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膀胱頚部機能不全(Campbell-Walsh Urologyから)

慢性前立腺炎患者さんの多くが機能性膀胱頚部硬化症と、私は信じています。アメリカの文献では、機能性膀胱頚部硬化症という用語はなく、膀胱頚部機能不全・膀胱頚部機能障害Bladder Neck Dysfunctionというカテゴリーに分類されています。
ですが、慢性前立腺炎=膀胱頚部機能不全とは認識されていません。

Bladder Neck Dysfunction

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Bladder neck dysfunction is defined here as an incomplete opening of the bladder neck during voluntary or involuntary voiding. It has also been referred to as smooth sphincter dyssynergia, proximal urethral obstruction, primary bladder neck obstruction, and dysfunctional bladder neck. The term smooth sphincter dyssynergia or proximal sphincter dyssynergia is generally used when referring to this urodynamic finding in an individual with autonomic hyperreflexia. In male patients with autonomic hyperreflexia, the neurologic pathophysiology is clear. The term bladder neck dysfunction more often refers to a poorly understood non-neurogenic condition first described over a century ago but first fully characterized by Turner-Warwick and associates in 1973. The dysfunction is found almost exclusively in young and middle-aged men, and characteristically they complain of long-standing voiding/emptying (obstructive) and filling/storage (irritative) symptoms (Webster et al, 1980; Norlen and Blaivas, 1986; Wein and Barrett, 1988; Trockman et al, 1996; Yamanishi et al, 1997). These patients have often been seen by many urologists and have been diagnosed as having psychogenic voiding dysfunction because of a normal prostate on rectal examination, a negligible residual urine volume, and a normal endoscopic bladder appearance. The differential diagnosis also includes anatomic bladder neck contracture, BPH, dysfunctional voiding, prostatitis/prostatosis, neurogenic dysfunction, and low pressure/low flow (see later). Objective evidence of outlet obstruction in these patients is easily obtainable by urodynamic study. Once obstruction is diagnosed, it can be localized at the level of the bladder neck by video-urodynamic study, cystourethrography during a bladder contraction, or micturitional urethral profilometry (see Chapter 58, "Urodynamic and Videourodynamic Evaluation of Voiding Dysfunction"). The diagnosis may also be made indirectly by the urodynamic findings of outlet obstruction in the typical clinical situation in the absence of urethral stricture, prostatic enlargement, and striated sphincter dyssynergia. Involuntary bladder contractions or decreased compliance may occur; Noble and associates (1994) cite the incidence as 50%; this seems high. Trockman and colleagues (1996) quote it as 34%.

The exact cause of this problem is unknown. Some have proposed that there is an abnormal arrangement of musculature in the bladder neck region, so that coordinated detrusor contractions cause bladder neck narrowing instead of the normal funneling (Bates et al, 1975). The occurrence of this problem in young, anxious, and high-strung individuals and its partial relief by α-adrenergic blocking agents have prompted some to speculate that it may in some way be related to sympathetic hyperactivity. When prostatic enlargement develops in individuals with this problem, a double obstruction results, and Turner-Warwick (1984) has applied the term trapped prostate to this entity. The lobes of the prostate cannot expand the bladder neck and therefore expand into the urethra. A patient so affected generally has a lifelong history of voiding dysfunction that has gone relatively unnoticed because he has always accepted this as normal, and exacerbation of these symptoms occurs during a relatively short and early period of prostatic enlargement. Although α-adrenergic blocking agents provide improvement in some patients with bladder neck dysfunction, definitive relief in the male is best achieved by bladder neck incision. In patients with this and a trapped prostate, marked relief is generally effected by a "small" prostatic resection or ablation that includes the bladder neck or a transurethral incision of the bladder neck and prostate. Such patients often note afterward that they have "never" voided as well as after their treatment.


