カテゴリー「症例報告」の記事

間質性膀胱炎のある患者さん

北海道から来院された30代のご婦人です。「間質性膀胱炎」と診断されて、今までに4回も「膀胱水圧拡張術」を受けたのです。しかし、症状は全く治らず、逆にひどくなったのです。

この患者さんの症状は、毎日40回と夜間5回の頻尿と、下腹部痛(膀胱痛)でした。経過の中で頻尿の改善のために、バルーンカテーテルを留置されたのですが、尿意が止まらず、さらにカテーテルの周囲から尿漏れ状態で苦しんでいました。自殺も考えていたのです。


4軒の病院の担当の医師たちに相談しても「他に治す方法がない」と言われたのでした。そこで、ご主人がインターネットで探しまくって、高橋クリニックを見つけたのです。

Ic37149f355pp エコー検査では、予想通りに膀胱三角部が厚くなっていました。膀胱排尿筋が膀胱出口に向かっておらず(白い→)、相対的に膀胱三角部が厚くなっています(赤い↔)。これは、排尿機能障害が原因の結果です。そこで強目のα1ブロッカーとβ3作動薬を処方しましたが、なかなか改善しません。患者さんはどうしても手術をして欲しいと懇願したのです。しかし、手術をしても確実に治る訳ではありません。


Ic37149f353どうしても手術を希望されたので、12月24日のクリスマス・イブの日に内視鏡手術を行いました。

そこら中の膀胱粘膜に白苔変性が散見されました。赤い部分が正常に近い膀胱粘膜で、白い綿のように見えるのが白苔(はくたい・白いコケの様)です。膀胱バルーンカテーテルの留置期間が長かったためか、4回もの無理な膀胱水圧拡張術の後遺症です。膀胱が過敏な病気なのに、膀胱を傷だらけにする治療は如何なものでしよか?


Ic37149f35次に膀胱出口を観察すると一見正常ですが、少し狭く見えます。そして完全な円形ではなく、歪(いびつ)な形状です。さらによく見ると、いわゆる「炎症性ポリープ」が確認できました。

Ic37149f352膀胱出口が十分に開かないで排尿するために、尿流がジェット流になります。流体力学の「ベルヌーイの法則」で、液体の流れが速くなればなるほど周囲の圧力は低下するのです。その結果、膀胱出口の粘膜に極端な陰圧がかかり、粘膜が膨らみ炎症性ポリープと診断されるのです。また膀胱出口自体にも陰圧がかかり、反射的に膀胱括約筋が緊張し続けるので、膀胱出口は次第に硬くなるのです。「炎症性」とは、原因を追求もなしで名付けた理由のない病名です。


D2176b6cb23847f0a515d70f9cb53a30仙骨ブロックでの手術ですから、筋肉はある程度の動きが可能です。患者さんに腹圧をかけて排尿動作を試みてもらいます。本来ならば、息んだ時には膀胱出口が開くのですが、この患者さんは全く不動で開きませんでした。つまり小さな出口のままで排尿するので、ジェット流になるのです。膀胱括約筋と膀胱排尿筋(膀胱縦走筋)とのバランスが乱れて開かないでのです。つまり膀胱括約筋が弛緩しないで緊張したままなので、開かないでのです。結果、この患者さんは膀胱頸部硬化症・膀胱出口閉塞症だということが判明したのです。

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膀胱出口の6時の方向を十分にTURis蒸散切開しました。膀胱三角部の延長線の終末が膀胱出口6時の位置を通って、尿道内まで及んでいるのです。頻尿・残尿感の主な情報発生場所が膀胱三角部ですから、この場所を可及的に切開するべきです。さらに膀胱内の膀胱三角部まで蒸散切開しました。次に膀胱出口の12時の方向も蒸散切開をします。膀胱出口の12時は膀胱括約筋が一番厚くなっている部分だからです。しかし左右対称に切開すると、もともとの形状に戻るので、時間が経過すると、手術前と同じになる可能性があります。それを避けるために、チョッと工夫して左右非対称にします。

翌日、バルーンカテーテルを抜去しました。術後3日目に症状の変化をお聞きすると、頻尿が40回→20回の半分に減少し、夜間頻尿は何とゼロになったのです。ご主人は「妻がイビキをかいて寝ていました」と報告して頂きました。良かった!

