メール相談 慢性膀胱炎編＃２ （実は尿管瘤）

「はじめまして。私は○○県に住む○○と申します。29歳の女です。未婚で出産経験はありません。膀胱炎について相談したい事があり、メールさせていただきました。
10年ほど前から1年に1・2回ぐらいの割合で膀胱炎になってました。症状は尿道の痛みです。痛みのせいかわかりませんが、トイレも近くなります。私の場合、排尿時の痛みではなく、常に尿道辺りがとても痛くなり、歩くのも苦痛になるぐらいです。痛みに強弱があります。その症状になるたんびに病院で抗生物質をもらって飲んで治してました。この時点では抗生物質を飲むと2日ぐらいで痛みも治まってました。
しかし、3.4ヶ月前にまたこの様な症状になり、いつものように抗生物質をもらって飲んだのですが、痛みは治まったものの、明らかに今までに感じていなかった膀胱炎症状が続いてます。症状はいつも残尿感があり、オシッコをしてもスッキリしません。下腹部に張った痛みがあり（実際張ってるように見えます）、腰も重く痛いです。時々10年前から経験してる尿道辺りの痛みも現れます（自分ではストレスや疲れている時に痛くなるような気がします）。ムラがありますが頻尿もあります（サワダロンという薬を飲んでいますが、1日の排尿回数は５．６回で、1回の排尿量は150～200ｃｃぐらいです）。仕事をしている時はあまり尿意も気にならないんですが、車の運転時（特にシートベルトが辛い）や電車に乗っている時は尿意を強く感じます。恥ずかしながらたまに少量の尿漏れもあります。
近くの総合病院に通っていましたが症状が改善されないので、現在は地元の個人病院（泌尿器科）に通ってます。そこで超音波検査・オシッコの勢いを測定する検査・MRI撮影（総合病院でやりました）をしました。膀胱鏡検査は「血尿が出てないので、そこまでやる事はない」と言われやってません。
オシッコの勢いを測定する検査での排尿量は274ｃｃで、その後超音波検査で膀胱を見たら残尿があったそうです。残尿量の数値はわかりません。あと、尿の勢いも悪いそうです。
MRIでは、左の腎臓がとても小さくなっており、膀胱付近の尿管が肥大化してるとの事です。「そのせいで尿が逆流して膀胱炎を繰り返したり治りにくくなってるのではないか。この左の腎臓と尿管を取ってしまえば膀胱炎にかかりにくくなるんではないか。」と個人病院の先生に言われました。
しかし、8年ぐらい前に以前通っていた総合病院の先生に同じ事を言われて尿の逆流検査を受けたのですが、逆流してなかったという事で診療はそれで終わってます。ホントに左の腎臓と尿管を取ればこの不愉快な症状から開放されるのであれば手術したいのですが、どうも自分の中で納得がいきません。
自分なりにネットで調べているうちに間質性膀胱炎ではないか？と疑い始め主治医に尋ねましたが、「それはないでしょう」とキッパリ否定されました。膀胱鏡検査もしてないのになぜそうキッパリと否定できるのかと不信感まで持つようになってしまってます。
高橋クリニックのHPを見つけ、他の病院とは違う内容に釘付けになりました。ぜひ高橋先生に診ていただきたいと強く思ってるんですが、○○県からの通院はなにかと困難では…と、またガッカリしています。遠方から来院されている患者さんはおられるのでしょうか？
来週の月曜日（22日）が仕事が休みなので、日曜日に泊まりがけで東京に行き、たまたまＭＲＩ写真が手元にあるので、高橋先生にそのＭＲＩ写真を見ていただくとともに、慢性膀胱炎・間質性膀胱炎の検査をしていただきたいと思うのですが、月曜日のうちに○○県に帰宅できるのでしょうか？検査料はいくらぐらいになるのでしょうか？あと、失礼だとは思いますが、○○県から近いところで慢性膀胱炎・間質性膀胱炎に熱心な知り合いの先生がおられましたら、紹介していただきたいです。
長い駄文で読みづらくて申しわけありません。お忙しいと思いますが、回答の方よろしくお願いします。」

【解説】
10年ほど前から
やはり１０代の頃からの発症です。慢性膀胱炎でお悩みの方は、10代頃よりその前兆を認めます。

下腹部に張った痛みがあり、腰も重く痛いです、尿道辺りの痛みも
これは、慢性膀胱炎の症状でご説明したように、関連痛です。一見すると、膀胱と無関係な症状ですから、「気のせい」とされることが非常に多く経験されます。

そこまでやる事はない
患者さんの希望も聞かないで、もしその検査を怠ったために病気を見逃した場合には、何と弁明するのでしょうか？泌尿器科医にとって、膀胱鏡検査は無くてはならない検査です。気軽に検査をできない泌尿器科医は専門医として失格です。

