前立腺肥大症の治療薬

α1-ブロッカーの速効性の理由#2

M3umecha実は、尿道括約筋の他に、膀胱括約筋と言う排尿に深く関わる括約筋が存在します。さらに、尿管の延長線上にある膀胱三角部が尿道括約筋近くまで延びています。この2つの括約筋と膀胱三角部の協同作業が排尿メカニズムの本質なのです。
尿道括約筋は、人の意思で動く骨格筋=横紋筋です。膀胱括約筋は、人の意思とは無関係の自律神経支配の内臓筋=平滑筋です。人がオシッコをしようと力むと、
①尿道括約筋(赤い大勢のヒト型モデル)が収縮して引っ張りながら開きます。
②次に、自律神経を介して、オートマチックに膀胱括約筋(白い二人のヒト型モデル)が収縮して膀胱出口が開くのです。
③尿道括約筋に膀胱三角部が引っ張られます。
④そして、
(イ)腹筋
(ロ)内臓の重さ
(ハ)膀胱の収縮
(ニ)膀胱内のオシッコの重さ
で尿が流れ出るのです。
この3つの筋肉の動きと4つの圧力でオシッコが出るのです。膀胱の力がないから、オシッコが出ないという神経因性膀胱の単純な診断にとても疑問を感じますよね?

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筋力の強さは、尿道括約筋>>>膀胱括約筋です。何故ならば、尿道括約筋は骨格筋で、膀胱括約筋は内臓の筋肉だからです。横紋筋・骨格筋は「赤い筋肉」で、マグロと同じです。平滑筋・内臓筋は「白い筋肉」でタイやヒラメと同じです。マグロの方が長時間力強く動けますが、タイやヒラメは短時間の動きしかできません、この状態が長期間続くと、中年以降に内臓の筋肉である膀胱括約筋(青いヒト型モデル)は疲れ果てます。そのため、排尿の際に膀胱括約筋の収縮力が弱くなり、上記の排尿メカニズムがスムーズに作用しなくなります。その結果、膀胱出口が開かずに、膀胱三角部・尿道・前立腺が引っ張られて尿道側にペコッと凹むように狭くなります。それが、中年以降の排尿障害になります。
排尿障害と診断されると、
①前立腺が大きいと「前立腺肥大症」
②前立腺が小さいと「神経因性膀胱・慢性前立腺炎」
③ご婦人だと、やはり「神経因性膀胱」、不定愁訴が強い「過活動膀胱・間質性膀胱炎」
と誤診されるのです。膀胱出口が狭まるので、排尿障害の患者さんの膀胱出口から流出した尿はジェット流になるので、尿道口から出る尿は、分裂したり散ったりします。

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α1-ブロッカー(ハルナール・ユリーフ・フリバス)を服用すると、前立腺・尿道・膀胱三角部の平滑筋の緊張が緩むために硬さが取れ、膀胱出口にかかる尿道括約筋のけん引力が低下して、膀胱出口が凹んで狭くならなくなります。また、前立腺の硬い被膜が尿道括約筋によって引っ張られるので、膀胱出口が逆に開きやすくなります。その結果、膀胱出口が間接的にある程度開くので、排尿がスムーズに流れ出るのです。

しかし、前立腺肥大症で前立腺の組織密度がきわめて高いと、いくらα1-ブロッカーを使用しても、前立腺の硬さは取れません。そうなると、この排尿メカニズムだけでは、オシッコがスムーズに出ません。

オシッコという普通、ヒトが誰も意識もしない生理現象を当たり前だと思うので、いい加減な病態生理で病気を治療するのです。もっと、基本にかえって分析するべきです。そうすれば、誤診されて苦しむ患者さんが少なくなります。
人間の身体の基本構造(解剖学的・生理学的)を詳細に考慮することで、病気の本質が見えてきます。

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α1-ブロッカーの速効性の理由#1

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前立腺肥大症で、頻尿や排尿困難の患者さんに、α1-ブロッカーを服用すると、数日で効果が出てきます。かなりの速効性です。

