「若い男性の尿失禁」 ２D画像の解析＃17 その後の治療

慢性前立腺炎と誤診され、昼夜を問わず尿漏れで来院された青年のその後の治療経過をご報告しましょう。
来院された時点で、膀胱の壁は凸凹の肉柱形成の状態です。尿が漏れるのに明らかな排尿障害の証拠といえます。

この写真から下は、膀胱出口があるであろう膀胱と前立腺を側面から観察した写真です。
正常な人の所見ではないので、理解をするのが難しい写真です。

上の写真にコメントを付けました。
一般的な健常な男性であれば、前立腺・膀胱出口・膀胱を明確に確認できますが、この患者さんはとても分かりにくくなっています。

この患者さんにα‐ブロッカーを２カ月間服用していただいた後の写真です。

２カ月前の写真と比べても、ほとんど変化はなく、解剖学的に不明瞭です。

尿失禁が改善しないので、内視鏡手術をすることになりました。
しかし、検査の器械すら挿入できないくらいに、前立腺部尿道が全体にわたって硬く狭窄しており、手術を2回試み、結果2回断念しました。

次の手術操作ができるように、膀胱留置カテーテルを挿入して、徐々にカテーテルサイズを太くしました。
カテーテルの位置から、膀胱出口の位置がなんとか確認できます。

手術後3週間経過した状況です。

膀胱出口らしき凹みを確認できます。
今までの写真では前立腺と思われる確かなものは観察できませんでしたが、この写真からは前立腺と思われるもの（ふくよかな存在）が見えています。
この時点で排尿の勢いはよくなり、小さな結石が排尿中にコロコロ出てくるとのこと。よく見ると今までの写真に比べて、前立腺結石が少なくなっています。
しかし、尿失禁は変わらないとの報告です。

手術後6週間経過した状況です。

膀胱出口が明らかに見えてきました。
また、前立腺も肉厚になり、次第に正常な下部尿路のイメージに近づいています。
尿失禁が少なくなりましたとの報告です。手術前の尿失禁を100％とすると、今は20％～25％に量が減ったとのこと。以前でしたら、尿漏れの量が多く1日2枚の紙パンツが必要でしたが、現在は2日に1枚でもまだ余裕があるほどに減少したとのことです。
さらに喜ばしい事実を告げてくれました。「夢精」したというのです。そして久しぶりにガールフレンドとセックスをして射精ができたのです。膀胱出口と前立腺が正常に活動し始めたのです。手術前は性欲もなくセックスができないでいましたから、かなりの進歩です。
就寝してからの夜尿症も毎晩あったのが、この3日間はないとのことです。
写真を連続して観察すると分かることですが、膀胱壁の肉柱が消失しています。排尿障害が改善されている証拠です。

【補足】
この患者さんには、実はもう一つの病気との戦いがあったのです。
この写真は初診時の患者さんの右腎臓の超音波エコー検査の所見です。
腎盂腎杯が拡張していて、水腎症、閉塞性尿路障害の所見です。

左の腎臓も同じ閉塞性尿路障害の所見です。
前立腺肥大症で尿管口が圧迫されると、同じ所見を呈しますが、この患者さんは前立腺肥大症ではありません。

手術して1週間経過した時の腎臓の所見です。
閉塞所見は初診時よりも若干の改善はしていますが、まだまだです。
内視鏡手術中に判明したのですが、膀胱三角部が不明瞭で左右の尿管口を手術中に確認できませんでした。おそらく膀胱三角部が瘢痕化して尿管口をふさいでいたのでしょう。
手術で膀胱三角部を縦に正中切開しましたから、尿管口が徐々に開いてくれるのを祈るだけでした。この写真を見て心の中で『駄目だったか・・・』と嘆きました。

ところが、手術6週間経過した時の右腎臓の所見です。
閉塞所見が軽快しています。

左腎臓も軽快しています。
左右の尿管口が十分に開いているのを物語っています。
膀胱三角部の切開が功を奏したのか、尿管口は開いたのです。これで腎不全は回避できたと判断してよいでしょう。

【総括】
この患者さんは20歳の時に尿の出が悪く、地元の開業医から近くの国立大学病院泌尿器科を紹介されました。大学病院では何を思ったのか、前立腺針生検を実施したのです。おそらく慢性前立腺炎を疑ったのでしょう。その結果は、患者さん本人にも家族にも知らされず、その後の治療もなく、そのまま放置されました。
24歳の時に、夜間尿失禁（いわゆる、おねしょ）が出現し、平成20年8月私立医科大学病院を受診し、「慢性前立腺炎」の診断で、セルニルトン・トフラニールを処方されました。しかし、尿失禁は日を追うごとにひどくなり、昼夜を問わずに尿失禁を認めるようになり、高橋クリニックを受診したのです。

以上の経過をまとめると、真実は次のようのになるでしょう。
１．機能性膀胱頚部硬化症で排尿障害が出現する。
２．慢性前立腺炎と誤診され、前立腺針生検を受ける。
３．前立腺針生検のために前立腺を含め周囲が、針生検という傷による外傷性炎症をきたす。誤解されがちな細菌性炎症ではない。
４．その炎症で周囲組織と癒着し前立腺全体が硬くなり、究極の膀胱頚部硬化症になる。正確には前立腺部尿道狭窄・硬化症ともいえる。
５．膀胱・前立腺の解剖学的位置がズレ、尿道括約筋が閉まらなくなり、昼夜の尿失禁となる。
６．膀胱三角部も硬化したために、尿管口は開きにくくなり、閉塞性の腎機能障害になった。このまま放置すれば、腎不全と診断され、透析へ移行したであろう。

初めの時に正確に診断していれば、ここまでひどくはならなかったでしょう。この調子であれば、何とか日常生活が健常者と同じように送れます。私の手で病気進行の軌道修正ができたとすれば、ラッキーです。、