秘密兵器 TURis-V

TURis-Vとは、内視鏡手術で使用する還流液を生理的食塩水利用の電気メス・システムで、従来の切開・切除だけではなく病変組織を蒸散・気化させる新しいシステムです。経尿道的切除手術（生理食塩水還流用）蒸散・気化法（Trans-Urethral Resection in saline,Vaporization）の略です。
イラストに示すように、先端部分が従来の電気メスのような金属ループではなく、レアメタルによるキノコ型（マッシュルーム型・ボタン型）の形状をしています。
スイッチを入れると、キノコ型の金属の部分が７００℃近い温度になり、そこに触れた組織は瞬間に蒸発・気化します。触れた部分しか蒸発しませんから、手術が術者のイメージ通りの結果がでます。また、止血効果もとても高いので、手術中に動脈性の出血はありません。

実例をご覧に入れましょう。

この患者さんは、慢性前立腺炎症状で苦しむ膀胱頚部硬化症の４６歳の男性です。
平成１８年１０月から両側睾丸疼痛・会陰部痛・１日１０回の頻尿・夜間２回の頻尿で苦しんでいました。地元の２箇所の大きな病院泌尿器科と２軒の泌尿器科クリニックを受診し、いずれも「慢性前立腺炎」と診断されました。
服用した薬は、クラビット・ミノマイ・セルニルトン・ドグマチール・ソラナックス・ハイペン・八味地黄丸など耳にしたことのある薬ばかりです。

検査で、膀胱頚部硬化症による排尿障害を認め、ハルナールの処方と水分制限で、症状は１０％までに軽減しました。しかし、患者さんが内視鏡手術を強く希望したので、今回の手術になりました。
麻酔は仙骨神経ブロック0.25％マーカイン20ｍｌです。

キノコ型の金属部分は直径が３ｍｍ弱です。キノコの傘の厚さが1ｍｍです。シールドされているワイヤーの横幅の外側が6ｍｍ内側が4ｍｍ、下向きのキノコの先端までの深さが3ｍｍです。
患者さんの膀胱頚部硬化症の所以たる柵形成の部分（膀胱出口6時）に金属キノコを当てます。

スイッチを入れると、周囲の水が瞬間に沸騰し、金属に触れている組織も蒸発します。

2秒間ほど電気を流しただけで、金属キノコの直径よりひと回り（直径4ｍｍ強ほど）大きな凹みが生じます。

この操作を上下・左右・前後に繰返し行ないます。
1分ほどで、幅5ｍｍ深さ5ｍｍ長さ10ｍｍほどの溝が形成されます。膀胱頚部の柵形成部分が完全に消失し、前立腺方向から膀胱内が直視できます。出血もほとんどありません。

この手術する直前の所見です。
金属ループの直径が5ｍｍですから、膀胱出口が麻酔で緩んでいる筈なのに3ｍｍしか開いていません。柵形成の部分は5ｍｍ以上の深さがあります。

手術前の内視鏡検査の観察部分と同じ方向から３Ｄ画像で観察したイメージが右の写真です。
緑の小さな矢印で示した部分が「うっ血」した静脈です。慢性の排尿障害を示唆する所見です。
黒い矢印ではさまれた部分が前立腺が納まっているスペースです。
赤い矢印で示された6時と12時の部分が膀胱平滑筋の過形成の部分です。今回の手術では、この過形成部分を除去しなければなりません。写真の中心の黒い部分（縦に10ｍｍの長さ）が膀胱出口と膀胱頚部の粘膜の部分です。内視鏡所見では、膀胱出口は3ｍｍ×3ｍｍ程度の面積しかありませんから、膀胱平滑筋過形成部分は粘膜の下で見えていないことになります。

上の３Ｄ画像を側面から観察した画像です。
緑の矢印がうっ血した静脈です。赤い矢印が膀胱平滑筋過形成の部分です。内視鏡写真の下に見えている精丘と３Ｄ画像の精丘の位置関係を比較すれば、立体的な位置関係を把握することができるでしょう。