残尿、尿の勢いも悪いそうです
私の慢性膀胱炎の原因論は、このような排尿障害だと考えています。排尿障害を確認できたのに何の手もうたないのは医師として怠慢です。

左の腎臓がとても小さくなっており、膀胱付近の尿管が肥大化してる
これは、膀胱尿管逆流症による腎臓萎縮と水尿管です。明らかに逆流しています。

尿が逆流して膀胱炎を繰り返したり治りにくくなってるのではないか
このお答えはメチャクチャです。膀胱尿管逆流症は排尿時の膀胱内圧上昇の時に、尿管口から尿が腎臓に逆流してしまうことによる、腎臓障害です。尿管口が未熟か必要以上に膀胱内圧が高くなるときに起きます。そういう意味でも膀胱鏡検査を行い、尿管口の未熟さを検査すべきですね。

左の腎臓と尿管を取ってしまえば膀胱炎にかかりにくくなるんではないか。
この回答も支離滅裂です。膀胱尿管逆流症のある患者さんが細菌性急性膀胱炎を起こすと、急性腎盂腎炎に何度もなります。そして何回も高熱の腎盂腎炎のために入院することがあります。そのたびに腎盂腎炎を起こした腎臓は悪くなるので、膀胱尿管逆流症を手術で治すのが原則です。膀胱尿管逆流症があるから膀胱炎になるのではありません。まして「腎臓と尿管を取ってしまえ！？」と暴言を吐いた医師は人間ではありません。恐らく通院してもらいたくないので、貴方を半分脅したのでしょう。

逆流してなかった
膀胱尿管逆流症があっても、レントゲン検査で証明できないこともあります。ですから否定できません。検査で見つからなくても否定できる訳ではないのです。検査で見つかった時こそ、存在を認めることができます。

どうも自分の中で納得がいきません。
その通り！貴方の勘が正しいのです。医師の回答が矛盾だらけなので、彼らの説明がすんなりと心に染み込まないのです。

膀胱鏡検査もしてないのになぜそうキッパリと否定できるのかと不信感まで持つようになってしまってます。
おっしゃる通り！ただし、医師の説明がまともで矛盾がなければ膀胱鏡検査を行っていなくても貴方は納得いく筈です。

検査料はいくらぐらいになるのでしょうか？
膀胱鏡検査を行えば、5千円程でしょうか。

○○県から近いところで慢性膀胱炎・間質性膀胱炎に熱心な知り合いの先生がおられましたら、紹介していただきたいです。
残念ながら存じ上げません。

11月22日（月)
この日は昼時に前立腺手術を予定していて忙しいので、膀胱鏡検査行うためには、なるべく早めに起こし下さい。

【実際の診察】
本日11月22日（月）に患者さんがお母様とご一緒に来院されました。（カルテ番号16173）
以下の検査を行いました。

超音波エコー検査
膀胱の左下（画面では右下）に尿管？拡張所見を認め、その中に小さな結石が3個認めました。もしかすると膀胱憩室かも知れません。この拡張所見を膀胱尿管逆流症の所見として、他の医師が判断したのでしょう。

尿流量測定ウロフロメトリー検査
排尿の勢いは悪く、まるで80歳の前立腺肥大症の男性患者さんのような勢いです。

残尿量測定検査1回目224ml
自尿が227mlでしたから、半分しか出ていないことになります。この事実を知って患者さんはガクゼンです。

残尿量測定検査2回目93ml
2回目の排尿直後でも、まだ大量の残尿を認めます。いかに排尿障害があるかということが分かります。

膀胱鏡検査
仙骨神経ブロックを前処置として行っていますから、この検査では全く痛みはありません
尿道内に小さな結石が付着しており、内視鏡のエッジから結石が離れる瞬間を捉えた画像です。尿道が狭いなどの排尿障害があると、尿の流れに渦流が生じてこのような小結石を多数認めることがあります。

膀胱内に落ちた結石です。約1.5mmの大きさです。

膀胱壁に排尿障害の証拠である肉柱形成を認めます。画面で筋張って見えるのが肉柱です。排尿障害で有名な高齢者の前立腺肥大症の時に観察される所見です。間質性膀胱炎の特徴であるコイル状血管や点状出血は認めません。

慢性膀胱炎の特徴である膀胱三角部炎を認めます。そして膀胱粘膜の白苔変性も認められます。奥に膀胱内に落ちた小結石を認めます。

右の尿管口は正常に観察できます。画面の中央下のスリット状の線が右尿管口です。画面の奥に小結石が確認できます。

左の尿管口は確認できません。この画面のくぼんだ溝の切れる場所に確認できる筈ですが、見当たりません。左の尿管口のある筈の場所を中心に全体的に膨隆（盛り上がって）しています。この下に、超音波エコー検査で確認した左尿管の拡張した部分か憩室と思われるのが埋まっているのでしょう。

