★ 慢性前立腺炎の要約 ★

このブログをお読みになった難治性の慢性前立腺炎の方から、地元の泌尿器科医を紹介して欲しいという内容のメールが頻繁に届きます。
このブログに掲載されている慢性前立腺炎に関する考え方や治療法は、私独自のもので一般的ではありません。ですから鹿児島県鹿屋市の倉内先生以外に、ご紹介できる医師を存じません。
このブログの内容は210テーマ以上になりますから、全てを印刷（A4で500ページ以上の量）して主治医に手渡しても要領を得ませんし、現実的ではありません。
そこで、私の考え方や治療法を以下にまとめます。これを印刷して主治医にご相談下さい。質問があれば、医師からの電話での直接の質問もお受けします。
（院長直通：０３－３７７１－８０３４　ただし午前9時～12時まで）

【考え方】
【１】何らかの原因で、膀胱出口や膀胱頚部の機能が不完全で、排尿時に膀胱出口が十分に開放しない。
【２】膀胱出口の周囲は粘膜・筋肉で構成され、ある程度の柔軟性がある。膀胱出口が十分に開放しないため、排尿時に下部尿路（膀胱三角部・膀胱出口・膀胱頚部）が振動する。その振動は自覚できない。
【３】その振動が慢性化し繰返し起きると、生体の防御・適応反応で、膀胱出口の線維化あるいは膀胱括約筋の過形成を促され膀胱出口が硬くなる。広い意味での「膀胱頚部硬化症」である。狭義の膀胱頚部硬化症は内視鏡手術後の線維化を意味する。
【４】硬くなったため、膀胱出口は柔軟性が欠如し、排尿時の下部尿路はさらに一層激しく振動することになる。
【５】この激しい振動は、刺激エネルギーとして下部尿路全体を絶えず刺激する。
【６】膀胱刺激知覚症状（特に膀胱三角部において）として、残尿感・頻尿症状がある。
【７】下部尿路の神経支配の脊髄を絶えず刺激することで、脊髄内の神経ネットワークが発達し、他の知覚経路や自律神経経路と接続するために、関連痛・自律神経症状が出現する。
【８】下部尿路の振動エネルギーによる器械的刺激により、前立腺は物理的炎症を起こす。細菌感染やアレルギーの炎症ではなく「物理的炎症」である。前立腺マッサージによる前立腺液検査で白血球・常在菌が認められても「物理的炎症」を否定できる根拠にはならない。
【９】前立腺内の白血球も常在菌も、物理的炎症の補助的存在であって、慢性前立腺炎の本質ではない。抗生剤・抗菌剤投与により白血球・常在菌が減少しても慢性前立腺炎の治癒には結びつかない。また、抗生剤・抗菌剤が効果があったとしても、補助的要素を加減しただけであって、本質の解決にはならない。
【10】白血球・常在菌の証明で「細菌性慢性前立腺炎」、白血球のみの証明で「非細菌性慢性前立腺炎」、白血球も常在菌も証明されない場合に「前立腺症」「慢性前立腺炎様症候群」、痛み症状が強い場合を「前立腺痛症」あるいは「慢性骨盤疼痛症候群」、抗うつ剤で自律神経症状が緩和されるので「うつ病」「陰部神経症」「自律神経失調症」と診断が篩い分けられているに過ぎない。また原因が不明なので頻尿・尿失禁があると「過活動膀胱」、さらに痛みが加わると「間質性膀胱炎」と診断されてしまう。真の「細菌性慢性前立腺炎」は存在するかも知れないが、あってもホンの一握りの患者であろう。医師の短絡的な病気定義分類という呪縛の犠牲者が多く出ないことを祈るしかない。

【検査】
【１】排尿障害を自覚している患者はほとんどいない。泌尿器科専門医として検査して、まったく正常でなければ、安易に異常なしと診断はしてれはならない。尿流量測定ウロフロメトリー検査が正常でも、残尿を認めれば異常、残尿がなくても尿流量測定ウロフロメトリー検査が悪ければ異常と判断する。尿流量測定ウロフロメトリー検査・残尿量測定検査のどれか一つでも正常であると、「異常なし」「正常」と一般的に判断してしまう。「異常」を見つけるための検査なのに、「正常」と判断することが主目的になってしまっている。
【２】前立腺結石は、排尿障害による副産物である。前立腺結石を慢性前立腺炎の原因と考える医師が存在するので注意を要する。
【３】超音波エコー検査は経直腸式だけではなく、必ず経腹式を行なう。膀胱と前立腺との位置関係や膀胱出口の所見を重視するからである。経直腸式超音波検査は、前立腺癌・前立腺の大きさの判定には有用かも知れないが、こと膀胱出口・膀胱頚部の所見に関しては情報が少ない。

