膀胱括約筋の変形

排尿時に、尿道括約筋が尿道側にけん引されます。その際に膀胱括約筋が収縮することによって、膀胱出口がロート状に開くことで、排尿します。

この膀胱括約筋と尿道括約筋の連携が円滑にできないと、排尿障害になります。尿道括約筋は、ヒトの意志で収縮しますが、膀胱括約筋は自律神経の働きで、ヒトの意志ではコントロールできません。排尿障害の患者さんは、長年に渡って、膀胱括約筋の断端が、尿道括約筋によってけん引され続けるので、断端が変形します。今回、その変形した症例をいくつかご紹介しましょう。

まずは、ほぼ正常な膀胱括約筋の姿です。正常であれば、膀胱括約筋の方向は一方向に向かっています。その方向は、膀胱出口です。膀胱括約筋によって膀胱出口が開けば、尿道括約筋のけん引力は、膀胱出口だけにかかるので、膀胱括約筋には影響は及びません。実は、50歳代の頃の私の膀胱括約筋の姿です。

60歳代患者さんの膀胱括約筋の拡大写真です。
膀胱括約筋の末端の方向が２つに分かれています。
下の方向に分かれている部分は、尿道括約筋によって力強くけん引された結果です。

30歳代患者さんのエコー検査所見です。
排尿障害が原因の慢性前立腺炎症状で苦しまれています。
やはり、膀胱括約筋が2方向に分かれています。

70歳代患者さんです。
過去に前立腺肥大症の内視鏡手術を受けています。ところが、手術の後も、頻尿や痛みが治りません。
エコー検査の所見では、前立腺は削り取られていますが、膀胱三角部が手つかずで残っているので、症状がなくならないのです。
膀胱括約筋も2方向に分裂しています。

この患者さんの膀胱括約筋は、実に大きく分裂しています。
長年かかって、繰り返し膀胱括約筋に物理的負担がかかると、こんなにも大きく開いてしまうのです。

排尿障害の患者さんが、皆んながみんな膀胱括約筋が変形している訳ではありません。多くの患者さんに認められます。2方向性の分裂所見のない患者さんの場合は、膀胱括約筋の方向が膀胱出口に向かずに、尿道括約筋の方向に向くことになります。いわゆる偏向型です。ご婦人の排尿障害の患者さんの場合は、ほとんどが分裂型ではなく、この偏向型が多いのです。

残尿量正常値の意味

一般的に泌尿器科医が、残尿量の正常範囲は50ml以下と判断しています。

ところが、この数値は嘘です。解剖学や生理学の教科書には、排尿後の残尿量はゼロ（0ml）が正常と明確に記載されています。にもかかわらず、臨床の泌尿器科医は、何故50mlまで正常と断定するのでしょう。臨床医学と基礎医学は違うのでしょうか？

これには、ある訳があるのです。
今でこそ前立腺肥大症の手術は一般的で、日本中どこの泌尿器科でも実施されている手術です。内視鏡手術、レーザー光線手術などいろいろです。出血もなく、私などは日帰り手術で行っています。
ところが、その昔、前立腺肥大症の手術は開腹手術でした。イラストで示すように、下腹部を切開して前立腺を露出します。前立腺被膜に平行に6か所に太い縫合糸で事前に予防的止血縫合をします。前立腺被膜下の動静脈を予め縛って止血することで、術中術後の出血を出来るだけ抑えるための処置です。止血縫合糸の間を切開して前立腺を摘出するという方法です。

この方法が確立するまで、前立腺手術には術中・術後も、かなりの出血でした。そのため、大量の輸血や出血死する患者さんがいました。当時の日本は、泌尿器科の専門医は確立されておらず、外科医が前立腺の手術を行っていました。ある外科医が臨終間際に息子の外科医に遺言を残したそうです。「前立腺だけは、手を出すな！」と。泌尿器科専門医が確立された後も、安全な手術法は確立されていませんでした。そのため、どうしても手術しなければならない程、具合の悪い人だけを手術することにしたのです。

そのための具体的な基準の一つに、排尿障害の程度を決めたのです。それが、残尿50ml以上だったのです。つまり、無暗やたらに手術での被害者を作らないための方策が、残尿50ml以上だったのです。
その50ml以上の基準が独り歩きして、残尿量50mlまでは正常＝排尿障害なしと間違った解釈に進んでしまったのです。

基礎医学の生理学・解剖学に記載されている様に、排尿直後の残尿量は、ゼロ（0ml）が基準です。残尿量が、例え10mlであっても正常ではなく、排尿障害が必ず存在します。

