前立腺肥大症

排尿のメカニズム

Ilastumecha
小さな前立腺肥大症でも、あるいは前立腺肥大症がなくてもオシッコの出が良くない、排尿障害の患者さんに遭遇することは多々ある事です。
一般的に泌尿器科医も含めて医師は、前立腺が大きくなければ排尿障害はないと思い込んでいます。前立腺のないご婦人は尚の事です。しかし、物事はそんな単純ではありません。解剖学を土台に機能を考える解剖機能学=構造機能学という観点から考えると、病気の原因が見えてきます。生命の機能を漠然と捉えて病気を考えるので、正確な診断と適確な治療が出来ないのです。そこで、排尿のメカニズムを構造機能学から考えてみましょう。

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❶膀胱内に尿が十分に溜まると、排尿の命令が脳中枢から発せられます。自分の意思で出来ることは、尿道括約筋を開いて、腹圧をかけることです。尿道括約筋は、実際には開くというより前立腺を尿道側(外側)に向かって引っ張る動きをします。その動きに連動して膀胱出口が引っ張られます。(赤い点線)その際に膀胱出口の付近に接続している膀胱括約筋が膀胱全体が収縮するのと連動して緊張・収縮します。出口の内腔は尿道括約筋に引張られ、膀胱出口は膀胱括約筋に引張られた結果、膀胱出口はロート状に開き、尿が流出するのです。

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❷ところが、何らかの原因で膀胱括約筋が十分に収縮しないと、膀胱出口はロート状に開いてくれません。つまり、膀胱出口がスボまった状態状態で排尿することになります。その状態で排尿すると、膀胱出口は小刻みに振動します。このスボまりと振動を抑えるのがαブロッカーのユリーフ・ハルナール・フリバス・エブランチルです。
❸膀胱は排尿のたび毎に圧力を掛けなければならず、膀胱はダンダン疲れ疲弊します。その状態が顕著であると肉柱形成が起き残尿が多くなり、いわゆる「神経因性膀胱」と診断されます。
❹膀胱からの物理的圧力は膀胱出口に直接かかり、出口の裏側に存在する前立腺に全てかかります。その結果、その負荷に抵抗して前立腺が大きくなり「前立腺肥大症」と診断されます。
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❺膀胱出口の振動は、膀胱出口近くの膀胱三角部も振動させます。その結果、膀胱三角部は過敏になり、「心因性頻尿」、「過活動膀胱」、「間質性膀胱炎」、「慢性前立腺炎」と診断されます。男女同じです。この過敏を抑えるのが、ベタニス・ベシケア・トビエース・ウリトスです。
❻膀胱の圧力により膀胱出口部分が、膀胱側に突出して来ます。突出部に前立腺肥大症が連携すると「前立腺肥大症の中葉肥大型」に、前立腺肥大症が伴わないと「膀胱頚部硬化症」、「神経因性膀胱」と診断されます。

以上のことが理解できれば、前立腺肥大症の内視鏡手術の応用に利用できます。
大きさを二の次にして、まずは膀胱出口をロート状に開くように切開・切除します。前立腺肥大症を全て削り取らなくても排尿はスムーズにできます。

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頻尿の芸能人

Img_0649愛のメモリで有名な歌手の松崎しげる氏67歳が、バラエティ番組で頻尿で苦しんでいることを告白していました。1日25回の頻尿です。多い時には1時間に4回トイレに行っていました。インタビューが途中で何回も中断されていました。

精密検査をすると、前立腺肥大症で大きさは45グラム(正常が20g=20cc)でした。しかし、番組は疑問を感じる方向に向かって進んでいきました。
MRI検査や脳波検査の結果、前頭葉の血流が低下していることが判明しました。その結果、松崎しげるさんは、認知症予備群と診断されたのです。認知症の人には頻尿が多いという方向で話しは進み、最後には、認知症予防体操を行なっている松崎しげるさんの姿で締めくくられました。

Img_0650私からすると、本末転倒です。長期間排尿障害で体に負担がかかると、中枢神経に負担がかかります。特に情報処理の海馬に慢性的に負担をかけるのです。正常の範囲内の生理的負担ではありませんから、海馬は疲弊・萎縮して結果、認知症になるのです。
また、MRI画像では正確な前立腺の大きさを測ることが出来ません。45グラムという値も怪しいものです。もっと大きい可能性が高いと思われます。

以上のことから、まずは、前立腺肥大症と排尿障害の治療を先行し、積極的に実施すべきです。前立腺の大きさが45ccは、泌尿器科医にとっては、それほど大きくありません。そのため、簡単な頻尿治療薬か、αブロッカーを処方するだけでしよう。しかし頻尿が治らないと、「気のせい」、「心のストレス」、遂には、「認知症」のせいにしたのでしよう。認知症の治療だけでは、松崎しげるさんは今後も苦しむでしょうね。


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前立腺肥大症とは?

