前立腺癌の文献・統計・学会報告

前立腺ガンの死亡者数増加の理由

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このグラフは何回も提示しています。前立腺ガン患者さんの発見数(罹患数)と死亡数の推移です。
発見数と死亡数の乖離現象が問題になっています。発見数の増加の伸びに比較して、死亡数の増加はわずかにしか見えません。実は、ここに問題が隠れているのです。

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このグラフは、国立がん研究センターの情報データを元に私が作成したグラフです。前立腺ガンの死亡者数の推移だけをグラフにしてみました。
初めのグラフの印象と随分と違うでしょう?1990年位から急激に増加しているのが分かります。
1960年には480人だった前立腺ガン死亡者数が、2016年には11803人にもなっています。実に24.6倍にも増加したのです。
1960年から1980年までの増加率の角度と、1980年から1990年までの角度と、1990年以降の角度とだんだん急な角度になっています。これを理解するには、時代背景を調べると判明します。

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まずは、1980年頃から、前立腺腫瘍マーカーのPAP検査が泌尿器科医の世界では一般的になりました。前立腺肥大症の患者さんについでに検査して、高ければ針生検を行ったのでしょう。
1990年頃から、アメリカで開発されてPSA検査が普及して、泌尿器科医のみならず一般内科医にも広まったのです。当然、針生検の件数は増えます。
1993年に排尿障害の治療薬として画期的な薬ハルナールが発売されました。それまでの前立腺肥大症の治療薬に比べ物にならない程速効性のある薬です。服用すれば数日で効果が出るので、それまで処方されて来たプロスタールの売上げがガクッと落ちました。プロスタールは、効果が出るまで長期間かかりました。当時、前立腺肥大症の大きさは触診のみでした。触診のみでは、前立腺の大きさがどのように変化したかは不明瞭でした。現在は、エコー検査で前立腺の大きさが、逐一確認できるようになりました。今現在、プロスタールの効果が実感できるようになりました。プロスタールを開始して、半年間で前立腺の大きさが、何と1/2〜1/3までになる患者さんがいるのです。そういう患者さんの前立腺を触診所見では大きさが変化していないこともあります。
2002年頃から、泌尿器科学会が前立腺ガン撲滅キャンペーンを始め、さらに呼応するかのように行政検診・人間ドック・会社健診でPSA検査が導入され、一気に針生検の件数が増えたのです。

まとめると、医師が良かれと思って企画・政策したPSA検診によって、針生検の急増をバックに前立腺ガンの死亡者の数が増えたように思えてなりません。
プロスタールの処方は、ある程度、前立腺ガンを抑えてくれていたのです。

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過剰診療(過ぎたるは及ばざるが如し診療)

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PSA値が高くなると、医師から前立腺針生検を勧められる患者さんがとても多くなりました。多くの患者さんを拝見すると、前立腺針生検には、実はメリット、デメリットがあることが分かります。
このグラフを使って解説しましょう。

【メリット】
前立腺針生検により、癌細胞の組織象(=悪性度)が判別できます。上のグラフは、癌組織の悪性度別の予後(生存率)を表したものです。
5年生存率で比較すると、高分化(正常の前立腺細胞に近い顔をした良性型)が95%に対して、低分化(正常の前立腺細胞とほど遠い顔をした悪性型)が30%と、かなり生存率が低くなっているのです。したがって、悪性度の高い癌組織を早期に発見して、積極的に治療しなければならないと、普通に考えたら分かりますよね。……でも、ここに盲点があるのです。

【デメリット】
上のグラフをよ~く観察してみると、低分化(悪性型)のあまりにも急激な生存率の低下(=死亡率の上昇)は、不自然に思えませんか?
その疑問を解くために、このグラフ使って解説します。
各悪性度の死亡数を合計し、死亡率を計算すると、38.5%の前立腺癌の患者さんが5年でお亡くなりになっています。
①高分化(良性型)5年:161人×5%=8人、10年:161人×15%=24人
②中文化(中等度悪性型)5年:550人×30%=165人、10年:550人×50%=275人
③低分化(悪性型)5年:320人×70%=224人、10年:320人×80%=256人
④5年死亡数合計397人、5年間死亡率397人÷1031人=38.5%
⑤10年死亡数合計555人、10年間死亡率555人÷1031人=53.8%

ところが、厚生労働省発表の2015年統計の前立腺癌では、
罹患数: 93,400人
死亡数: 12,200人です。
単純計算で、前立腺癌患者さんのうち13%(12,200人÷93,400人)の人が前立腺癌で亡くなられています。
ここで、疑問が出てきます。上記のグラフから割出した死亡率38.5%と、日本全体で割出した実際の死亡率13%の数字のギャップの原因は何なのでしょうか?

