膀胱出口「魔の三角関係」

多くの非細菌性慢性前立腺炎患者さんを拝見していく内に、思いついたことを思いつくままにこのブログで掲載していますが、最近の内容をまとめると下図の模式図のような関係が成り立つのではないかと考えるようになりました。題して「膀胱出口：魔の三角関係」です。

【模式図の解説】
【１】慢性前立腺炎の患者さんに脊椎麻酔の既往が多い（健常者の3倍）こともあり、膀胱出口神経中枢の脊髄仙骨部2番～4番の機能不全が生じる。
【２】膀胱出口の開放が不十分で、患者さんが気がつかない程度の排尿障害が起こる。
【３】排尿中に膀胱出口は十分に開放されていないので、声帯のようにブルブルと振動する。
【４】生体は振動に負けないように硬くなって耐えようとする。そのため膀胱出口が硬化する。
【５】膀胱出口が硬化すると、膀胱出口は益々開放しにくくなるので、膀胱出口は振動する。この悪循環が繰返される。

【６】膀胱出口の振動は、隣接する膀胱三角部を刺激し、膀胱三角部の肥厚・硬化を促進する。
【７】膀胱三角部の肥厚・硬化は膀胱三角部を過敏にし、脊髄を常に刺激し続ける。
【８】膀胱三角部からの情報であふれた脊髄は、隣接する感覚ニューロンを誤って刺激するので、関連痛という生理学的反応を作る。
【９】一見無関係とも思える関連痛症状は、細菌性慢性前立腺炎症状に酷似するので、細菌が検出されなければ、非細菌性慢性前立腺炎と診断される。
【10】関連痛の痛み症状が強ければ、慢性骨盤疼痛症候群と診断される。
【11】膀胱三角部の過敏さが正規のルートで脳中枢に到達すると、頻尿・尿意切迫になり最終的には過活動膀胱になる。
【12】膀胱出口の硬化は、膀胱出口の内腔を狭くするので、排尿時にジェット流が噴出する。
【13】ジェット流は乱流・渦流を発生させ、尿道壁に石灰沈着を促進させる。
【14】沈着した石灰は尿道粘膜から前立腺内に吸収され、前立腺結石として臨床的に診断される。前立腺結石が非細菌性慢性前立腺炎の原因と誤診する医師も多く存在する。
【15】前立腺部尿道内に発生した乱流・渦流は、前立腺液排出孔から刺激すれば、急性前立腺炎になり、射精管孔を刺激すれば、精管を上向して急性副睾丸炎になる。
【16】膀胱出口の硬化は、排尿時の膀胱内圧を上げさせる。要するに気張る状態になる。この状態は膀胱・前立腺周囲の静脈を圧迫してうっ血・充血させる。
【17】膀胱の真裏に位置する精嚢腺も充血するので、精嚢腺内の精液が射精されるときに血液が混じり、血精液症の状態になる。前立腺炎・精嚢腺炎が原因と、抗生剤や止血剤を処方されてもなかなか治らないのは当然。

【膀胱出口理論から考えられる治療戦略】
まずこの三角関係の悪循環を断たなければならないことは、容易に思いつくでしょう。
脊髄仙骨部の中枢不全を治すことは、現代医療では到底不可能ですから、脊髄中枢神経は触りません。
【１】保存的治療
膀胱出口が十分に開放しないのであれば、ハルナールなどのα－ブロッカーを試みます。α－ブロッカーは平滑筋の緊張をゆるめる作用がありますから、膀胱出口の振動も抑えてくれます。膀胱出口の振動が少なければ、膀胱出口の硬化も抑えられる訳です。
【２】外科的治療（内視鏡手術）
初期の状態で来院された患者さんの場合は、上記の保存的治療で日常生活が支障ないまで症状の軽快をみます。
しかし潜伏期も含めて経過が長いと、本人が気がついているいないは関係なく、膀胱出口の硬化は進み膀胱出口は狭くなり、隣接する膀胱三角部もすでに肥厚・硬化してしまった場合には、保存的治療は残念ながら手遅れです。ここでみなさん恐怖の内視鏡手術の出番となる訳です。
硬く狭くなった膀胱出口を内視鏡手術で切開・切除します。ここで注意しなければならないのは、膀胱出口をただ広げるだけでは不十分です。手術後、膀胱出口が振動を起こさないような配慮が必要になります。従来の経尿道的前立腺手術（TUR-P）では、膀胱出口を円状・筒状に切除するので、円状・筒状構造では振動してしまうからです。ポイントは切除だけではなく、膀胱出口の輪状の平滑筋までを充分に切開することです。
内視鏡手術で排尿障害を改善させても、膀胱三角部の肥厚・硬化はなかなか元に戻りません。そのため膀胱三角部減張切開手術が必要になります。この治療によって脊髄を経由した関連痛症状はかなり軽快します。