膀胱頸部機能不全

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膀胱頸部機能不全は、意識的、無意識的な排尿の間、膀胱頸部が不完全な開放として、ここで定義される。
それは、平滑筋括約筋協調障害、膀胱出口の尿道閉塞、原発性膀胱頸部閉塞症と機能不全性膀胱頸部と称されもした。
自律神経の反射亢進で個々でこの尿力学の知見に言及するとき、平滑筋括約筋協調障害または膀胱出口括約筋協調障害という専門用語が通常、使われる。
自律神経の反射亢進男性患者において、神経学的病態生理学は明白である。
専門用語の膀胱頸部機能障害は、たいてい十分によく理解されていない非神経因性状態として引用される。最初に1世紀以上前記載され、1973年にターナー-ワーウィックらによって最初に完全に確立された。
この機能不全は、もっぱら青年・中年の男性で発見される、そして、特徴的なのは、長い時間かけて排尿し/出し切るまで長い(閉塞)のと充満感/残尿感(刺激症状)症状について不満を言う(ウェブスターら1980; NorlenとBlaivas1986;ウィーンとバレット1988;Trockmanら1996;ヤマニシら1997)。
これらの患者は多くの泌尿器科専門医によってしばしばみられて、精神性の排尿機能障害があると診断された。理由として、直腸診での正常な前立腺、無視できる残尿量と正常な膀胱の内視鏡的所見である。
【注】日本でも同じ症状で受診すれば、大した検査も行われず「若いから、気のせい!」や「慢性前立腺炎」と診断される。

鑑別診断も以下の通りである、解剖学的な膀胱頸部硬化症、前立腺肥大症、排尿機能不全、前立腺炎/前立腺症、神経因性膀胱、低圧/低尿流排尿(後述)。
これらの患者の膀胱出口閉塞症の客観的なエビデンスは、尿流動態検査によって容易に得られる。
ひとたび閉塞が診断されるならば、それはビデオ-尿水力学的検査検査、膀胱収縮の間の膀胱尿道撮影または放尿中の尿道側面計(第58章を参照、「排尿障害の尿水力学的検査とビデオ尿水力学的検査評価」)によって膀胱頸部の高さで異常所見として確認できる。
尿道狭窄、前立腺の腫大と横紋筋括約筋協調障害がない場合、典型的臨床状況で膀胱出口閉塞症の尿力学の所見によって、間接的に診断される可能性もある。
無意識の膀胱収縮やコンプライアンスの低下(膀胱容量が減少し我慢が出来なり頻尿や残尿感が生じるというイメージで)は、起こる可能性がある;ノーブルら(1994)は、発生率を50%としてあげる;これは、高いようである。Trockmanら(1996)は、34%としてそれを引用する。

この問題の正確な原因は、知られていない。
ある者は筋系の異常な配列が膀胱頸部にあると提案した、そのため、協調した排尿筋は収縮し、正常な漏斗形態の代わりに狭い膀胱頸部になる。(ベーツら1975)
若くて、心配性で、緊張した個人のこの問題の発生とα-ブロッカー薬による部分的な軽減は、何人かにそれが交感神経緊張状態に何らかの方法で関連がある可能性があると推測させた。
前立腺の腫張が、この問題を抱えたまま、個々に発達するとき、倍の閉塞は起こる、そして、ターナー-ワーウィック(1984)は専門用語として「狭い前立腺」をこの疾患単位に採用した。
【注】「狭い前立腺」という概念が日本にもあれば、小さな前立腺肥大症の患者さんも「気のせい」や「慢性前立腺炎」と誤診されずに済みます。

前立腺の分葉(中葉・側葉・前葉、前立腺肥大症は一般的に側葉の腫大)は、膀胱頸部に膨張することができなくて、従って、尿道に膨張する(結局、尿道が狭くなるために排尿障害に)。
一般に非常に影響を受ける患者は、自分の今までの排尿が正常だと常に受け入れていたので、比較的気づかれずに過ごしてきた排尿機能障害の長い既往歴がある。そして、前立腺が腫大すると比較的短期間に(前立腺肥大症の)初期の段階で、これらの症状(排尿障害)の増悪は起こる。
α-ブロッカー薬が一部の膀胱頸部機能不全患者に改善をもたらすにもかかわらず、男性の決定的な改善は膀胱頸部切開によって最も達成される。
【注】私の慢性前立腺炎のほとんどの治療が、α‐ブロッカーと内視鏡手術という2つの選択肢しかないのと、膀胱頚部機能不全の治療が同じというのは、奇遇?

膀胱頚部機能不全と狭い前立腺である患者では、顕著な治療改善は、通常、「小さい」前立腺の切除や蒸散によってもたらされる。方法としては、膀胱頸部単独か膀胱頸部・前立腺の経尿道的切開である。
【注】私は、膀胱頚部と膀胱三角部の両方の経尿道的切開がほとんどです。

内視鏡手術治療を受けた患者は、その後、治療後の排尿が、これまで決して経験し得なかったほど素晴らしい排尿だ!と、しばしば気付く(驚く)のである。

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