Da35234896b04ca0abd558ed47dde237 北海道に帰られる日に、正月に患者さんにお渡しする干支の土鈴人形を差し上げました。すると来年がご自分の干支なので喜んでおられました。これを御守りにして、新たな人生を始めますとおっしゃっていました。

膀胱が小さくなって行く原因を「間質性」と顕微鏡検査の原因不明の見た目だけの病名を付けて、膀胱を無理矢理と膨らませるのは、どう考えても臓器障害の非科学的な行為です。短絡的発想の著名な泌尿器科医が考えた術式でしょう。何かの原因で胃袋が小さくなって食欲がない患者さんに、胃袋を無理矢理と膨らませる治療が正しいでしょうか?

医師は病気(病名)だけを診るのではなく、患者さんの本質を診なければならないのです。慈恵医大創設者の高木兼寛先生のお言葉です。患者さんは千差万別です。それを限られた病名でいくつかにしか分別しないのは、間違いです。

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頻尿で見つかった膀胱腫瘍

60歳代のご婦人で、9月より排尿痛と頻尿で、地元の内科で「膀胱炎」と診断されました。尿検査で潜血反応と白血球がわずかに認められました。抗生剤をフロモックス、レポフロキサシン、ミノマイシンなどいくつも変えられましたが、効果が得られませんでした。

そこで泌尿器科の当院に来院されたのです。エコー検査で頻尿と血尿の原因が判明しました。膀胱の左壁に腫瘍陰影が確認できました。ドップラー検査で、腫瘍陰影内に動脈の流れが確認(赤い部分)できました。おそらく膀胱ガンです。

Bt16904f63大きさは一番長い部分で5.0cmもあり、おおよそ33ccの大きさです。このくらいの大きさであれば、膀胱壁の粘膜→粘膜下層→筋層までガン細胞が浸潤している可能性が高いので、場合によっては、膀胱全摘出手術+人工膀胱の必要があります。当然、街中の小さなクリニックでは治療はできません。そこで、基幹病院や大学病院に紹介しなければなりません。(初めの写真は膀胱の側面像、2枚目が正面像)

Bt16904f633ご主人と一緒にご夫婦で、病気について説明しました。ご希望の病院を指定して頂ければ紹介しますとお話ししました。地元では、東邦大学医療センター大森病院、昭和大学病院の主任教授とは、懇意にしていますし、私の出身の慈恵医大でもどこでもご紹介はご希望通りにします。

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毎月の膀胱炎に苦しむ高齢のご婦人

今日、新潟から80歳のご婦人がお嬢さんに連れられて来院されました。3年前から何度も何度も膀胱炎を繰り返したのです。ほぼ毎月1回の頻度です。その都度、抗生剤・抗菌剤を処方されて多少は軽快しましたが、またすぐに膀胱炎になるのです。

現在の症状は、毎日25回の頻尿と、オシツコに関係なく常に感じる尿道の痛みです。泌尿器科の専門医に2件受診しましたが、初めは「膀胱炎」という診断でしたが、次に「歳のせい」、「気のせい」という診断でした。

Oab37301f80pp苦しんでいるお母さんを見て辛くなったお嬢さんがインターネットで当院を見つけて来院されたのです。お話しをお聞きして、早速超音波エコー検査をおこないました。予想通りでした。膀胱排尿筋が本来膀胱出口に向いている筈が、見当違いの方向(黒い→)に向いています。尿道口に向いていると思われます。
これは相当以前から排尿機能障害が存在していて、排尿の都度、膀胱排尿筋が尿道括約筋に引張られるので、次第に方向が変異したのです。

そのために相対的に膀胱三角部が厚く肥厚(赤い↔)します。膀胱三角部の厚さは、通常では膀胱排尿筋の先端から約2mmです。この患者さんの場合は、厚さが10mmを越えています。通常よりも5倍以上も厚いのです。例えば、膀胱三角部の厚さ2mmで排尿回数5回だとすれば、単純計算で10mmあれば、5×5=25回になっても不思議ではありません。

排尿機能障害にもかかわらず、以前の主治医が、「膀胱炎だから、水分をたくさん飲みなさい!」と言うので、症状はさらに悪くなるのです。


病気の原因をお話ししたら、患者さんご本人とお嬢さん二人が涙していました。それまでさんざん主治医に相談したにもかかわらず、「歳のせいだ!気のせいだ!治る訳がない!」と怒るように言われていたのだそうです。原因が分かり治療法も分かったので、喜びのあまり泣いてしまったのでした。

治療としては、排尿機能障害の治療薬であるα1ブロッカーと、膀胱三角部の興奮を鎮めるβ3作動薬を基本に処方しました。さらに強い痛みが生じた時のために、一般的な鎮痛剤ではなく、脊髄神経回路をブロックするトラムセットを処方しました。効果があることを期待します。