上のグラフの高分化(良性型)が少な過ぎるのです。実際には、高分化の患者さんは、最と多く存在する筈です。
つまり、全国レベルで考えると、予後の良好の高分化の前立腺癌を必要以上に発見しているという事です。前立腺癌と一度診断されると、患者さんは、前立腺癌で亡くなることはないのですが、何十年も精神的トラウマになるのです。患者さんを救うはずの医師が、患者さんを不幸にするとは、何という事でしょう!
前立腺癌の組織を確認し確定診断するのは、泌尿器科医として常識です。医師が病理組織を観察したいという気持ちの結果です。しかし、前立腺癌を発見しようとする余りに、過剰診断・過剰治療(過ぎたるは及ばざるが如し診断・診療)が問題になっていますが、場合によっては、命に危険を伴う診断と治療になる可能性があります。

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最近、話題になっているが、アオリ運転による交通事故や交通トラブルです。大人しい人間が、ひとたび車運転をすると、横柄で横暴な気の短い人間に変身して交通トラブルを起こすのです。
長い年月、人の前立腺の中に潜んでいた癌細胞を針生検により刺激して、突然として横柄で横暴な気の短い前立腺癌に変身するのかもしれません。

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前立腺ガン罹患数を現況と真実

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前立腺ガンの罹患数は、グラフで示すように現時点で8万人前後です。
増加率を観察すると、他の癌の比較にならない程の急峻な増加率です。この数は、とても多い数ですね。

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実際の日本人の高齢者(65歳以上)の割合は約25%です。
それから計算して、高齢者の男性の数は、約1千万人存在していることになります。

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ラテント癌の潜伏率は高齢者(65歳以上)で、右の表を参考にして計算すると、約32%になります。
高齢者の男性のうち1千万人×32%=320万人にラテント癌が存在することになります。
この320万人全員に、前立腺針生検を実施すれば、少なくても3割の人から前立腺癌を検出できると考えます。
320万人×30%=96万人の人から前立腺癌が発見されるでしょう。
現時点の8万人の10倍以上の罹患数に存在する訳です。したがって、PSA検査すればする程、前立腺癌は発見され、何でもない人まで苦しめることになります。ただひたすら、前立腺ガンの罹患数を増やすだけの状況に疑問を感じませんか?

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針生検は何回まで?

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前立腺針生検のガン発見まで、針生検を何回まで行う価値があるのか?の情報をインターネットで見つけました。ここで、その要約をご紹介します。
◉複数の文献によると、
【PSA値が4.0〜10.0 ng/mL のグループ】
❶2,3,4回目の生検における検出率はそれぞれ
10%,5%,4%であった。
❷2,3,4,5,6回目の生検における検出率はそれぞれ
17%,14%,11%,9%,7%であり,7回以上の生検で癌は検出されず,91%の癌が2回までの生検で検出されていた。
【PSA値10.0 ng/mL 以上のグループ】
❸4回目の生検における検出率は11%であった。
❹2回以上の生検で癌が検出された症例の前立腺全摘標本においては,初回生検で癌が検出された症例よりも良好な(良性?低悪性度?)病理所見が示されている。
すなわち,複数回の生検で癌が検出された症例の方が,Gleasonスコア,病期が低く,腫瘍体積が小さかった。3回目以上の生検で検出された癌に限った報告においても同様の結果であった
◉以上をまとめると,
大部分の前立腺癌は2回目までの生検で検出され,3回目以降の検出率は多カ所生検を施行しても低い,また,3回目以降で検出される癌は低グレード/低ステージが多いということになる。
3回目以上の生検を行うにあたっては,生検回数が増すにつれ臨床的に重要でない癌(良性に近い癌、グリソンスコア6以下の癌)を過剰に検出する可能性が大きくなることを考慮に入れなければならない。
【参考】
http://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0032/G0000435/0036

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★★★私の意見
この文献から分かるように、前立腺針生検は多くても2回目までです。
3回目以上の針生検は、ステージ❶の前立腺ガンを発見するだけです。以前に解説したように、ステージ❶〜❸の5年生存率は、健康人と変わりません。
また、1回目の針生検で発見出来ないのは、少なくてもステージ❶❷だけです。この時点でも2回目以降の針生検の必要はない事が分かります。

前立腺針生検が、実施中の痛み、検査後の出血や前立腺炎症状で苦しむ患者さんにとっては、心のトラウマになってしまうのです。ある意味、PTSD(心的外傷後ストレス障害)です。医師は患者さんを助けることが仕事にも関わらず、ワンパターンの検査・治療で患者さんを苦しめる必要があるのでしょうか?
Img_0367開業医の私がインターネットでチョッと資料を集めて、透析の4時間の間に書き上げたのが、この原稿です。ベッドの上で考えた理論展開だけでも、この程度の結論を出す事が出来ます。自分たちの常識に対して常に疑問を持つべきです。複数回の針生検をする事は、ある意味で傷害事件と同じの犯罪です。
私の偏向した考え方かもしれません。完璧な理論であれば、私の考えの入る余地もない筈です。あとは読者の判断にお任せします。