【治療】
【１】振動エネルギーが下部尿路を刺激することで、慢性前立腺炎症状が出現されると考えるので、α-ブロッカー（エブランチル・ハルナール・ユリーフ・フリバス・アビショットなど）を処方する。α-ブロッカーは膀胱平滑筋の緊張を低下させるので、振動エネルギーが減衰し症状が軽快する。
【２】病期が進むと、症状の本体は脊髄の神経ネットワーク（増幅回路）に移行する。振動エネルギーの減衰だけでは症状の改善は期待できない。その場合、神経ネットワークの興奮を抑えるためにデパスなどの自律神経調節剤を処方する。
【３】保存的治療に固執するのなら、仙骨神経ブロックを行う。0.25％マーカイン8ml＋生食2ml＝0.20％マーカイン10mlとして注入する。
【４】治療に抵抗する場合には止む無く外科的手段をとる。内視鏡手術で硬くなった膀胱出口を開放し、過敏な膀胱三角部を切開し緊張を取る。
【５】手術の難しさは、前回のテーマで論じている。
【６】病気の原因が、隠れた排尿障害と信じる。水分の取り過ぎは尿量を増やし、排尿システムに負荷をかけることになり病状を悪化させる。食事以外の水分摂取は0.5ℓ以下が適切。

【補足】
ここからは、私の「仮説・思い込み・妄想」かも知れませんから、軽く読み流して下さい。
【１】「何らかの原因」とは言ったものの、本心から言えば、膀胱出口・膀胱頚部の発育不全・未成熟だと考えています。これは形態学的な異常ではなく、機能的な発育不全・未成熟と考えます。初期すなわち10代後半の頃に発現しますが、その頃は症状はなく「未病」の段階です。尿流量測定ウロフロメトリー検査や残尿量測定検査を行なえば異常所見は出るのでしょうが、無症状の若い方が泌尿器科に来院されることもなく証明できません。あくまでも憶測です。たた、実際に慢性前立腺炎症状で苦しんだ16歳の患者さんを2人、患者さん本人と家族の強い希望もあって内視鏡手術を行なった経験もありますから、その可能性は高いでしょう。

【２】以前にも報告し、掲示板で「聞いたことがない」「エビデンスがない」とケチョンケチョンにバカにされましたが、「脊椎麻酔の後遺症」による膀胱出口・膀胱頚部の機能不全も「何らかの原因」の一つです。脊椎麻酔から10年～20年以上経過して慢性前立腺炎症状が発現します。慢性前立腺炎患者さんの4人～5人に一人の確率で脊椎麻酔の既往（虫垂炎手術・痔の手術・下肢骨折手術）があります。一般的に虫垂炎手術の既往は15人に一人の確率とされていますから、3倍（300％）以上多い確率になります。

【３】膀胱出口・膀胱頚部の機能不全になってから、膀胱出口・膀胱頚部が硬化するまで少なくても数年はかかります。長い時間経過し、膀胱出口に硬化組織が出現します。振動エネルギーはさらに強くなり、そこで初めて慢性前立腺炎症状が出現します。
右のイラストで分かるように、「前立腺」という言葉は最後の「慢性前立腺炎」という病名で初めて出てきます。この病気の本質は前立腺に有るのではなく、下部尿路の機能的構造的問題にあるのです。ですから病名の所に「間質性膀胱炎」でも「過活動膀胱」でも「慢性骨盤内疼痛症候群」でも何でも自由に挿入されるのです。要するに、検査した時のデータと症状から、診察した医師の裁量でそれらしい病名が与えられているに過ぎません。
慢性前立腺炎症状が出現して、やっと超音波エコー検査で膀胱出口の硬化像が確認できます。２D画像でも超音波エコー検査の数をこなし経験を積めば確認できますが、３D画像では素人にも確認できるほど決定的な所見となります。高価な３D画像診断装置がなくても、普及している２D画像から３D画像を予測できる画像の見方を現在考案中です。

【４】私が医師になり30年になろうとしています。その間、慢性前立腺炎は解決しない上に、分類が細分化され意味もなく複雑になり、慢性前立腺炎の全体像が不明瞭になって行くだけです。上記のような分類は、専門家の医師でなく素人にも想像できる分類です。この分類を「錦の御旗（にしきのみはた）」の如く扱っている医師には、解決の道は永遠に閉ざされるでしょう。