このブログで、前立腺肥大症について詳細に解説していますが、内容が多くあるので、ここでまとめて目次を作りました。
詳細は、番号の付いた項目をクリックしてください。

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前立腺とは?

前立腺肥大症や前立腺癌について、私はいろいろ記述していますが、皆さんは前立腺は人体でどうのような機能や役割を果たしているかご存知ですか?

まずは、前立腺が何のために存在しているのか解説しましょう。
前立腺は子孫繁栄のために、欠かせない臓器です。
妊娠するためには、卵子と精子の対が必要です。精子は睾丸で作られ、精嚢腺で一時蓄えられ、射精時に前立腺液と同時に尿道内に放出されます。

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前立腺肥大症の予後悪化の因子

Bphmanagement2013平成25年11月17日(日)にシェラトン都ホテルで、グラクソ・スミスクラインGSK主催の「前立腺肥大症マネージメント・サミット」が開かれました。
日本全国から160名の泌尿器科専門医が集まり、熱心に講演を勉強をしました。

興味深かったのが、アメリカの医科大学教授の話された「前立腺肥大症の予後を悪化せる因子」についてです。
その因子は3つあり、
①前立腺の大きさ30cc以上
②PSA前立腺体積濃度1.5ng/10cc以上
③年齢50歳以上
です。

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健康情報誌「すこぶる8月号」からの抜粋

Sukoburu8健康情報誌からの原稿依頼がありました。

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マインド・マップ 前立腺肥大症編

Bphmap最近、マインド・マップなる思考テクニックに興味があり、実践しています。
そこで、その方法を利用して前立腺肥大症の全体像をまとめたのが、右のマップです。前立腺肥大症にまつわる問題点を列挙しました。

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TUR-P手術後の排尿障害 「年のせい?」「気のせい?」

前立腺肥大症の内視鏡手術(TUR-P)を行なっても、10%~20%の確率で、排尿障害などの症状が改善しないことがあります。
その原因を「年のせい」「気のせい」「神経因性膀胱」とされています。しかし、内視鏡手術する前に「前立腺肥大症」だからと診断され、内視鏡手術すれば治ると断言された挙句に、「年のせい」「気のせい」では、手術を受けた患者さんも怒るでしょう。しかし、それが現実です。この10%~20%の患者さんを何とか救わなければ、意味もなくただ内視鏡手術しただけにしか過ぎません。医師から見れば、排尿障害の患者さんを手術することで『前立腺肥大症ではなかったのだ?』程度の原因チェックの手段でしかなりません。患者さんにしてみれば、たまったものではありません。

さて、今回、TUR-P内視鏡手術をおこなったが、尿意切迫感と排尿障害が治らないで、精神的に落ち込み、死すら考えた患者さんを紹介しましょう。
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ある日、上記の内容のお手紙をいただきました。
お手紙の内容からは、医師は「機能的な障害だから治らない!」の一点張りです。これではお手紙の主も堪りません。まるで「自動ドアが壊れたから(機能的障害)、ドアが開きません」と言っているようなものです。一見正しいのですが、現実は、壊れた自動ドアでも直接手動で自動ドアは開くものです。「機能性=治療はお手上げ」などと考えないで、積極的に治療を行なうべきです。

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1日4回の自己導尿

福島県在住の74歳の男性患者さんです。
人間ドックで両側の水腎症(すいじんしょう:尿の流れに障害があり腎臓がパンパンになること)を指摘され、地元の有名な病院の泌尿器科で精密検査したところ、「神経因性膀胱」と診断されました。
要するに膀胱に力がないための排尿障害と診断されたのです。治る病気ではないと告げられ、今年の4月から毎日4回~5回の自己導尿(じこどうにょう:自分で尿道から膀胱へカテーテルを挿入して排尿すること)を指導されて行なっているそうです。
患者さんは何とかならないものかと高橋クリニックを受診しました。

