PSAと慢性前立腺炎

高橋先生

初めてご相談させて頂きます。○○と申します。慢性前立腺炎について記載されているページを拝見させて頂き、メールさせて頂きました。
31歳の男です。
昨年の11月に勤務先の定期健康診断を受けた際にPSA値に異常が見つかり、3ヶ月くらい抗生剤等を服用しながら通院して様子を見ていたのですが、更にPSAが上昇したため前立腺癌を疑って2月に前立腺生検を受けました。
結果は陰性でしたが、逆にPSA値が高い理由がわかりません。触診等でも痛みがなく、薬を服用しても改善しないため前立腺炎でもないと思われます。（健康診断時に7.2でその後8.0、10.0と上昇しました）
排尿障害という自覚はありませんが、排尿障害がPSA値に影響を与える可能性があるのでしょうか？言われてみれば残尿感があったり、排尿の回数が多い様に思います。また前立腺付近に違和感を感じるような気もします。（気がする程度です）
元々大量に水分を摂取する性格で、毎日2～3リットルの水を飲んでいます。排尿の回数が多いのはそのためかもしれません。（1回ずつの量はしっかり出ていると思います）
今後、定期的にPSA値を測定しながら、様子を観察していかなければならないと思っていますが、絶えず不安を抱えながら生活しているため、根本的な解決策がないものかと思案しております。
アドバイスを頂ければ幸いに存じます。どうぞ、宜しくお願い致します。 ○○

【回 答】
お答えいたします。
PSAは本来、前立腺細胞に存在する酵素です。
前立腺ガン細胞は細胞壁が不完全でこのPSA酵素が細胞の外に漏出して血液中に必要以上に出てしまうので、間接的な前立腺ガン腫瘍マーカーとして利用しているに過ぎません。
前立腺ガンでなくても、前立腺細胞に障害が出るとPSAはたくさん血液中に漏出します。その例として、急性前立腺炎・慢性前立腺炎・前立腺肥大症・排尿障害・前立腺マッサージなどです。
あなたの場合、排尿障害があるのではないでしょうか？
お大事に。

このメール内容を下記のブログに匿名掲載してもよろしいでしょうか？
http://hinyoukika.cocolog-nifty.com/cp/

その中で、もっと詳細に説明するつもりです。
お返事お待ちしています。

高橋クリニック　高橋 知宏
クリニック：０３－３７７１－８０００
院長直通：０３－３７７１－８０３４

【補 足】
PSAとは、Ｐｒｏｓｔａｔｅ Ｓｐｅｃｉｆｉｃ Ａｎｔｉｇｅｎ前立腺特異抗原のことで、前立腺の腺上皮細胞から分泌される分泌タンパク質、正確には分子量34,000の糖タンパクです。腺細胞から分泌されるＰＳＡは腺腔管を経由して前立腺噴出孔から尿道に噴出されます。ある意味閉ざされた空間を移動するのですから、ＰＳＡが血液中に大量に混入することは解剖組織学的にはあり得ません。
ところが、前立腺癌細胞の細胞壁は正常の前立腺細胞の細胞壁に比較して不完全のために、細胞質内のＰＳＡが血液中に漏出してしまうため、前立腺癌患者さんの血液中ＰＳＡは高値を示すのです。
ここまでであれば、話は単純で問題ないのですが、実は血液中ＰＳＡが高くなる原因が他にもあるのです。ご質問の男性のように若くてもＰＳＡが高いと、ＰＳＡ高値＝前立腺癌と医師に誤解され、前立腺針生検の餌食になる人がかなりおられます。犠牲者はこの男性ばかりではありません。
さて、ではなぜ前立腺癌の男性以外でＰＳＡが高値になるのでしょう。仕組みは簡単です。腺細胞→腺腔管→前立腺噴出孔に至るまでの閉ざされた空間が一部でも障害されれば、ＰＳＡは容易に血液中に移動します。
傷害される病態には前立腺癌の他に次のことが考えられます。
前立腺肥大症、急性前立腺炎、慢性前立腺炎、膀胱頚部硬化症、前立腺マッサージなどです。
細菌性の急性前立腺炎や細菌性の本当の慢性前立腺炎の場合、細菌を捕食・攻撃する白血球の寿命が尽きると現場（前立腺の中）で自爆します。その時に白血球からたくさんの毒素が一気に放出されます。この毒素はフリーラディカルであるスーパーオキサイドや次亜塩素酸などの強力な酸化物質です。放出された強力な酸化物質は前立腺内の上皮組織を傷害しＰＳＡを漏出させてしますのです。
前立腺マッサージの場合、慢性前立腺炎の治療として行われる手技です。直腸から手指を挿入し、前立腺をマッサージする治療です。前立腺細胞の細胞膜がたとえどんなに正常で完璧であっても、物理的に強くしごかれれば、ＰＳＡは漏出してしまうのは容易に理解できますね。
前立腺肥大症の場合は、軽度の慢性的な炎症が必ず併発しているという考え方があります。その場合、始めの急性前立腺炎と同じように白血球の仕業で前立腺の上皮細胞が傷害されたからと理解は出来ます。
しかし私はこの考え方に異論があります。前立腺肥大症で排尿障害が存在すると、排尿の際に膀胱出口が振動します。前立腺は非常に硬い被膜で覆われていますから、排尿の膀胱出口の振動の時に物理的力の逃げ場がありません。すると膀胱出口の振動のたびに前立腺全体が圧迫・弛緩を繰返す訳です。この状態は前立腺マッサージと同じ状況です。お解りですね？要するに排尿障害が存在すると、毎回の排尿のたびに前立腺マッサージを行なっていることになるのです。当然、ＰＳＡは高くなります。
膀胱頚部硬化症の場合も、前立腺肥大症と同じく排尿障害がありますから、「前立腺マッサージ理論」でＰＳＡが高くなるのです。
さて、本当の細菌性慢性前立腺炎ではない、非細菌性慢性前立腺炎の場合は、このブログの中で口を酸っぱくするほど説明しているように、排尿障害が原因ですから、当然、ＰＳＡは前立腺細胞から漏出し、血中ＰＳＡは高値になります。
排尿障害を十分に調べもしないで、ＰＳＡ高値＝前立腺がの存在と短絡的に誤解して、前立腺針生検の愚行を行なう泌尿器科医が多いのには、やり切れない気持ちでいっぱいです。

