前立腺肥大症の周辺疾患

男性のテストステロン低値は夜間頻尿と関連する(アステラス・ウェブ文献より)

日本語版更新日 2014-01-14

「男性のテストステロン低値は夜間頻尿と関連する」

Int J Urol 2013; Advance online publication
英語版 配信日 2013-12-23

medwireNews: 年齢や前立腺体積に関係なく、男性のテストステロン低値と夜間頻尿には関連性が認められることが、韓国の研究で明らかになった。

高麗大学校医療院九老病院(ソウル)のDu Geon Moonらは、2011年7月~2012年8月に下部尿路症状で同施設の外来泌尿器科を受診した患者2180例を対象に検証を行った。

全被験者のうち148例(6.8%)に明らかなテストステロン欠乏(<2.50 ng/mL)が認められ、1399例(63.7%)に3日間の頻度・尿量記録において1回以上の夜間排尿(夜間頻尿)が認められた。

年齢、BMI(体格指数)、前立腺体積なども含めた多変量線形回帰モデルでは用量反応関係が認められ、テストステロン値が0.142 ng/mL低下するごとに1晩当たりの頻尿回数が1回増加した。

併存疾患の有無を組み入れたフルモデルでは、テストステロン値は夜間頻尿と有意に関連し、明らかなテストステロン欠乏が認められる患者は、テストステロン高値の患者に比べて、夜間頻尿を経験する確率が60%増加することが明らかになった。特に、テストステロン値の低下に伴い夜間多尿オッズは93%増加した。

さらに、排尿量、排尿頻度、機能的膀胱容量の概日調節障害についても、それぞれの値を経時的に記録することにより検証を行った。多変量解析の結果、8時間尿量の変化について、血清テストステロン欠乏患者とテストステロン高値患者の間に有意差が認められたが、排尿頻度や膀胱容量では認められなかった。

「排尿頻度よりもむしろ尿生産量がテストステロン欠乏と関連することが示されたことから、病因を明らかにすることは重要である」とMoonらはInternational Journal of Urology誌で述べている。

今回の結果は、夜間排尿頻度が概日リズム障害を引き起こし、それがテストステロン生産量低下につながるという逆の因果関係と矛盾している、とも著者らは述べている。それよりも、テストステロン分泌の概日リズム障害が、夜間尿生産および総テストステロン値低下の両方に共通する因子である可能性が高いと、研究者らは示唆している。

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前立腺肥大症とその周辺疾患

下部尿路症状を含む様々な下半身の病気(まとめて下部尿路症と呼びます)は、いろいろあります。
ここでテーマにしている前立腺肥大症もその一つです。
他に、慢性前立腺炎、間質性膀胱炎、過活動膀胱、慢性骨盤疼痛症候群、神経因性膀胱、心因性頻尿、神経症、前立腺肥大症などが上げられます。
私の頭の中では、下記のようなイメージで、それら病気を理解しています。

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上図のイメージを一つ一つ解説しましょう。
排尿障害
病気、下部尿路症というファミリーのご主人は、排尿障害です。(聞き飽きたでしょう?)この排尿障害の原因は、機能性膀胱頚部硬化症、あるいは機能性膀胱出口閉塞症です。わざわざ「機能性」と冠したのは、始めの内は膀胱出口が硬くなく、完全閉塞していないからです。
患者さんご本人も自覚していない排尿障害が何年もあるいは何十年もかけて進行すると、機能性から器質性(本当に硬くなること)に変化していきます。器質性まで進むと、超音波エコー検査で膀胱出口の硬化像膀胱頚部周囲の静脈瘤が確認できます。また、前立腺結石と呼ばれる前立腺内の石灰を確認できるようになります。
排尿の機能検査である尿流量測定ウロフロメトリー検査で、尿の勢いが悪くなり、残尿も出現します。

膀胱三角部過敏
下部尿路症ファミリーの奥様は膀胱三角部過敏です。
膀胱頚部あるい膀胱出口の硬化は、膀胱三角部まで影響が及びます。膀胱三角部硬化性肥厚です。膀胱三角部は膀胱の尿充満を察知するセンサーの役割を担っていますから、これが壊れると「尿がいっぱいだ!いっぱいだ!」と常に警報を鳴らすようになります。

関連痛
この壊れた警報器は、脊髄を常に刺激します。刺激された脊髄は、この異常事態を何とかするべく、脊髄神経内のたくさんのニューロン(神経単位)を連結させ(シナプス結合)、増幅回路ともいうべき神経回路を形成します。この増幅回路に無理やり結合された下半身の知覚神経・自律神経・運動神経は、異常感覚や異常反応として、脳中枢や末梢の血管・皮膚を刺激します。これが関連痛現象です。
下部尿路症ファミリーの放蕩息子です。とらえ所がありません。

