針生検で発見できなかった前立腺ガンの患者さん

患者さんは50代の男性です。
平成29年11月にPSA値が26(正常値4.0)と高く、地元のがんセンターで前立腺針生検（10本）を実施したのですが、ガン細胞が発見されませんでした。その後の主治医対応に納得がいかないので、高橋クリニックに訪問されました。

触診では、前立腺が大きく前立腺全体が前立腺肥大症の雰囲気です。
しかし、前立腺の右上部(膀胱より、精嚢腺側)に硬結が触れます。私の人差し指がギリギリ届く範囲の距離です。自分の指の長さが短いのが診断能力の限界を感じる瞬間です。

そこで、エコー検査で観察すると、前立腺は114cc（正常値20cc）と5倍以上の大きな前立腺肥大症でした。さらに丁寧に観察すると、前立腺の膀胱よりの精嚢腺手前にガンと思われる陰影が確認できました。この写真の赤い矢印の部分がガン組織です。

恐らく、前の主治医が事前に十分に下調べもせずに、PSAの値だけで大雑把に針生検した結果だったのでしょう。前立腺肥大症であれば、前立腺針生検の本数を増やさなければ、発見の確率は低くなります。前立腺20㏄で10本ならば針1本当たりの単位体積は2.0㏄ですが、前立腺114㏄だと1本当たり11.4㏄になってしまいます。同じ単位体積にするには、57本もの針生検をしなければ一致しません。しかし、現実的には無理です。なぜなら、本数を重ねる毎に前立腺がグチャグチャになってしまうからです。
この患者さんのガン発見のためには、エコー所見を参考に、イラストのように針を5センチ程先に刺入させ、その場所からパンチ刺入すればガン組織を採取できるでしょう。

エコー所見では、陰影が丸味のある形状をしていますから、悪性度は低いものと思われます。先ずはプロスタールを処方しました。前立腺肥大症が小さくなると同時にガン組織も小さくなるでしょう。

前立腺針生検の精度

「針生検」という言葉はよく耳にされると思いますが、ほとんどの人がその道具を見られたことはないと思います。
この写真が針生検の針です。二重構造になっていて、内刀と外刀に分かれています。先ず先端の部分を前立腺にチョッとだけ刺します。スイッチを入れると、内刀が2センチ程前立腺の中に刺入します。次に時間差で外側の外刀部分が刺入します。その時に内刀の凹み部分にハマった前立腺組織を外刀が削り取って針の中に納めるのです。

この写真は、PSA値6.57の62歳男性の患者さんです。
矢印の部分が前立腺ガンです。前立腺尖部に小さな組織の塊りが確認できます。
厚さは最大で2.7㎜しかありません。

この写真は、PSA値11.9の56歳男性の患者さんです。
矢印が前立腺ガンです。前立腺右側に小さな組織の塊りが確認できます。
厚さは最大で4.6㎜しかありません。

この2人の針生検をする際に、この写真のイメージを頭に入れながら針生検をしなければ、ガン組織を採取することが出来ません。なぜなら、針生検の際に、先端の部分を前立腺組織に5ミリ程刺します。そしてスイッチを入れて、時間差で内刀→外刀の順で針がスライドします。ここに盲点があるのです。前立腺組織に5ミリ刺した時点で、この2人のガン組織を貫通してしまいます。その後、ガン組織を超えて正常部分の組織を採取しても全く意味がありません。

イラストのように大雑把に針生検するのでは、10本〜20本刺しても、前立腺ガン組織を見つけることが出来ません。前立腺ガンは、主に外腺にできるのに、当てずっぽうで前立腺の中心組織を狙って刺しているのです。事前に組織の位置と深さを念頭に針生検をしなければなりません。このような場合、始めの針先端の刺入時に1ミリ位のチョッとだけ刺すようにすれば、ガン組織を採取することが出来ます。本当にサジ加減です。PSA高値だからと言って、触診もエコー検査もしないで針生検した場合は、前立腺ガン組織を傷付け刺激するだけで放置してしまいます。傷付けたガン細胞が、ジッと沈黙を貫くとは思えません。もっと頭をフルに使って繊細に検査すべきです。

今回のテーマは、ある製薬会社のMRさんとの会話の中で思いつきました。

m3.comの記事から BRCA遺伝子変異が前立腺癌にも関連か【米国泌尿器科学会】

前回、BRCA1/2遺伝子変異と前立腺癌について解説しました。
過去のm3.comの記事（米国学会短信2016年5月26日）から下記の内容の記事を見つけたので要約しご紹介いたします。