Bph21272m7442D超音波エコー検査では大きな前立腺肥大症を認めます。
その大きさ、何と77cc!、正常の大きさが25cc以下ですから普通の男性の3倍以上の容積です。
誰が何と言おうと押しも押されぬ立派な前立腺肥大症です。

Bph21272m743D正面画像です。
ゲイン(感度)を調節して前立腺組織は透けていますから、大きな洞窟が見えます。

Bph21272m742メジャーで洞窟の中ごろを間口と高さで測ると、4.37cm×2.65cmです。手前の方がもっと広いですから、膀胱内に突出した前立腺肥大症ということが分かります。
Bph21272m74enhance上図を線画風に強調したのがこの写真です。
★印が膀胱平滑筋の肥厚した部分です。
前立腺内にまで膀胱平滑筋が浸入しているようにも見えます。

Bph21272m7433D背面画像では、最大径で同様に4.78cm×4.36cmというかなりの広さです。
さらに詳細に観察すると、2時と10時~8時の位置にシコリが確認できます。恐らく膀胱平滑筋の肥厚でしょう。
Bph21272m743enhance上図を線画風に強調した写真です。
★印が膀胱平滑筋の肥厚したと思われる部分です。
膀胱側から尿道側まで肥厚した膀胱平滑筋が浸入しているように見えます。前立腺内の平滑筋が肥厚したという話は聞いたことがありませんし、前立腺肥大症そのものが3D画像では透明になるので、このようには描出されません。
前立腺肥大症というと、前立腺の大きさしか議論されませんでしたが、3D画像の登場により、画像による前立腺肥大症の分析が詳細にできます。
これにより、きめ細かい治療法が確立するかも知れません。
例えば、肥厚した膀胱平滑筋にボトックス注射をするのです。むやみやたらに注射するに比べたら、効果も絶大でしょうし、副作用も出ないでしょう。

排尿障害は神経因性膀胱が原因ではなく、容積77cc(重量77g)という前立腺肥大症からくるものでしょう。
たとえ、神経因性膀胱があったとしても、結論を出すのは前立腺肥大症の治療を行なってからの判断です。
この主治医は初めから神経因性膀胱という誤診で治療した可能性があります。1日4回の自己導尿を患者さんに科すという重大な過ちを犯したことになります。

取りあえずα-ブロッカー(ユリーフ)を1ヶ月処方して様子を見ることにしました。

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前立腺肥大症の3D画像

最近の私のマイブームは、3D・4D超音波エコー検査を利用して、膀胱出口の表情を観察することです。
思いついたきっかけは「慢性前立腺炎」に購入するまでの経緯に関しては「開業医こぼれ話」に掲載していますから、詳細はそちらをお読み下さい。
さてさて、膀胱出口の表情を見ることに何の意味があるのかお分かりにならないと思いますから、下に実例を上げましょう。

Bph18108m632d_2【実例】
この写真は、63歳前立腺肥大症の患者さんの超音波エコー検査の普通の側面像です。
一般的に超音波エコー検査は2D画像で2次元写真になります。見慣れている医師であれば、前立腺の大きさだけではなく膀胱出口付近の硬さを想像できますが、素人には分からない写真でしかありません。

Bph18108m633d_2右の写真は、同じ患者さんの超音波エコー検査3D画像(立体画像)です。
真ん中の洞穴のように見える中心が、膀胱内から見た膀胱出口です。
膀胱出口は単純な穴ではなく複雑です。周囲も堤防状のようになり、まるでドーナツかカルデラ火山のようです。

Mtaso【宇宙から見たカルデラ火山の代表:阿蘇山】
上記の超音波エコー検査写真よりも立体的で、膀胱出口周囲の表情が分かりやすくなっています。
しかし、初めてこの写真を見せられて、尿が出にくいと即理解はできないでしょう。そこで下の写真を見てください。

Nml3d8000【実例】
この写真は、50歳代の排尿障害のない男性の膀胱出口周囲の3D画像です。
正常な画像と考えてよいでしょう。上の前立腺肥大症の3D画像と比較して、中心に見える膀胱出口が小さくありませんか?本来、膀胱出口は排尿中以外は閉じているべきものですから、小さくて当たり前です。
しかし、前立腺肥大症の患者さんの写真で、膀胱出口が大きく観察できます。それは膀胱出口が大きくなっている訳ではなく、膀胱出口周囲が前立腺肥大症のために隆起して、相対的に膀胱出口が落ち込んでしまい、一見膀胱出口が大きく見えるだけなのです。

