慢性前立腺炎に関する考え方の変遷

今までに難治性の慢性前立腺炎の患者さんを多く診察治療してきました。その中で、この病気の病態生理に関していろいろと試行錯誤しました。このブログを始めからお読みになれば、私の考え方が変化(発展）しているのがよくお分かりになると思います。現在の考え方と過去の考え方とでは考え方に差異があります。ブログの中で過去の考え方を消去していないのは私の試行錯誤を知っていただきたいからです。慢性前立腺炎は単なる炎症という簡単な病気ではありません。
現在までの所、私の考え方の変遷は下記のように大きく3期に分けることができると思います。

第１期の考え方　【排尿障害】原因説
慢性前立腺炎の治療に情熱を燃やし始めたのは、慢性前立腺炎で苦しむタクシードライバーの男性患者さんに排尿障害を認め、その内視鏡手術での成果を得たのがきっかけでした。それからは慢性前立腺炎で苦しむ患者さんの排尿障害を見つけては、排尿障害の治療を行なってきました。
ところがこの観点からの治療だけでは、どんなに頑張って手術を行っても患者さんの症状を100％改善させることができませんでした。約70％くらいです。そこで他の原因やファクターを追求しなければなりませんでした。

第２期の考え方　【排尿障害と膀胱三角部】原因説
膀胱三角部は膀胱の知覚センサーとしての役目を担なっていることは、生理学的に知られてはいました。しかし臨床現場での治療には直接結び付かない無駄な（？）知識でした。慢性前立腺炎の患者さんの症状の多くは、膀胱三角部の刺激による関連痛という考え方に達していたので、排尿障害の治療と合わせて膀胱三角部のレーザー光線照射治療を行いました。すると、かなり慢性前立腺炎症状は軽快してきました。
しかし、排尿障害、すなわち前立腺肥大症や膀胱頚部硬化症を含めた膀胱出口閉塞症があると、なぜ膀胱三角部が過敏になるのかは不明でした。

第３期の考え方　【振動】原因説
最近では、膀胱出口閉塞症が排尿時に膀胱出口を振動させるではないか？という仮説を立てて治療の精度を高めることができました。
なぜこの考えにたどり着いたかというと、ある患者さんの膀胱頚部硬化症の手術の際にひらめいたのです。慢性前立腺炎症状で来院したこの患者さんに、ハルナール（αブロッカー）を処方したところ、症状が30％まで減少したのですが、一生服用したくないということで内視鏡手術になりました。案の定、膀胱頚部硬化症だったのですが、内視鏡手術の器具がなかなか入らないほど狭いのです。麻酔がかかっている条件下でさえこんなに狭ければ内服薬（ハルナール）がとても効くとは考えられませんが、現実には劇的に効いたのでした。ハルナールが膀胱出口を格段に開かせたとは考えられませんから、他に考えられることといえば、ハルナールが膀胱出口の筋肉緊張を緩めるので、膀胱出口の振動を制御しているとしか考えられなかったのです。
膀胱出口の開きが悪いと、排尿時に膀胱出口を含めた膀胱頚部が振動します。膀胱頚部の振動は膀胱出口とつながった膀胱三角部をも振動させます。振動エネルギーを何度も被爆すると、生体は衝撃に耐えるように硬くなろう（生体の適応反応）とします。そのため膀胱出口と膀胱三角部が硬くなります。膀胱出口が硬くなると、膀胱出口の開きはさらに悪くなり、また膀胱頚部も硬いので振動数も多くなります。振動数が多くなると振動エネルギーが高くなり、さらに膀胱出口と膀胱三角部がますます硬くなるので、負の連鎖が続き悪循環となります。
硬くなった膀胱三角部は、センサーとして誤作動し続けます。誤った情報を流し続けるのです。それが関連痛の元凶です。

【振動が原因の病態生理　模式図】

程度の差こそあれ、排尿障害が存在すると排尿の際に膀胱頚部は振動します。この振動は、膀胱出口や膀胱三角部を硬くしてしまいます。硬くなるとさらに膀胱出口は開きが悪くなり振動はさらに増強するのです。また、膀胱三角部は嘘の情報を頻繁に流すようになり、それが関連痛の原因になります。
＜注＞この振動理論は、私のオリジナルの考え方で泌尿器科学会の共通の概念ではありません。このような考え方をしないと、説明がつかないので仮説を立てながら試行錯誤しています。

【膀胱三角部の肥厚と誤作動　模式図】

膀胱三角部の筋層内には伸展レセプターが存在します。尿がたまり膀胱壁が伸ばされるとスイッチが入り電流が流れる仕組みがあり、間接的に尿がたまったことを情報として知らせます。
膀胱三角部に断続的にあるいは継続的に負荷がかかると、膀胱三角部の筋層内に様々な物質が沈着し膀胱三角部が硬くなります。この謎の沈着物質が伸展レセプターを電気的に狂わせるショート物質となるのです。すると、膀胱壁が伸展されなくても常に電流が流れ、誤った情報が脊髄に流れます。脊髄の中枢では、膀胱三角部からの頻繁な情報に対処しきれなくなり、他の脊髄経路に情報を伝達してしまうので、それが関連痛になります。
＜注＞この膀胱三角部の病態生理に関して、解剖学・生理学・病理学・泌尿器科学の全てを詳細に調べてもどこにも記載がありません。伸展レセプターに関しては、文言と概念の記載がありますが、それ以上の詳細な文献はありません。横紋筋の伸展レセプターの写真は存在しますが、膀胱などの臓器平滑筋の伸展レセプターに関しては模式図すら見当たりません。ここに掲げた理論は全て私のオリジナルであって、泌尿器科学会の共通の概念ではありません。