膀胱出口から尿道にかけては狭く、この画面では約3mmほどの直径しかありません。麻酔が十分にかかっての観察ですから、膀胱出口はもっと大きく開いていなければなりません。画面右よりの膀胱出口の壁に直径0.3mmの小結石が付着しています。

【考察】
診断について
結果的には、予想通り膀胱鏡検査を行って正解でした。「そこまでやる事はない」と言った貴方の前主治医の判断が間違っていて、『膀胱鏡検査もしてないのになぜそうキッパリと否定できるのかと不信感まで持つようになってしまってます。』 と思った貴方の判断が正しかったのです。
今回の膀胱鏡検査で判明したことは、次のことです。
１．コイル状血管や点状出血を認めなかった。→　間質性膀胱炎の否定
２．膀胱三角部の血管増生と膀胱粘膜白苔変性の存在　→　膀胱三角部炎　→慢性膀胱炎の存在
３．左尿管口の消失　→　左膀胱尿管逆流症の否定（尿管口がなければ逆流は起こらない）
４．膀胱壁肉柱形成の存在　→　排尿障害の証明
５．膀胱出口の狭窄　→　排尿障害の証明
６．膀胱出口の小結石の多数の存在　→　排尿渦流の存在　→　排尿障害の証明
どうです？高々10分足らずの膀胱鏡検査でこれだけのことが判断できたのですよ。

貴方がご持参したMRI検査の画像からは、次のことが読み取れます。
まず、左の腎臓ですが、この画像でも痕跡か？というものしか写っていません。もしもある10代頃の年齢まで腎臓が存在していたなら、膀胱尿管逆流症で水腎・水尿管とうい腎臓と尿管が異常に拡張した所見が残っている筈です。ところがこの画像からはそれが読み取れません。左の尿管の走行と思われる途中に膨らみが認められる。尿管結石か？

膀胱の左下（画像では右下）には、超音波エコー検査で認めたように直径2cmの嚢胞状の腫瘤を認めます。超音波エコー検査では、中に結石が確認できましたが、この画像からは確認できません。解剖学的位置からは、下部尿管を思わせるので、遺残尿管の拡張と考えることができます。

以上の検査データから貴方の病態は次のように考えることができます。
１．左腎臓は発育不全でもともとなく、下部尿管のみ存在していた。
２．萎縮した左腎臓はあったが、膀胱尿管逆流症のためにさらに萎縮して機能が廃絶してしまった。
３．上記のどちらの場合も、以前には左尿管口が存在していたが、度重なる炎症のために線維化して閉じてしまった。嚢胞構造の小結石の存在が、それまで膀胱と連絡していたことを物語っている。
４．膀胱出口の排尿時の開口不全により、膀胱内圧が非常に高くなり膀胱尿管逆流症の原因になっていた。
５．膀胱壁の肉柱形成から、現時点で排尿障害が存在する。
６．遺残尿管？の嚢胞状腫瘤が膀胱三角部を刺激している可能性がある。

治療について
慢性膀胱炎の原因が排尿障害と考えている私からすれば、まず最初に貴方の排尿障害を取り去る手術をしたくなるのは当然でしょう。しかしながら、貴方の場合、遺残尿管の存在がネックになっています。なぜなら、拡張した遺残尿管の膨瘤部分が膀胱刺激症状を作っているかも知れないからです。その場合、排尿障害の手術だけを行っても、貴方の膀胱刺激症状は依然続くかも知れません。
では、閉鎖された遺残尿管を手術で開放して上げればよいことになりますが、この場合問題が一つあります。それは、拡張した遺残尿管内は無菌である可能性があるのに、手術的に開放することで、あえて無菌でない状態にすることになるからです。残っているかも知れない左腎臓に膀胱の尿が上がる現象（膀胱尿管逆流症）をわざわざ造ることになるからです。
作戦１．まず、排尿障害治療の手術を行う。それは、膀胱出口の切開と膀胱三角部の処置です。そして拡張した遺残尿管には手を付けない。
作戦２．ここまでの排尿障害の手術で貴方の症状が軽快しなければ、膨瘤した遺残尿管が貴方の症状を作っている可能性が高いので、そこをつぶす（小さくする）必要があります。一つの方法として、膨瘤した遺残尿管に手術的に穴を開けるのです。『膀胱尿管逆流症を作るの？』とお思いでしょう？確かに結果的にはそうなりますが、排尿障害治療手術を先に行っていれば、排尿時の膀胱内圧は高くなりませんから、例え逆流現象が起きても心配いりません。それよりも穴を開けて開放することで、残っているかもしれない萎縮した腎臓が尿を作り始めるかも知れません。それと、貴方は今までに膀胱尿管逆流症で直接被害にあってはいません。今回の検査では、過去に膀胱尿管逆流症だったかも知れないと分かっただけで、貴方は腎盂腎炎などの直接の被害を被っていないのです。

【実際の治療】