3点セット
Discpic以上の3点(排尿障害・膀胱三角部過敏・関連痛)がセットになり、男性の場合は慢性前立腺炎、女性の場合は間質性膀胱炎という症状群になるのだと私は考えています。下部尿路症ファミリーが結束するのですから、恐ろしいですね。
病態生理学的3点セットが存在しても、これらに基づく病的症状がすべて整っているとは限りません。会陰部痛などの関連痛だけの患者さんもいますし、1日30回の頻尿などの膀胱三角部刺激症状だけの患者さんもいます。【排尿障害症状がない人・ある人・強くある人】、【膀胱三角部過敏症状がない人・ある人・強くある人】、【関連痛症状がない人・ある人・強くある人】と分けると、全部で3×3×3=27通りの症状の組合せが考えられますから、慢性前立腺炎や間質性膀胱炎の患者さんには、大雑把に分けて27通りの症状を訴える筈です。掲示板を読むと、痛み派と頻尿派に分けて討論していますが、現実にはもっと多いのです。

脊髄の感受性=ネットワークの発達程度
Kanjuでは、なぜ原因があるにもかかわらず、症状のある人・ない人・強くある人の3パターンに分かれるのでしょう。
それは、脊髄内でのニューロン・ネットワークの多さに起因するのです。膀胱三角部からの情報が大量に脊髄内に入り、膀胱三角部担当の脊髄内ネットワークが発達している場合、情報量に応じた膀胱症状が出現します。
また、情報量がまかない切れないほど多い場合、あるいは膀胱三角部担当のネットワークが程ほどの場合には、体表感覚の脊髄内ネットワークに情報が伝達されますから、関連痛症状も出現します。
膀胱三角部担当のネットワークが未発達の場合、体表感覚のネットワークだけに情報が流れますから、膀胱症状はなく、関連痛症状のみになります。
膀胱三角部担当ネットワークも体表感覚ネットワークも未発達の場合には、膀胱症状も関連痛症状も出現しません。

慢性前立腺炎
原因の3点セットがそろい、それによる症状が比較的そろっているのが、男性の場合、非細菌性慢性前立腺炎と診断されるのだと考えています。
しかし、患者さんの中には膀胱三角部過敏症状が比較的強い頻尿グループと会陰部痛などの関連痛症状が比較的強い痛みグループに分けて考える人もいます。それぞれのグループの患者さんは、互いに異なる症状の慢性前立腺炎に対して、違う病気?と思っている方もおられるでしょう。
傾向的には、座ることが出来ないほどの痛みを訴えるグループが多いようです。1日50回以上の頻尿を訴える人は、ほとんどいません。
運良くわずかに前立腺が大きいと、前立腺肥大症と誤診され?排尿障害の治療が受けられるので、慢性前立腺炎症状が改善します。

間質性膀胱炎
原因の3点セットがそろい、それによる症状が比較的そろっているのが、女性の場合、間質性膀胱炎と診断されるのだと考えています。
慢性前立腺炎とは異なり、患者さんを頻尿グループと痛みグループに明確に分けられません。頻尿と痛みの両者を持ち合わせています。
傾向的には、極端な頻尿が多く、1日70回以上のご婦人を診察・治療した経験があります。30回~50回では私も驚かなくなりました。慢性前立腺炎の患者さんのように座ることが出来ないほどの痛みを訴えるご婦人にはお会いしたことがありませんが、陰部痛や恥骨部痛などの痛みが1日に何回か突然襲ってくる患者さんが多いようです。突然襲って来る恐怖が、患者さんの精神を蝕み、病気を悪化させるのです。

前立腺肥大症
排尿障害が次第に強くなり、泌尿器科医で調べてみたら前立腺肥大症と診断されます。前立腺が大きく前立腺肥大症があるから排尿障害になったと診断された訳です。一般的には、その通りなのですが、実はここに盲点があるのです。
前立腺は正常の大きさが20cc~25ccとされています。この大きさを目安にして医師は前立腺肥大症を診断するのですが、例えば大きさが25cc前後の場合、正常の大きさなので、排尿障害があっても「気のせい」あるいは「慢性前立腺炎」と診断されてしまいます。ところが30ccを超える大きさの場合は、正常よりも大きいので「前立腺肥大症」と診断され、排尿障害を晴れて正当に評価されるのです。前立腺の大きさが、高々5cc前後の違いだけで、「気のせい」か「前立腺肥大症」の大きな違いになるのです。
では、もしも前立腺の大きさが50cc以上もあって排尿障害がない場合には、その人は「気のせい」なのでしょうか?このように考えると面白いでしょう?
実は、前立腺肥大症の患者さんはもともと機能性膀胱頚部硬化症が存在しないと、大きな前立腺肥大症になっていても排尿障害にならないのです。逆に、機能性膀胱頚部硬化症があれば、どんなに小さな前立腺であっても強い排尿障害が出てくるのです。(この考え方は私のオリジナルです。)
要するに、排尿障害の要件においては、前立腺肥大症は必要条件かも知れませんが、十分条件ではないのです。