超音波エコー検査と触診で不要な前立腺針生検を回避 m3.comから

次のような記事があったので、ご紹介します。

グリーソンスコア7以上を予測し、不要な前立腺生検を減らすモデル
グリーソンスコア（GS）7以上と7未満の鑑別は未だに臨床判断における難問となっており、また前立腺癌生検は不要/過度の検査や治療をもたらす可能性がある。そこで、中国・南京医科大学附属第一病院泌尿器科のXiao Li氏らは、潜在的な前立腺癌患者でGS≧7を予測するためのリスク評価モデルを確立した。
方法
•研究の第一段階では、2009年9月から2013年1月にかけて経直腸超音波（TRSU）ガイド下コア前立腺生検を受けた患者981人をレトロスペクティブに評価した。
•年齢、前立腺特異抗原（PSA）、遊離型PSA（fPSA）、遊離型/総PSA比（f/t）、前立腺容積（PV）、PSA密度（PSAD）、直腸指診（DRE：感触、結節）、Bモードの超音波検査（正常または異常、低エコー腫瘤または微小石灰化の存在）を潜在的な予測因子として検討した。
•多重ロジスティック回帰分析後、後方変数減少法を用いて、ノモグラムの構築に用いる独立変数を選択した。
•潜在的な前立腺癌患者でGS≧7を予測するモデルをデザインした。
•研究の第二段階では、デザインしたモデルを用いて410例（2013年1月～2015年3月）を評価し、生検の予後を2群間で比較した。

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前立腺癌と前立腺肥大症の鑑別

PSA値が高くて来院される患者さんが最近多くなりました。
毎日新患で2人～3人ペースで、月に40人～50人にもなります。ほとんどの患者さんが前立腺肥大症や膀胱頚部硬化症などの排尿障害が原因のPSA値の異常ですが、中には明らかな前立腺癌の患者さんも存在します。

直腸診で硬い硬結が触れれば「前立腺癌」と診断できますし、硬い硬結が触れなければ前立腺肥大症やその他の排尿障害が原因と診断できます。

患者さんの中には『触れて分かるのですか?』と疑問を持たれる患者さんもいます。『プロだから分かるんだよ!』と心の中で思ったりもしますが、ここで簡単な区別（鑑別）について解説します。

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前立腺の大きさに関連した問題

前立腺の大きさは年齢とともに大きくなると思われyています。
この考え方は大筋では正しいように思えますが、さまざまな患者さんを拝見していると、そうではないように思えて仕方がありません。

例えば、20歳代の男性の前立腺の大きさは、10cc～15ccの大きさが多いのですが、慢性前立腺炎症状で来院する患者さんの中には、25ccくらいの大きさの男性も散見します。

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前立腺肥大症の構造解析による分類

【機能性膀胱頚部硬化症または正常所見】
臨床現場では前立腺肥大症を大きさだけで分類しているのが今の現状です。
このような分類だと、前立腺の大きい患者さんだけが、めでたく「前立腺肥大症」と診断されますが、前立腺の小さい患者さんは「気のせい」「慢性前立腺炎」と診断されるのが落ちです。
排尿障害の成り立ちを深く理解すれば、前立腺肥大症の全貌が見えてくる筈です。
上のイラストは、前立腺をほぼ側面から観察した状態を示しています。２D画像で観察できる所見です。このような状態は、まったく正常か、あるいは機能性膀胱頚部硬化症であるかです。異常があっても形態学的異常が出現しなければわかりません。前立腺の大きさは15ｃｃ前後でです。

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前立腺肥大症の2つのタイプ

超音波エコー検査の２Ｄ画像と３Ｄ画像を比較していくうちに、「？」と気がつくことがありました。
大きな前立腺肥大症が、２D画像では同じように見えても、３D画像では2つのタイプが存在するように見えるのです。
超音波エコー検査機器の特性（機器内のソフト特性）でそのように見えるのかも知れません。たまたま、同じものが、何かの条件で違った所見として捉えられるのかも知れません。超音波エコー診断装置で３Ｄ・４Ｄの複雑なソフトというフィルターを通過してきた情報ですが、思わぬ発見をしたのです。
機器による幻覚かもしれませんが、機器にだまされたと思って信じ、仮説を立て考察してみました。
【タイプ１】
74歳の男性患者さんです。地元の社会保険病院の泌尿器科で、10年前から前立腺肥大症で治療を受けています。ハルナールを服用していますが、日中9回、夜間4回の頻尿があります。
前立腺ガン腫瘍マーカーであるＰＳＡが25と高値になったので、過去に3回も前立腺針生検を行なっていますが、いずれも異常なしの結果です。
セカンド・オピニオンで来院されました。
超音波エコー検査２Ｄ画像では、膀胱に突出した前立腺肥大症を認めます。大きさは約70ｃｃで正常（20ｃｃ前後）の3倍以上の体積です。明らかに大きな前立腺肥大症です。
側面像でくびれている部分が膀胱出口で白く見えるのが前立腺結石です。