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前立腺ガンと他の癌との比較

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この比較表は、千葉県がんセンターの1997年〜2007年も60歳代男女の大腸ガン、胃がん、前立腺ガンの統計報告によるものです。
ポピュラーな大腸ガンや胃がんに比べて、前立腺ガンは断トツに5年生存率が良いのです。
前立腺ガンを除く、大腸癌、胃癌のステージ❶~❸の手術グループと手術しないグループでの5年生存率の差は、27%〜33%です。それに比較して前立腺ガンは、0%〜4%です。

このデータだけを見ると、ステージ❶~❸の前立腺ガンは、手術の必要があるのか疑問です。本当に手術の必要な前立腺ガンは、ステージ❹だけだと言うことになります。
ステージ❶を除いて、ステージ❷❸は、超音波エコー検査と触診で確認できます。確認した時点で、針生検をせずに、軽いホルモン治療して定期的に観察すればOKでしょう。ステージ❹の患者さんは、どのようにするかご自分で選択なさるのが得策と考えます。

日本人の3人に1人は癌で亡くなります。他のガンは早期発見が重要かも知れませんが、前立腺ガンに限っては、針生検による早期発見は無意味です。PSA検査を行って針生検に追い込まれない様にするべきです。どうしても前立腺ガンが心配なら、定期的に超音波エコー検査と触診を実施してもらえば良いでしょう。超音波エコー検査ができないクリニックでは、触診だけでも、ステージ分類は可能です。

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前立腺ガンの罹患数と死亡数

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このグラフは、乳がんの罹患数と死亡数の年次推移を示しています。
現在、乳がんの過剰診断が問題になっていますが、それは、乳がんの罹患数(発見数)と死亡数の乖離(かいり)が問題視されているからです。乳がんの発見数が増える程、死亡数は増えていないという現象です。乳がん検診で、治療の不必要な乳がんを発見しているのではと言うのです。

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乳がんの例と同じことが、前立腺ガンについても疑われています。前立腺ガンの罹患数(発見数)の上昇と前立腺ガンの死亡数が乖離(かいり)しているという指摘です。
このグラフは、前立腺ガンの罹患数と死亡数の年次推移を示しています。
乳がん以上に前立腺ガンの発見数と死亡数の乖離は広がっています。乳がんと同様に「過剰診断」が問題視されています。

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以前に週間現代に取り上げられたデータです。
PSA検査の盛んだった頃のアメリカと、それほどでもなかったイギリスとの前立腺ガン発見率(10万人当たり)と死亡率(10万人当たり)の比較を示すグラフです。
アメリカでは、発見率が増加している割に、死亡数がイギリスとほとんど変わらないのです。発見するためには前立腺針生検しなければ分かりませんから、意味のない前立腺針生検をされた患者さんが大勢いるということです。
http://gendai.ismedia.jp/articles/-/51133

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前立腺ガンの死亡数の牽引しているのが、悪性度の高い低分化型の癌細胞です。グリソンスコアGSで言うと、GS❽〜➓です。
このグラフを見て分かるように、低分化型だけが、針生検した直後から生存率が一気に低下して行きます。高分化型は、10年で生存率が85%くらいですが、低分化型は、10年で生存率が20%を切っています。それまで沈黙していた低分化型が、突然として悪性度を露見したのは、どう考えても針生検がキッカケでしょう。針生検しないで治療すれば、こんなにも生存率が低下しなかったでしょう。

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前立腺ガンの早期発見の意義に異議?

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前立腺癌の5年生存率

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前立腺癌患者は不安から不要な手術を選ぶことも m3.comから

精神的苦痛への対処が重要
国際医学短信2017年4月12日 (水)配信 精神科疾患一般外科疾患腎・泌尿器疾患癌

 不安の強い前立腺癌患者は、不必要と思われる治療を選択する確率が高くなるという研究報告が、「Journal of Urology」2月号に掲載された。

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AUA(アメリカ泌尿器科学会)のガイドライン

PsaauaPSA検診に関するガイドラインは、日本とアメリカとでは異なります。
アメリカ泌尿器科学会のPSA検診に関するガイドラインは次のようです。
①40歳未満のPSA検診は推奨しない。
②40歳~54歳の男性にはPSA検診を勧めない。
③55歳~69歳の男性には、インフォームドコンセント後のPSA検診受診して下さい。の意思決定を強く勧める。
④検診の間隔は2年を勧める。
⑤70歳以上の男性、あるいは余命が10年~15年以内の男性にはPSA検診受診を推奨しない。
【参考】Prostate Cancer Front Line アステラス製薬株式会社発行雑誌から

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