今回の手術直後の所見です。
膀胱出口の12時も、6時と同じ操作で蒸散しました。膀胱平滑筋過形成部分は、ほぼ消失したでしょう。術後1ヵ月ほどしてからの３Ｄ画像で確認します。
柵形成の部分が消失し、膀胱まで真直ぐ観察できるようになりました。膀胱出口も十分開いています。
患者さんの希望で、逆向性射精にならないように、また排尿に邪魔にならないように工夫して、前立腺はほとんど残してあります。

【補足】
TURis（生理食塩水還流下・経尿道的手術）は、従来の電気メスを使用した経尿道的手術と比較して、患者さんの体内に電流が流れないという特徴があります。
従来のＴＵＲでは、【高周波発生装置－手術電気メス－生体組織－体内－アース－高周波発生装置】という回路を形成して電流が流れます。電気メスが接触した組織との間に電気抵抗が生じ、電流が流れた際に高い熱量が発生します。この熱量が限られた空間で一瞬に発生するので、組織が蒸発・気化して切開できるのです。しかし、体内に電流が流れるということは、電気は流れやすい神経を経由しようとします。その際に陰部神経に高周波電流が流れると、陰部神経が障害を受けインポテンス（ＥＤ）という後遺症を作ることになるので、若い方の排尿障害の治療に従来の電気メスシステムでは敬遠になりがちでした。
ところがTURisシステムは【高周波発生装置－手術電気メス－高周波発生装置】という回路を形成し、体は回路から外されるので、神経障害ができにくいシステムなのです。
おそらく世界中のＴＵＲがこのシステムに置き換わるでしょう。

TURis－Vは、執刀医の意図したとおりにしか手術できません。直径3ｍｍのキノコを組織に当てれば、必ず直径4ｍｍ強の凹みが生じるだけです。従来の電気システムを利用した電気メスは、電気が流れた一定の深さまでの組織が損傷します。執刀医の意図しない組織まで切れてしまうことがありました。TURisの金属ループの場合は、この現象がある程度抑えられたイメージがありましたが、TURis－Vの場合は、とことん抑えられた印象です。
ですから、執刀医のイメージからすると、粘土でできた膀胱出口あるいは前立腺の模型を「ここからここまで切除！」と言いながらヘラで粘土を除去した跡に、除去された空間がそこに存在するという印象です。通常の電気メスであると、切った断面は周囲の組織の緊張に引張られて、時間経過と共に断面がドンドン変化してしまい、カーブを描いていた断面が次第に直線になり、凹みは次第に凸になります。刻々と変化していく術野（手術している視野）に、執刀医はある程度予想しながら手術を進めて行きます。経験を積めば体得できる感覚ですが、変化を恐れる余り、手術操作が速過ぎたり（操作が速いのが上手いと思っている医師も存在しますが）、逆に臆病になって操作が極端に遅くなります。（速くもなく遅くもなく、適度な速さとリズムで・・・）
TURis－Vは、断面組織が熱で一定の厚さ凝固（固める）されるので、従来の電気メスに比較して断面の変化がなくなるのです。執刀医にとって断面の変化を予想しなくても良い環境は、精神的にはとても楽になり余裕が出るのです。余裕があると、術野のオリエンテーションがつき手術の流れが見通せて、ミスもなくなります。

TURis－Vに難点がない訳ではありません。
一つは切除しないので、切除切片による組織検査ができないことです。今回の患者さんは全てこの方法で手術しましたから、３Ｄ画像で観察された部分が、膀胱平滑筋過形成かどうかは確認できません。（今まで手術では確認・証明しているので、問題はありませんが）癌組織が潜んでいる場合には見逃すことになります。
二つ目は、組織を塊りとして蒸散・気化させる方法なので、組織の体積・容積に依存して手術時間が左右されます。前立腺肥大症が大きい場合には、従来の切除に比較して時間がかかるということです。

これら難点は、適切な患者さんを選んだり（大きくない前立腺肥大症や今回のような膀胱頚部硬化症など）、従来どおりの金属ループで数箇所か切除し組織を確保すれば済むことです。