神経因性膀胱
前立腺肥大症が進んでしまった場合や排尿障害が進んだ場合には、膀胱の機能が極端に低下する神経因性膀胱という診断になります。
つらい排尿障害の症状があっても放置する人はいませんから、排尿障害症状のほとんど感じない人、つまりは排尿障害症状も含めた膀胱三角部担当の脊髄内ネットワークが未発達の患者さんが、神経因性膀胱になるのでしょう。
ダメになってしまった膀胱を様々な検査を行い、神経因性膀胱の○○タイプだと診断します。ダメになった膀胱をタイプ分けしても、医師の自己満足に終始し、実際は原因は見えてこないのです。脳梗塞や脳出血などの脳血管疾患による排尿中枢障害か、糖尿病などの末梢神経障害などが原因とされ、その時点で治療は対症療法になります。「神経だから治しようがない」とさじを投げられ、ウブレチド・ベサコリンなどの内服薬と自己導尿を指導されます。本当の原因治療には直接結び付かないので、結果として治せなくなります。
私は神経因性膀胱と過去に診断されていた患者さんを2人内視鏡手術で改善させています。

過活動膀胱
臨床的には、突然起きる尿意切迫感と切迫性尿失禁が認められる場合に、過活動膀胱と診断されます。
現在、本当の意味での過活動膀胱は、原因不明です。前立腺肥大症や慢性膀胱炎が元々あっての過活動膀胱は、続発性あるいは二次的過活動膀胱という診断になります。
3点セットの内、膀胱三角部過敏症状だけが顕著の患者さんが、過活動膀胱と診断されるのです。つまりは、膀胱三角部担当の脊髄ネットワークのみが発達している人です。

心因性頻尿
過活動膀胱という病名が確立される以前には、検査を行っても異常が出ない場合には、心因性頻尿あるいは神経性頻尿と診断されていました。膀胱三角部過敏症状だけが顕著な患者さんです。
医師の決まり文句が「気にしないようにしなさい」です。「気にしないように」出来ないから、また下(しも)の病気で恥ずかしいと思いながら受診したのにも関わらず、医師のこのようなセリフは患者さんのこころを傷つけます。

神経症
別名、陰部神経症ともいいます。陰部を中心とした違和感、痛みがあります。痛みは右だったり左だったり移動しますから、精神的?と誤解されます。感覚は脊髄内のニューロン・ネットワークでスイッチが入ったり入らなかったりですから、移動性症状が生じても不思議ではありません。移動性関連痛症状と理解すれば納得がいくでしょう。

慢性骨盤疼痛症候群
アメリカで診断される病名です。Chronic Pelvic Pain Syndrome(CPPS)というのが正式名称です。
関連痛症状だけが前面に出ている症候群だと考えてよいでしょう。医師は痛み症状に振り回され、軽微な排尿障害には気がつかないか無視するか検査しないので、結局は対症療法のみに終始します。

非淋菌性非クラミジア性慢性尿道炎
尿道の違和感が常にある、尿道から分泌物が出る、白血球が検出されるなどで、治らない慢性尿道炎として付けられる病名が非淋菌性非クラミジア性慢性尿道炎です。始めの図には記載していませんが、この病気も排尿障害が原因です。
そのような患者さんを排尿障害の一連の検査を行うと、案の定、排尿障害が証明されます。関連痛症状の尿道限局型というべき病態です。自律神経も刺激されますから、尿道分泌液が過剰に分泌され、炎症反応と錯覚して白血球も混入します。

線維筋痛症(仮説)
全身が痛くなる原因不明の病気です。自己免疫疾患・膠原病として捉えられています。
関連痛は、その病態の根拠から下半身が主体です。しかし、来院される慢性前立腺炎や間質性膀胱炎の患者さんの中には、首の痛み・肩の痛み・背中の痛み・舌の痛み・手のシビレなど上半身の症状を訴える患者さんが、結構おられます。線維筋痛症だと過去に診断されているご婦人も来院されました。
排尿障害によって起きた膀胱三角部過敏の情報が、脳中枢に向かって脊髄を上向する間に、所々でニューロンを変えて行きます。その時に、脊髄の各レベル近くの体表・筋肉の痛覚神経を刺激するので、線維筋痛症という原因不明の病気になるのだろうと考えています。
民放テレビの女性アナウンサーの自殺で有名になった病気です。線維筋痛症の患者さんで、頻尿やオシッコの出の悪さを自覚しておられたら、その可能性が高いと考えます。

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