前立腺肥大症が排尿障害になる理由は、次の通りです。
前立腺肥大症で組織密度が高くなり硬くなった前立腺が、尿道を圧迫して排尿障害になるからです。さらに、前立腺内の平滑筋のα受容体を介して、交感神経の指示通りに緊張するので、前立腺がますます硬くなります。

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α1-ブロッカーを使って、α1受容体をブロックしますから、交感神経の指示が抑えられ平滑筋の緊張が軟らかくなります。そのため、尿道の圧迫が取れて尿が出やすくなるというものです。
しかし……です……前立腺が小さい患者さんで排尿障害の患者さんにも効果があります。さらに、ご婦人にα1-ブロッカーを服用していただくと、何と前立腺のないご婦人にも効果があるのです。

したがって、前立腺が軟らかくなったから、尿道が圧迫されないで、排尿がスムーズになると言うのは、ある意味で「いい加減」な理論です。目に見えない現象を発想の貧弱な専門家が、自分たちが想定した動物実験や臨床治験で得られた結果を公表して、自分たちの理論が、あたかも真実かのごとく思い込んでいるのでしよう。

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では、既存の排尿のメカニズムを解説しましよう。
一般的に考えられている排尿のメカニズムは、イラストのように①尿道括約筋が開く②膀胱が収縮する③膀胱出口が二次的に開く④尿が流れ出る、とされています。尿道括約筋は、通常は尿が漏れないようにしまっていて、排尿時に開いて、膀胱の圧力で膀胱出口が開くいて排尿すると思われています。
この理論が、誰が見ても一見正しいと思われるのが、病気の本質が見えてこなくなる原因です。しかし、こんなにも単純なメカニズムでオシッコが本当に出るでしょうか?尿道括約筋が開くだけで、こんなにも簡単に前立腺と膀胱出口が開いてくれるでしょうか?
この理論が正しければ、
①前立腺が小さい患者さんで排尿障害で苦しんでいる患者さんは、膀胱の力が弱くなった神経因性膀胱と診断されます。
②ご婦人でも、排尿障害の患者さんは、やはり神経因性膀胱と診断されます。
でも、α1-ブロッカーを服用していただくと、膀胱の力が戻る訳でもないのに排尿障害は改善します。
また、前立腺肥大症がとても大きな患者さんでも、排尿障害のまったくない人もいます。この理論では、説明ができません。

続く……。

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平滑筋のスイッチ

前立腺肥大症・慢性前立腺炎・過活動膀胱・間質性膀胱炎などの治療に使用される薬剤のほとんどが、平滑筋に影響する薬理作用を持っています。
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平滑筋は、すべての内臓を構成する筋肉です。体を動かす時に使う筋肉は骨格筋(横紋筋)です。内臓の筋肉とはいえ、筋肉ですから、収縮と弛緩を繰り返します。収縮=緊張、弛緩=リラックスの状態です。その動きの典型的なものが胃や大腸の蠕動運動です。これらの動きは、骨格筋に比べてとても複雑です。その理由は、たくさんの平滑筋細胞がお互い密接に連絡しあって情報交換をしているからです。一部の平滑筋は自律神経(交感神経・副交感神経)と連絡しており、そこから得た情報を隣接する平滑筋に次々と伝達するのです。まるで、伝言ゲームのようです。

自律神経に関わらないのが、一酸化窒素NOです。一酸化窒素が平滑筋にそばに存在すると、受容体を介さないで無条件で平滑筋内に侵入します。一酸化窒素は、平滑筋をリラックスさせる作用があるのですが、平滑筋の中で、直ぐに消滅してしまいます。
何の受容体かは不明ですが、大豆イソフラボンの受容体、正露丸の受容体、タガメットがブロックする受容体(H2レセプター)なども、長年の臨床経験上ある筈です。

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交感神経に反応するのが、膀胱・前立腺の平滑筋のα₁−受容体、β₃−受容体です。
副交感神経に反応するのが、平滑筋のM−受容体です。
交感神経が興奮すると、膀胱出口・前立腺にあるα₁−受容体を刺激し、オシッコを出にくくします。さらに、膀胱三角部にあるβ₃−受容体を刺激し、尿を我慢させます。受容体は平滑筋に変化を促す【スイッチ=受容体】です。逆に副交感神経が興奮すると、膀胱体部の平滑筋にあるM−受容体を刺激して膀胱を収縮させます。