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痛みで苦しむご婦人

アメリカ在住のご婦人が、昨年の9月から、夜間寝ていると、陰部が口で表現できない痛みで目が覚めました。これが原因で眠れなくなってしまいました。
地元アメリカでいろいろな医師に受診し治療を受けましたが治りません。何回も通院すると、医師に見放されるような態度を浴びせらました。そこで、患者さんはくじけないで、インターネットで情報を採集しました。その中に、私の書いているブログを発見したのでした。
地元のアメリカでは、私の推薦するクスリを調達できませんから、日本にいる家族に連絡して、エブランチルを送ってもらい服用してみました。すると、オシッコの出が良くなったのです。痛みは、それほど効き目がありませんでしたが、私の理論が正しいことを認識したのでした。

 

その後、日本に帰郷して、関東近県の地元の内科の先生に無理にお願いして、お祖父さんにフリバスを処方して頂き、服用を始めました。すると、どうでしょう!あれほど苦しんだ痛みが無くなり、夜グッスリと眠れるようになったのです。
Pain36517f36pp 日本に滞在中に高橋クリニックへ受診しようと、来院されました。
早速、エコー検査をすると、写真のように膀胱括約筋の走行が、膀胱出口に向いていません。当然、膀胱三角部が厚くなっています。厚さが約7mmです。正常は2mmです。厚さ2mmで排尿回数5回が正常だとすると、7mmだと、オシッコの回数は15回〜18回のはずです。しかし、この患者さんの排尿回数は、1日たったの4回でした。

 

Pain36517f36ilastpp_2 膀胱三角部で作られたエネルギーが頻尿の症状として表現されていません。これは、患者さんの脊髄神経回路の特性によるものです。しかし、脊髄に送られた情報(エネルギー)をそのまま貯めておくことはできません。そこで、脊髄が新たな神経回路を形成したのです。それが「痛み」症状なのです。

 

 

フリバスは、前立腺肥大症の治療薬でお馴染み、排尿障害治療薬のαブロッカーです。保険適応は男性にしかありませんが、膀胱出口の緊張をゆるめ、男女関係なく排尿障害の治療に役立ちます。また、αレセプターは、膀胱出口ばかりでなく膀胱三角部にもありますから、膀胱三角部の興奮もフリバスで抑えられたのでしょう。また、振動して硬くなった膀胱出口もセンサーが形成されるので、膀胱出口の情報も脊髄を介して痛み症状になったのです。

 

フリバスは地元の内科の先生に処方していただき、さらに膀胱三角部を的確に抑えるベタニスを追加で処方しました。

 

 

 

 

 

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膀胱炎を繰返すご婦人

2004年から、膀胱炎を毎年4回〜5回起こしてきたご婦人が、ご夫婦で来院されました。

2018年までの15年間に、少なくても、のべ65回の膀胱炎に苦しんでいるのです。当然、当院に来院するまで、たくさんの病院・診療所を受診し、その都度その都度、尿検査でバイ菌(大腸菌・肺炎桿菌・プロテウス菌など)が確認されて「膀胱炎」と診断されました。いろいろな抗生剤(アミカシン・クラビッド・ミノマイシン・ST合剤・ホスミシン・セファレキシンなど)の処方を繰り返されていました。(患者さんから頂いたメモ用紙から)

しかし、数ヶ月で膀胱炎は、すぐに再発してしまうのです。そして、最近では次の膀胱炎まで、1カ月も持たなくなりました。患者さんは、重複腎盂尿管があるために慢性腎盂腎炎を心配されています。抗生剤の効かない耐性菌が検出されたと、さらに心配はつのるばかりです。

早速、超音波エコー検査を行いました。
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膀胱を横から観察した所見です。
膀胱括約筋が、膀胱出口ではなく明後日の方向に向いています。本来ならば、点線の矢印のように膀胱出口に向いていなければなりません。これは排尿障害による膀胱括約筋の形状変化です。
その結果、膀胱三角部が厚くなっています※。正常であれば、膀胱三角部の厚さは2mmですが、この患者さんの場合は9㎜と4倍以上厚くなっています。
膀胱三角部は、尿意を感じるセンサーですから、厚くなればなるほど頻尿になります。2㎜=5回とすると、9㎜=20回以上ということになります。ところが、患者さんの頻尿は1日15回ですから、毎日5回以上の頻尿のエネルギーが隠れていることになります。そのため、定期的に溜まったエネルギーを発散するのです。それが、繰り返される膀胱炎になるのです。