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　乳癌リスク上昇に関連するBRCA1とBRCA2遺伝子の生殖細胞系列変異が前立腺癌発症や予後の悪化に関連している可能性があるとの複数の報告が米国泌尿器科学会（AUA）の年次学術集会で発表された。5月9日の同学会プレスリリースで複数の関連演題の概要が紹介されている。

❶【ウォルター・リード米軍医療センターからの報告】
根治的前立腺摘除術を受けた前立腺癌患者857例→血液DNAサンプルを解析
・BRCA1/２遺伝子変異率が、黒人：白人＝7.3％：2.2％と黒人に多い。
・前立腺癌の転移リスクは、BRCA1/２遺伝子変異ある人：ない人＝9.4％：2.4％
遺伝子変異のある人に前立腺ガンの転移リスクが高くなる。

❷【イリノイ州の研究グループによる乳癌既往の男性に対する前立腺癌検査の意義】
原発性乳癌と診断された「男性」5753例→その後の前立腺癌発症率を検討した。
平均4.3年の追跡期間において250例が乳癌の後に原発性前立腺癌を発症していた。
これらの因子を保有する男性乳癌患者への前立腺癌検査が必要かもしれないと考察している。

❸【論文データベースMEDLINEを用いたメタ解析】
　BRCA2遺伝子の変異を保有する前立腺癌患者261例の検討
・診断時の平均年齢は61.7歳
・71％が高悪性度（グリソンスコア7以上）、
・41％が局所浸潤または周囲臓器浸潤あり（T3/T4）、
・26％が遠隔転移ありと判定されていた。
・前立腺癌転移リスクは、BRCA2遺伝子変異保有男性：非保有例＝17.4％：4.4％
・病期分類T3/T4（ステージⅢ・Ⅳ）の割合は、遺伝子変異保有者：非保有者＝40.3％：10.8％

前立腺ガンとBRCA遺伝子

アンジェリーナ・ジョリーというアメリカの有名なハリウッド女優さんが、乳がん遺伝子のリスクがあるので、乳房摘出と卵巣摘出を時間を置いて行いました。その遺伝子がBRCA1と2と言う癌抑制遺伝子の変異だったのです。この２つの遺伝子の変異が、乳がんと卵巣ガンの発生リスクを高める上に、遺伝するのです。
血縁関係（祖母・母・叔母など）の中に乳ガンや卵巣ガンの体験者が存在した場合は、ご自分の遺伝子のBRCA1/2遺伝子に変異がある可能性が高くなります。

この２つのBRCA遺伝子の変異が、実は、男性の前立腺ガンにも深く関わっているのです。血縁関係に乳ガンと卵巣ガンの体験者が存在する場合、もしかするとBRCA1・2遺伝子の変異がある遺伝性ガン体質の可能性があると、男性であっても安心は出来ません。何故なら、その遺伝子変異は、イラストのように男女関係なく遺伝して男性にも伝わり、それが前立腺ガンの発症リスクになると言うのです。その遺伝子変異が原因で生じた前立腺ガンは、かなりの確率で転移性の前立腺ガン、すなわち、悪性度の高い前立腺ガンになるのです。

そんな能力を秘めたエリート前立腺ガンは、ホルモン治療や抗ガン剤にも抵抗力の強い去勢抵抗性前立腺ガンになるのです。そのような患者さんの場合、治療手段がない訳ではありません。
実は、BRCA遺伝子変異を修復させる治療薬リムパーザを投与すると、効果がかなり出てくるようです。

血筋の身内に卵巣ガンや乳ガンの女性がいる男性の場合、遺伝子チェックして、もしもBRCA1/2遺伝子の変異が認められたら、40歳過ぎたらPSAチェックを頻繁に行い、あるいは女優のアンジェリーナ・ジェリーと同じく事前に前立腺を摘出するという方法もあります。

前立腺ガンの治療法の選択に迷った時には、BRCA遺伝子の変異を調べると良いかも知れません。なぜなら、変異が認められたら、悪性度の高い前立腺ガンの可能性が高いので、サッサと手術して前立腺を除去した方が良いかも知れません。前立腺ガンの悪性度を高める理由は幾つかかあるかも知れませんが、このBRCA遺伝子変異がその１つです。

BRCA遺伝子のチェックは、下記の医療機関でできます。
自費で20万円～30万円位です。
HBOC（遺伝性乳がん・卵巣がん症候群）協会のホームページ
http://hboc.jp/facilities/index.html