この仕組みを考慮して病気の治療を考えると、次のようです。
排尿障害が病気の原因ですから、膀胱出口・前立腺をリラックスさせるために、α₁−受容体をブロックするクスリとして、ユリーフ・ハルナール・フリバスを使用するのです。
また、膀胱三角部をリラックスさせるために、β₃−受容体刺激剤のベタニスを使用するのです。
さらに、膀胱体部をリラックスさせるために、M−受容体をブロックするクスリとして、ベシケア・ステーブラ・ウリトス・トビエースを使用します。
ただし、平滑筋の数々の受容体の分布は、患者さんの膀胱や前立腺の位置によって異なるので、その組合せの影響で、とても効くヒトもいれば、まったく効かないヒトもいます。

平滑筋の緊張をリラックスさせることで、膀胱や前立腺の過敏な症状が軽減できるのかと言えば、平滑筋は筋肉としての動力装置でもありますが、実はセンサー・感覚器でもあるのです。

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難治性の前立腺肥大症の治療

前立腺肥大症の治療を長年しても、症状がなかなか改善しない患者さんが多く来院されます。
主治医の先生には、「歳のせいですね」と冷たく告げられているのです。実は、歳のせいではありません。

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夜間頻尿の治し方のコツ

前立腺肥大症のお薬を飲んでも、夜間頻尿が治らない場合はどうしたら良いのか?という相談を他の病院で治療している患者さんや医師から相談を受けることがあります。
お聞きすると、それなりのお薬を処方され、あるいは処方しているのです。
ところが、病名で処方されていう事が多く、患者さんの病気に応じた細かい処方がなされていないのが原因です。
前立腺肥大症といっても前立腺が大きい患者さんもいれば小さい患者さんもいます。
前立腺の大きさは20ccが正常ですが、これを鵜呑みにすると誤診するのです。例えば、10代の頃の前立腺が10cc位の大きさの患者さんであれば、60歳を過ぎて前立腺が40ccになったとすると、前立腺の大きさは実に4倍になったとことになります。泌尿器科医からすると40ccは大した大きさではありませんから、前立腺肥大症を小さくしようという治療方針は選択されません。排尿障害の治療薬だけを処方されるので、今ひとつ効果が出ないという結果になるのです。思い込みが治療方針を誤らせた一例です。
例を挙げればキリがないので、治療を場合分けして解説しましょう。

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アボルブが夜間頻尿を改善する m3.comの記事から

前立腺肥大を示唆する下部尿路症状(LUTS/BPH)のある男性の夜間頻尿に対するデュタステリド(アボルブ)の効果:3件の第3相試験の統合分析

2014年06月27日(原文公開: 2014年06月10日)Oelke M, et al. –

本試験では、デュタステリド(アボルブ)の臨床第3相試験から得られた統合データを用いて、前立腺肥大症が示唆される下部尿路症状のある男性の夜間頻尿に対するデュタステリドの効果をプラセボと比較評価する。
結論として、24カ月の治療後、特に夜間の頻尿エピソードが2-3回の被験者において、デュタステリド治療群ではプラセボ群に比べて夜間頻尿が有意に改善され、頻尿の増悪も減少した。これらの結果を確認するため、特に夜間頻尿の評価を目的にデザインされたプロスペクティブ試験が必要である。

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前立腺肥大症の新しい治療薬

Avolvetestosteron前立腺肥大症の新しい治療薬で「アボルブ」という商品名の新薬が8月から9月にかけて登場します。
この薬は5α還元酵素阻害剤で、男性ホルモンのテストステロンがDHT(ジヒドロ・テストステロン)に変化するのを抑えます。前立腺はDHTに依存していますから、DHTの濃度が少なければ、前立腺は委縮します。
5α還元酵素阻害剤で有名なのは「プロペシア」という育毛剤です。慢性前立腺炎に詳しい方ならば、一時期プロペシアが慢性前立腺炎に効果があるという情報が氾濫したのをご存じでしょう。
しかし、その後、鳴かず飛ばずでした。前立腺が委縮して小さくなるような薬でさえ、慢性前立腺炎を効果的に治すことができなかったのです。「慢性炎症」の場をなくすような治療でさえ、慢性前立腺炎症状を治せなかった事実から、慢性前立腺炎の本質が見えてくるでしょう。