さて、このご婦人は、毎日なんと3リットルもの水分を摂取していました。医師がよく言う「膀胱炎だから、水分を多く取りなさい。」という言葉に翻弄されたのです。バイ菌が原因ではない膀胱炎の場合、水分を多く取ることで、ますます症状は悪化します。
まずは、水分摂取を控えることを指導しました。次にα−ブロッカー(ユ…)で排尿障害の改善を図り、ベタニスで膀胱三角部の過敏さを抑えることを目標にしました。

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膀胱水圧拡張術の効果(学会報告)

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間質性膀胱炎の治療として大学病院でも定番になっている膀胱水圧拡張術の効果について、報告がありました。
膀胱水圧拡張術を実施した患者さんのうち、20%に効果が持続し、40%に再手術を行ない、40%に術後薬剤の服用でしのいでいるようです。
再手術までの期間は、平均で12.4カ月です。早い人で3カ月チョッとです。

間質性膀胱炎の定番治療法の膀胱水圧拡張術が、この程度です。膀胱水圧拡張術が間質性膀胱炎の本質を捉えている治療法でないので仕方がないでしょう。

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膀胱水圧拡張術は、小さく萎縮した膀胱容量を脊椎麻酔下で水を無理矢理注入し、膀胱を強制的に拡張させる治療法です。欧米で考案され定番になっていますが、動物的な白人だから、鈍感で可能なのでしょう。
写真は、3回も水圧拡張術を受けて、逆に膀胱が萎縮してしまった患者さんの膀胱鏡の所見です。膀胱の粘膜の至るところに瘢痕形成が認められ、瘢痕した部分がくっつき、橋を形成(架橋形成)しています。これが、さらに膀胱容量が萎縮した理由です。


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繰り返す膀胱炎、実は異所性・子宮内膜症

今年になって、生理のたびに、決まって毎月のように膀胱炎を併発している患者さんの症例です。
実は8年前から、膀胱炎を繰り返していました。
おかしいと思い、婦人科や泌尿器科の医師に子宮内膜症ではないかと質問したところ、尿がキレイだから違うと診断され、悩んでいました。
過去に、私がブログの中で、子宮内膜症について解説していたので、、勇気を出して当院を受診しました。

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エコー検査では、膀胱後壁に、膀胱ではない凸凹した影が観察できます。膀胱腫瘍あれば、血流が観察できる筈ですが、確認できません。おそらく、子宮内膜症と思われます。

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超音波エコー検査所見に注釈をつけると、本来の膀胱壁のラインは赤い線で示したところです。
赤い線の内側から膀胱に向かっての部分(白い矢印で示す部分)が、問題の箇所です。

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心因性膀胱炎と診断された患者さん

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平成27年の春に腎臓癌の手術後から尿道のヒリヒリ感が治らない患者さんです。
様々な検査を行っても異常な所見は見つからないので、「心因性膀胱炎」という訳の分からない診断名が大学病院泌尿器科でつけられてしまいました。
漢方薬、ベタニス、ステープラ、ネオキシテープ、デパスなどの薬を処方され服用しても症状は変わりません。
悩んだ末、高橋クリニックを受診しました。
初診時のウロフロメトリー尿流曲線ではダラダラした尿の勢いで、明らかに排尿障害の所見です。この時の残尿量測定では216mlも確認できました。残尿がこれほど多いのにもかかわらず、残尿量測定もせずに安易に心因性膀胱炎と診断した前医に憤りを感じます。

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膀胱痛症候群(陰部疼痛症)

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先日の城南泌尿器医療連携セミナーで私がご紹介した症例の一つとして、膀胱痛症候群の一例を挙げました。
患者さんは32歳のご婦人です。お父様が一緒に来院されました。なぜなら、痛みのために歩けないので、お父様が自家用車で送られて来たのです。痛みは強い膣の痛みです。患者さんは目に涙を浮かべながら痛みに耐えています。

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突然の腹痛発作・・・実は膀胱破裂

高橋先生よろしくお願い致します。大阪からメールをしています。診察を希望しています。
私はメールでアピールをしているのではなく、遠方から行きますので今までの診察時間中に長々と先生にお話しを聞いて頂くよりも少しでも現在までの経過をお伝えしたかったのです。先日も血尿と膀胱付近が破れたのかと言うような疝痛が1月に2度起きています。トラムセットと言う鎮痛薬を出されただけでした。
新幹線での移動も実は痛みが来るかもと思い緊張します。しかし治さなくてはなりません。疝痛、血尿、痛みで転げまわる、鎮痛薬でその場を凌ぐ、ショックで放心してしばらく何も出来ない、そんなことを繰り返していられません。
早く伺いたいと思います。何卒よろしくお願い致します。
★★★★★★★★

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