【横紋筋の筋紡錘の模式図　図解生理学　医学書院から】
筋紡錘（きんぼうすい）とは横紋筋の伸展レセプターのことです。横紋筋が引き伸ばされて断裂しないように適度に筋肉収縮させるためのセンサーの働きがあります。横紋筋の伸展レセプターである筋紡錘については生理学の教科書に詳細な記載はあります。しかし、膀胱平滑筋の伸展レセプターに関しては、概念の記載はありますが詳細に記載がありません。ですから、横紋筋の筋紡錘を平滑筋の伸展レセプターに近い構造かそれよりも単純な構造だろうと想像するしかありません。
横紋筋の筋紡錘は核（緑のだ円）を多く含み袋状になっている核袋線維（かくたいせんい）と核（緑のだ円）が鎖状に並んでいる核鎖線維（かくさせんい）の2種類の線維構造で構成されていて、その構造に神経線維がらせん状に取り囲んでいます。構造は複雑です。
もしも膀胱平滑筋の伸展レセプターが、横紋筋の筋紡錘よりも不完全な構造であったり、もっと単純構造であれば病的障害を受けやすいと容易に理解できます。

【筋紡錘の顕微鏡像　カラーアトラス機能組織学　南江堂から】
I：錘内筋の横断面で伸展レセプターそのものです。IC：内被膜、OC：外被膜です。上図の模式図の横断面がこの顕微鏡像です。核が幾つか集合しているのが核袋線維で、核が1個ずつしか確認できないのが核鎖線維です。
膀胱平滑筋の伸展レセプターについての図や写真の文献がないことから、膀胱三角部の病態生理に関して医学的興味が持たれていないことが容易に分かりますね。

【手術のポイント】
以上の考え方の観点から、慢性前立腺炎症状で苦しむ膀胱頚部硬化症患者さんの手術のポイントがだんだん見えてきます。
排尿障害を治すだけでは慢性前立腺炎の患者さんは治りません。排尿障害を治すのはもちろんですが、排尿時に膀胱頚部が振動しないように処置しなければならないことが分かります。膀胱出口を電気メスで切除して尿路のスペースを確保するだけでは、膀胱頚部の振動を抑えることは出来ません。そのためには、切除の他に膀胱出口の輪状筋を切開して膀胱出口の緊張をゆるめることに治療目標ができました。
また、膀胱頚部の振動を低減させるだけでは慢性前立腺炎症状は改善しません。なぜなら関連痛の元凶である膀胱三角部の肥厚を治療しなければならないからです。
膀胱頚部の長年の振動で硬く肥厚した膀胱三角部の平滑筋には、常にショートし続ける伸展レセプターが存在しています。このレセプターの存在する平滑筋を電気メスで切断しなければ、誤った情報が発信し続けるのです。

【感想】
慢性前立腺炎をわずかな細菌による慢性炎症だと決め付けて、闇雲の前立腺マッサージにクラビットなどの抗生剤やセルニルトンの長期投与、治りが悪ければ「日常生活を改めなさい」「体を冷やさないようにしなさい」「長時間座らないようにしなさい」「気にしないようにしなさい」「精神科の病気です」「一生付き合っていきなさい」と指導する医師の何と多いことか！「見ザル・聞かザル・言わザル・しザル」ではないけれど、患者さんをよく見ないで、話を聞かないで、十分な説明もしないで、根拠のない治療では、「未必の故意」と判断されてもおかしくない医師が多いのです。私はあえて「火中の栗を拾う」ような診断と治療を行なっています。アクションを起こさないで他人を批判するだけの医師にはなりたくないのです。
漫然とした治療で治らないのであれば、診断が間違っているか、治療が誤っているかとなぜ考えないのだろう？
住宅街の研究生活とはほど遠い一開業医が、一つの病気にこれだけ一生懸命に取り組んでいるのに、何十年も前からの診断と治療を何の疑問も持たずに漫然と行っている大学病院や大病院の医師の医師としての資質を疑います。
私の考え方に賛同して、1期から3期にわたって複数回も手術をなさった患者さんが数人おられます。手術の回を重ねるごとに症状の改善がみられるので、結果的に複数回になってしまったのです。私を信用されている患者さんに深く感謝したします。
私としては慢性前立腺炎を手術で治すという命題にこれからも精進します。50歳を超えた私が「患者さんが医師を育てる」という有名な言葉を実感する今日この頃です。