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前立腺肥大症と抗男性ホルモン剤

前立腺肥大症の治療の現在の主流は、α-ブロッカーです。商品名としては、ハルナールD、ユリーフ、フリバス、エブランチルなどがあります。
私が研修医のころの前立腺肥大症の治療は、プロスタールなどの抗男性ホルモン剤が主流でした。しかし、前立腺が小さくなり頻尿などの症状が軽減するまで、時間を要しました。また、性欲がなくなるなどの副作用もあったので、α-ブロッカーが出現し患者さんの症状が劇的に軽快した時の驚きは、今でも忘れません。
現在では、ほとんどの医療機関で、α-ブロッカーの治療一辺倒になってしまいました。これはこれで弊害が出るのです。いくらα-ブロッカーが前立腺や膀胱の平滑筋の緊張をゆるめてくれても、前立腺容積が大きい場合には前立腺肥大症の排尿障害には太刀打ちできません。
Prostal22988m73この写真は73歳の男性患者さんの超音波エコー検査の所見です。
夜間頻尿と陰嚢掻痒症で来院しました。前立腺容積を計算すると約100ccです。正常が20cc前後ですから、正常の5倍の体積を有しています。
こんなに大きくてはα-ブロッカー単独の治療では限界があります。患者さんは内視鏡手術を希望していましたが、私が行う日帰り手術では、大き過ぎて手術時間が長くなることと、出血のコントロールが難しくなるので、安全を期してとりあえずお断りしました。
その代わり、排尿障害治療薬であるα-ブロッカーと抗男性ホルモン剤の治療をしばらく行うことになりました。

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頻尿の薬一覧

今日、漢方のツムラの営業の方が来訪しました。牛車腎気丸の宣伝が目的です。
その際に配布された資料が良かったので、ここに掲載します。
お薬の参考になさって下さい。
Tsumuradysuria
最近、泌尿器科医の間では尿意切迫感を主訴とするOAB(過活動膀胱)という病気が話題になっています。
原因は兎も角として(?)尿意切迫感や切迫性尿失禁で苦しんでおられる患者さんを助けようと、医師も製薬会社も必死です。
漢方の牛車腎気丸が過活動膀胱に効くメカニズムが下記の図に示してあります。
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前立腺肥大症とノコギリヤシ

前立腺肥大症にノコギリヤシ(saw palmetto)は無効という文献がありました。
参考までにご覧下さい。
内容的には、今流行のノコギリヤシを飲んでも、尿流量測定ウロフロメトリー検査では変化がなかったという結果です。しかし、尿流量測定ウロフロメトリー検査の結果はあくまでも尿の勢いとしての外見上の結果であって、その結果を出すのに膀胱や前立腺への負荷がどのくらいかという内面的な結果は分からないのです。
例えると、白鳥が湖面を滑るようにスーッと泳いでいます。白鳥が水面下で足の一漕ぎでスーッとなのか、十漕ぎでスーッとなのかは外見上では判断できないのと同じです。一漕ぎでスーッとの方が効率がよく楽に滑っていることになります。
ノコギリヤシを飲まれた前立腺肥大症の患者さんも、尿流量測定ウロフロメトリー検査では変化がないかも知れませんが、楽に排尿しているのであれば、頻尿や残尿感などの症状は軽減する筈です。
この文献の短絡的な誤解と評価のように、検査結果は往々にして表面的なことしか判断できないことがあります。一つの検査がその病気の全てを完璧に評価している訳ではないことを充分に知るべきです。臨床治験を行なう場合、浅はかな医師が治験のプロトコールを作成すると往々にしてしょうもない文献が出来上がってしまいます。ところが、EBM(文献的証拠・エビデンスに基づく医療)を唱える一握りの医師たちは(本人たちは大多数と思っているらしいのですが・・・)、このような本質を見抜けず、ただひたすら文献的証拠!文献的証拠!と声高に唱えるので、医学の常識を乱し、結局は患者さんを混乱させてしまいます。

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