胱出口の異常振動も、膀胱三角部の過敏症も改善されるでしょう。注射する場所は、解剖学的見地から考えて、膀胱三角部の、さらにその中のある一点です。アメリカの臨床治験のように手当たり次第に注射するのでは、副作用ばかり出現して効果は半減です。

今後は、α-ブロッカーの服用では改善しないが、手術はしたくない患者さんに、あるいは、手術したが症状が改善しない患者さんにも、BOTOX注射治療をすすめるつもりです。
軽い麻酔（手術麻酔の半分）で、BOTOX注射に要する時間は1分、術後の出血はなく、手術による後遺症も皆無でしょう。