超音波エコー検査３Ｄ画像の膀胱側から観察した所見です。膀胱出口の小さな穴が確認でき、その周囲を盛上がった前立腺が確認できます。

超音波エコー検査３Ｄ画像で、上の画像の裏側から観察した所見です。
不思議に見えませんか？洞窟のように伽藍堂です。所どころに観察できる塊は前立腺結石です。洞窟の奥が行止まりになっていて、わずかながらスリットが入っています。それが膀胱出口でしょう。
２Ｄ画像で確認できる前立腺は、３Ｄ画像では透明になり、そのスペースが空虚な洞窟として描出されます。
３Ｄ正面像で盛上がっていたのは、前立腺肥大症そのものではなく、膀胱粘膜？なのです。

【タイプ２】
74歳の前立腺肥大症の男性患者さんの２Ｄ画像です。
２Ｄ画像からは、【タイプ１】の患者さんと同様に、前立腺肥大症が膀胱内に突出している所見が確認できます。
前立腺の大きさは約77ｃｃと巨大です。

３Ｄ画像の正面像です。
【タイプ１】の正面像と比較して「？」ではありませんか？
正面から観察しているのに、膀胱粘膜で覆われた所見ではなく、洞窟、洞穴のように空虚なスペースが直接観察できます。
この画像からは次のことが分かります。
この大きな空洞が前立腺そのものとすれば、膀胱三角部まで巻き込んでいます。すると左右の尿管口は圧迫されますから、腎臓から膀胱への尿の流れが悪くなる筈です。
患者さんは、案の定、他の医療機関で水腎症を指摘されています。排尿障害があるから水腎症になったと診断されて、1日4回の自己導尿を強いられています。しかしよくよく考えてみると、自己導尿を行い残尿を減少させても、前立腺肥大症による尿管口の物理的圧迫ですから、水腎症は治らないことになります。

以前に前立腺肥大症について説明に使用したＭＲＩの患者さんの前立腺肥大症は、このタイプでしょう。当時は３Ｄ４Ｄ超音波エコー機器がなかったので、この検査で確認することはできませんでした。

【考察】

【タイプ１】の患者さんの３Ｄ画像をここで改めて詳細に観察すると、前立腺の突出した周囲が凹んで見えます。緑に着色した部分です。ここは凹んでいるのではなく、実は前立腺で３D上は透明に見えている部分なのです。

上の写真の裏側から観察すると、前立腺の部分が正面の行止まりの周囲を回り込むように見えます。上の写真の凹んで見える部分に当たります。
これら一連の写真から、前立腺と膀胱との勢力争いが見えます。
前立腺肥大症で前立腺が次第に大きくなると、前立腺は膀胱に向かって成長します。膀胱は前立腺の浸入を抑えようと膀胱出口周囲の膀胱平滑筋が発達してきます（赤い矢印）。そして前立腺の中心線に向かって覆いかぶさるように伸展発達します（黄色い矢印）。

・・・と単純に画像を理解していましたが・・・よくよく考えてみると、前立腺は元来膀胱の直下に位置していますから、膀胱平滑筋が前立腺に覆いかぶさっているのは当たり前です。膀胱平滑筋が伸展発達したとして考えるのには違和感を覚えます。
右の画像は、排尿障害のない男性の正常像（実は55歳の私のものです）です。前立腺は腫れていないので、膀胱下からの前立腺の隆起がほとんどありません。膀胱出口もこじんまりと小さく観察できます。膀胱出口は膀胱尿道移行部ですから、３D画像では、この程度の穴として観察できます。（実際は閉じていますが、尿道の厚さ分だけ透明に穴として観察できるのです。）

心理学のテストと同じで、見方を変える必要はあります。すると異なる本当の姿が見えてきます。
前立腺が見える部分（赤い実線）は、膀胱平滑筋が裂けて前立腺が顔を露出して透けて見えるのだと考えると納得がいきます。そのように考えると、この画像からは膀胱出口周囲の膀胱平滑筋は3分の2は裂けたのだといえます。赤い点線の部分は、これから裂けつつあるくぼみなのかも知れません。
緑の矢印の部分は、膀胱平滑筋の縦走筋でしょう。縦走筋は膀胱出口を開くためにあるのですが、膀胱出口周囲の3分の2は切られてしまったと考えると、この患者さんの縦走筋による膀胱出口の開かせる能力は、一般の男性の3分の1以下（33％以下）ということになります。

また、膀胱平滑筋が裂け、前立腺が露出している周囲の盛上がりが気になります。これは膀胱平滑筋が裂けてその断端が団子状に固まった姿かも知れません。膀胱平滑筋が裂けていない周囲の膀胱平滑筋が平坦であることからも想像に間違いはないでしょう。そのような膀胱平滑筋の盛上がりは、機能的には何の役目も果たさないです。