【５】原因と結果が1対1のような単純な現象ではないので、苦しんでいる患者さんにも治療しようとしている医師にもこの病気を理解されないのでしょう。「slow food」ならぬ「slow disease」的な考え方です。例えば、「転んでケガをした」というのは時系列から見るとほんの一瞬ですから分かりやすい原因・結果です。「風邪のウィルスが上気道粘膜から浸入し、身体の免疫システムを刺激するので風邪症状が発現する」というのは、風邪ウィルスは現実には見えないのと、ウィルスが浸入してから症状発現までタイムラグがあるので、原因・結果が明確ではありませんが、「風邪ウィルス浸入→風邪」という常識として理解できる範囲です。しかし、「先天性（未発達・未成熟）の機能性排尿障害があり、長い年月を費やして器質性（組織の硬化）の排尿障害になる。しかし排尿障害の症状はほとんど自覚されないので、身体が作ることのできるあらゆる症状を発現させる。それが頻尿・残尿感・関連痛などの下部尿路症症状と自律神経症状である。下部尿路症症状は、軽度な急性前立腺炎症状すなわち細菌性慢性前立腺炎症状として表現されるので、慢性前立腺炎として診断・治療される。」　この命題と「細菌が浸入→慢性前立腺炎」という命題とどちらが容易に理解できますか？後者の命題でしょう。要するに人間はたとえ正しくとも、複雑な命題には拒否反応を示すのです。

【６】例えば、「細菌が抗生剤の届かない前立腺組織に繁殖して慢性炎症を起こして慢性前立腺炎になる。」という命題は一見複雑ですが、とても平面的2次元的な内容です。無理に時系列を作ることは可能ですが、3次元的な内容の命題ではありません。私が唱える命題は、時間的な広がりがあり、平面を重ねた3次元的な内容の命題です。単純な病気は2次元的な内容で十分に説明ができますが、複雑な広がりのある病気に関しては2次元的な内容では説明し尽くせません。

【７】泌尿器科医が無視してしまうような「わずかな」排尿障害で、こうも厄介な慢性前立腺炎という病気が引き起こされるという病態生理に疑問を感じませんか？排尿障害があろうがなかろうが、尿は出ている訳ですから身体にそれ程悪影響があるとも思えません。このような考え方が常識的ですし、患者さんも医師も他に慢性前立腺炎の原因を探るのです。

【８】2008年4月の泌尿器科学会の発表準備をしていて、「ひらめいた」ことがあります。
膀胱は尿という流体物を一時的に蓄え下部尿路を経由して排出する器官です。その仕組みは、空気という流体物を利用した楽器：トランペットを吹く人と似ていませんか？上手な人がトランペットを吹けばメロディが聴こえてきますが、下手な人が拭くとプシュー・プシューと空気が抜ける音がするだけでメロディは聞こえません。正常の膀胱も排尿時には尿という流体物を利用して楽器のようにメロディを奏でているのですが、軽度の排尿障害があると尿の流れはあってもメロディにはなっていないのです。膀胱が奏でるメロディ（排尿時の下部尿路すなわち膀胱三角部・膀胱出口・膀胱頚部特有の振動）を「正常なメロディ＝排尿」として脊髄・脳中枢は認識しているとすれば、軽度の排尿障害は「雑音＝排尿していない」と誤認判断してしまい、膀胱・前立腺に自立神経・免疫システム・修復システムを介してメロディ要求＝過剰な負荷を強いるので、慢性前立腺炎症状になるのでは？と思うようになりました。
いい意味につけ悪い意味につけアバンギャルド（掲示板から拝借のフレーズ）な考え方ですが、私が斥侯（せっこう）となって犠牲になりましょう。学会場でこの考え方を披露しましたが、理解されませんでした。

【心のつぶやき】
【１】１階のフロアで資料を集め問題解決を試みたが、解決しなかった。階段を上って2階フロアの資料を見てみたらヒントが浮かんだ。そして３階フロアに上がって問題が解決した。

【２】学問は微視的な観点に陥りやすい。学問とはほど遠い大局的な観点が解決のヒントになることがある。

【３】文献的考察は、時には必要である。しかしその偏重は方向性を誤らせる。EBMなどの文献的考察は程ほどに。独自の発想がなければ学問も臨床も進まない。文献的考察は過去の出来事そのものであって、未来の「微々たる」参考資料にしかならない。とかく文献的事実のコーディネーターで満足する医師が大学に多く存在し、その根性は慣性の法則が成り立つ。

【４】学問・研究に多くの人間の支持はいらない。歴史が示すように真実が世論に受け入れられるとは限らない。真実は一握りの人間にしか降りて来ない。畏れ多くも我が身に降りることを祈るように研鑽しよう。

【５】努力が報われる訳でもない。しかし努力は惜しまず続けるのが我が信条。努力のモチベーションがいつまで続くのか？