【コメントから】
いつもﾌﾞﾛｸﾞを楽しみに読ませていただいている泌尿器科医（8年目）です。
＜排尿障害を十分に調べもしないで、ＰＳＡ高値＝前立腺がんの存在と短絡的に誤解して、前立腺針生検の愚行を行なう泌尿器科医が多いのには、やり切れない気持ちでいっぱいです＞
以上のコメントは心が痛いのですが、「排尿障害あり→前立腺がんはない」とも言い切れないので、日々の診療で前立腺生検の適応決定に苦労しております。
高橋先生は生検の適応をどのようにして決定されておりますか。可能であればご教授ください。
ちなみに私は
①ＰＳＡ（4以上）が徐々に上昇していく場合
②直腸診で硬結を触れる場合　
③エコーで低エコー領域が明らかにある場合　
④慢性前立腺炎の内服治療後もＰＳＡが低下しない場合　（以前勤めていた病院ではＴＵＲＰ後にＰＳＡ1.0以上ある場合というのもありました）
だいたい①～④の内どれかで適応としております。グレイゾーンでは20～30％でがんの可能性があるという事を説明して生検をしております。先生のいつもおっしゃられている膀胱頚部硬化症の有無は確認しておりません。すみません。
もう一つ質問が。もしＰＳＡ上昇患者に排尿障害があり、膀胱頚部切開を行った場合、ＰＳＡは低下するのでしょうか。教えていただけたら幸いです。

【コメントへの回答】
嬉しいですね。同業の泌尿器科医の先生が、私のつたない文章やデータを読んでいただいて意見を述べていただくとは思いがけない光栄です。
さて、本題です。
先生のご意見はもっともです。正確にこの事象を考えれば、私の意見は不完全です。
ですが、ご相談の患者さんのエピソードをみると、主治医はPSA高値を慢性前立腺炎と思い込み、抗生剤を処方しています。その後PSAが下がらないので前立腺癌を疑い前立腺針生検を行い、結果ネガティブでした。この主治医の頭には、PSA高値は前立腺炎か前立腺癌の二つしかないことになります。そしてどちらも否定されたにもかかわらず、その後の患者さんへのフォローがありません。これは科学的ではありません。
泌尿器科学会のPSAに関するグレイ・ゾーンへの対応もいい加減極まりないとは思いませんか？このエピソードの内容のことが、日本全国で起きているにもかかわらず、同じような対処の仕方です。ネガティブの場合、期間をおいて再度針生検を繰返すのがほとんどでしょう。ネガティブの場合、穿刺数が少なく癌細胞に当たらないからという理由で、8箇所～12箇所と馬鹿のように数を競い合い生検陽性率高めようと闇雲に努力しているのが、学会の報告で分かります。
私の針生検の適応は、PSAが高いが排尿障害を認められず、硬結が触れる場合に限ります。極めて限定されます。グレイ・ゾーンの20％～30％の前立腺癌潜伏率に見合うのではないでしょうか？
逆に、PSAが高いグレイ・ゾーンの患者さんの70％～80％に前立腺癌が存在しないという事実に関して、泌尿器科医はなぜ真剣に追求しないのでしょう。
また、高齢者の死亡男性の5％に死亡原因ではない前立腺癌が存在するという報告を考えれば、PSA高値のために排尿障害を無視して針生検で前立腺癌が発見された時に、前立腺癌の存在が必ずしもPSAを高値にしたと限らないとも言えます。いかがですか？
私も含めて医師は、病気の原因を解剖学的・生理学的構造異常ではなく微細な成分異常に求める習性があります。大局的なものの見方ではなく小事に注目してしまうのです。PSAのグレイ・ゾーンに対する血清フリーPSA比率やPSA前立腺容積比の研究などが良い例です。
本来、泌尿器科医は外科医である筈なのに、内科医的データ至上主義で病気を診断する悪癖が身に付いてしまったように思えて仕方がありません。これは恐らくアメリカ的なデータ至上主義から来る影響でしょう。パターンにはまったデータさえあれば、誰が読んでも病気が診断できるという妄想です。もしそれが事実なら、私たち専門医は必要がないのではありませんか？検査技師とパソコンさえあれば十分です。
この慢性前立腺炎のブログをご覧になればお分かりのように、高々、軽微な排尿障害を見逃し、非細菌性慢性前立腺炎と診断し、患者さんを苦しめる泌尿器科医のなんと多いことか！数多の有名大学病院然り、数多の有名医師然りです。

難治性の慢性前立腺炎は排尿障害が本当の原因だと、私は信じています。ですから抗生剤治療は行いません。
膀胱頚部硬化症手術後、PSAは下降します。

4月13日～4月15日福岡の泌尿器科学会に参加しますので、もし私を見かけましたらお声をかけて下さい。意見交換しましょう。