Bph3d11624m5037ccpsa49【実例】
50歳男性で健康診断で前立腺癌腫瘍マーカーPSAが4.9(正常値4以下)と指摘されて来院した患者さんの3D画像です。
前立腺肥大症特有のドーナッツ状あるいはカルデラ火山状の膀胱出口の所見です。
排尿障害が存在するために、PSAが上昇するのです。前立腺癌のためではありません。
ちなみに前立腺の大きさは37cc(正常25cc以下)ですから、前立腺が大きいことも理由になります。
上の正常の形態と比べても、一目瞭然でしょう。明らかに硬いという印象です。
Bph2d11624m5037ccpsa49この2D画像は、上の3D画像の側面像です。この普通の2D画像から、3D画像の立体的な画像を想像できますか?私は想像できません。
通常、超音波エコー検査の場合、その特徴を一番強く表現している画像を忙しい診察・検査中に記録として残します。すると残した画像に患者さんの病気の状態を印象付けられてしまいます。これが誤診の原因になるのです。

PSAが上昇する原因として、前立腺癌の他に、前立腺肥大症や慢性前立腺炎が上げられます。
前立腺肥大症が原因の場合は、前立腺の大きさがPSA上昇と検討されますが、私は大きさよりも3D画像のようにオシッコが出にくい形をもっと議論した方が的を得ているのでは?と思っています。

Bph2d12027m6833cc【実例】
68歳男性の2D画像の前立腺の所見です。
夜間頻尿が6回、日中15回以上の頻尿です。前立腺が膀胱内に突出しているのが分かります。
前立腺の大きさは33ccと中くらいの大きさです。前立腺の大きさからいえば、気のせいですと言われてしまいかねない大きさです。
上の写真の2D画像と側面像は似ていますから、カルデラ火山を想像できますね。

Bph3d12027m6833cc上の写真の3D画像では、予想に反してカルデラ火山ではなく、富士山を上空から眺めたイメージでしょう?膀胱出口が硬くすぼまっているのが容易に理解できます。

Mt_fuji【国際宇宙ステーションから見た富士山】
2D画像では同じように観察できても、立体的には全く異なる印象になります。
富士山とカルデラ火山では外見上は全く異なる火山です。2D画像と3D画像の表現する目的が異なるのです。
前立腺を大きさしか判断しない検査に疑問を感じませんか?

Bph3d18735m89【実例】
手術するにはタイミングがあります。
この3D写真は何か分かりますか?
実は89歳の男性です。ある国立病院で前立腺がとても大きく(100cc以上)手術を選択されずに、膀胱カテーテル留置になった患者さんです。
3週間から4週間に1回カテーテル交換を行なっています。前立腺が100cc以上とかなり大きく、年齢のこともあり、現時点では私も手術に積極的にはなれません。
Bph3d18735m892d通常の2D画像です。
膀胱・前立腺を側面で観察した所見です。
この患者さんは国立病院で前立腺肥大症用の尿道ステントを留置しましたが、結局思うように排尿できず、尿路感染が取れず、ステントを留置したまま膀胱カテーテルを設置されたのです。

Bph3d18735m89memo棒のように上から降りているのが、膀胱留置カテーテルの先端部です。
その下に白い塊は膀胱内にできた膀胱結石です。高橋クリニックに来院当初から結石は認めています。

Coagulatampon12518m723【実例】
何でしょう?

Coagulatampon12518m72何でしょう?

Coagulatampon12518m722何でしょう?
回答は、ここをご覧下さい。

Bph77m183734【実例】
77歳男性の前立腺肥大症の2D画像です。前立腺の大きさは58cc(正常25cc以下)とかなり大きな前立腺肥大症です。
Bph77m183733D正面画像です。
盛上がっていて、どこに膀胱出口があるのか分かりにくいですね。
まるでバラの花のようです。何重にも重なっているシワは、肉柱といって膀胱平滑筋の肥大した束です。排尿障害が強く病歴が長いと、このシワが形成されます。
Bph77m183732上図の3D画像からゲイン(感度)を下げると、表層粘膜の表情が透けて、深部の組織(筋肉・靭帯)が描出されます。
するとナルトのような渦状の膀胱出口が確認できます。
Bph77m1837333D背面画像では、前立腺組織は透けて、膀胱出口の厚くなった膀胱平滑筋が確認できます。
前立腺肥大症の大きさで医師は排尿障害を推測します。しかし実は、この膀胱平滑筋の厚さが排尿障害の原因かもしれません。

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