さて、これでは膀胱の本来の力だけでは排尿は十分にできません。そのため腹圧をかけて力んで何とか排尿することになるのです。膀胱出口周囲にわずかばかり残されている膀胱平滑筋は孤軍奮闘頑張っているので、一見してマッチョです。最後のあがきにも見えます。

このように前立腺の膀胱内成長を抑えるように膀胱平滑筋が発達したのが【タイプ１】で、前立腺の膀胱内成長を容易に許してしまったのが、膀胱平滑筋の発達が前立腺周囲にとどまる【タイプ２】なのです。

イラストの青い大きな円が膀胱、緑のだ円が前立腺肥大症です。赤い部分が発達した膀胱平滑筋です。

タイプ１では前立腺の上に膀胱平滑筋が覆って、前立腺の浸入する力（緑の矢印）と膀胱平滑筋の抑え込む力（赤の矢印）が均衡状態です。
タイプ２では膀胱平滑筋が前立腺に道をゆずるように前立腺が膀胱に浸入（緑の矢印）しています。

イラストから患者さんの症状を予想すると次のようになります。
タイプ１は、発達した膀胱平滑筋が前立腺を覆っていますから、排尿時に容易に開いてくれるとは思えません。そのため「出が悪かったり」、「すぐに出なかったり」の症状があるでしょう。
タイプ２は、膀胱出口に前立腺が顔を出しているので、排尿はそれ程苦もなくできるでしょう。しかし膀胱出口周囲に発達した膀胱平滑筋とのバランスで、排尿中に膀胱出口の振動のため、膀胱三角部が刺激されて頻尿・残尿感・夜間頻尿の症状があるでしょう。

上のイラストをジッと見ていたら、右のイラストのようにも考えられることが分かりました。
つまり、タイプ１とタイプ２はそれぞれ独立した形態ではなく、タイプ１からタイプ２へ移行した、あるいは悪化したとも考えられるのです。その移行期をタイプ1.5として表現しました。
今回、タイプ１で紹介した実例は、亀裂が入っていることにより、タイプ1.5と表現した方が的確かも知れません。

★観点の違いにより、次のように名称を考えました。
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観点の違い　　　３Ｄ画像　　　解剖学的観点　　　膀胱平滑筋から
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タイプ　１：　　　キャップ帽型　　　正常解剖型　　　　浸入阻止型
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タイプ　２：　　　　ドーナツ型　　　　貫通型　　　　　　　開放型
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★予想可能な臨床的違いは、次のようでしょう。
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臨床的違い　α-ブロッカー　　ＰＳＡ値　　
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タイプ　１：　　α1ｄが効く　　　　高い　　　前立腺ガンと誤診
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　結果、何回も針生検
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タイプ　２：　　α1ａが効く　　　　正常　　　
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★予想可能な臨床症状の違いは、次のようでしょう。
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臨床症状の違い　　臨床症状　　前立腺大きさ
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タイプ　１：　　　ポタポタ・出難い　　小さい　慢性前立腺炎と誤診
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タイプ　２：　　　頻尿・残尿感　　　　大きい
　　　　　　　　　会陰部痛　　　　　小さい場合は慢性前立腺炎と誤診
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ではタイプ１とタイプ２とでは、どちらが重症なのか？は、現時点では不明です。これから、このような観点で観察すればハッキリするでしょう。

【実例】
77歳前立腺肥大症の男性です。前立腺の大きさは61ｃｃです。
【タイプ１】です。
【実例】
68歳前立腺肥大症の男性です。前立腺の大きさは33ｃｃです。
【タイプ１】です。
【実例】
63歳前立腺肥大症の男性です。前立腺の大きさは33ｃｃです。
【タイプ２】です。
【実例】
50歳前立腺肥大症の男性です。
前立腺の大きさは37ｃｃです。
【タイプ２】です。

【実例】
７１歳男性です。夜間５回の頻尿です。日中は１０回です。
前立腺の大きさは５９ｃｃです。
【タイプ１】です。

上記の画面から深部にピントを合致させた所見です。
膀胱平滑筋が尿道に沿って二枚貝のように前立腺内に浸入しているのが判別できます。

いかがですか？前立腺肥大症のタイプが容易に判別できるでしょう。大学病院の泌尿器科医でさえ知りえない事実をあなたは理解し会得したのです。
外観だけでは支離滅裂・一貫性がないように思える現象も、ひとたび理由が分かれば、その姿形に規則が見えるのです。
その昔、お釈迦様が「ハッ？！」と悟りを開いた一瞬は、このような想いだったのかも知れません。