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過剰診療(過ぎたるは及ばざるが如し診療)

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PSA値が高くなると、医師から前立腺針生検を勧められる患者さんがとても多くなりました。多くの患者さんを拝見すると、前立腺針生検には、実はメリット、デメリットがあることが分かります。
このグラフを使って解説しましょう。【参考 臨床泌尿器科 増刊号 1996年】

【メリット】
前立腺針生検により、癌細胞の組織象(=悪性度)が判別できます。上のグラフは、癌組織の悪性度別の予後(生存率)を表したものです。
5年生存率で比較すると、高分化(正常の前立腺細胞に近い顔をした良性型)が95%に対して、低分化(正常の前立腺細胞とほど遠い顔をした悪性型)が30%と、かなり生存率が低くなっているのです。したがって、悪性度の高い癌組織を早期に発見して、積極的に治療しなければならないと、普通に考えたら分かりますよね。……でも、ここに盲点があるのです。

【デメリット】
上のグラフをよ~く観察してみると、低分化(悪性型)のあまりにも急激な生存率の低下(=死亡率の上昇)は、不自然に思えませんか?
その疑問を解くために、このグラフ使って解説します。
各悪性度の死亡数を合計し、死亡率を計算すると、38.5%の前立腺癌の患者さんが5年でお亡くなりになっています。
①高分化(良性型)5年:161人×5%=8人、10年:161人×15%=24人
②中文化(中等度悪性型)5年:550人×30%=165人、10年:550人×50%=275人
③低分化(悪性型)5年:320人×70%=224人、10年:320人×80%=256人
④5年死亡数合計397人、5年間死亡率397人÷1031人=38.5%
⑤10年死亡数合計555人、10年間死亡率555人÷1031人=53.8%

ところが、厚生労働省発表の2015年統計の前立腺癌では、
罹患数: 93,400人
死亡数: 12,200人です。
単純計算で、前立腺癌患者さんのうち13%(12,200人÷93,400人)の人が前立腺癌で亡くなられています。
ここで、疑問が出てきます。上記のグラフから割出した死亡率38.5%と、日本全体で割出した実際の死亡率13%の数字のギャップの原因は何なのでしょうか?

上のグラフの高分化(良性型)が少な過ぎるのです。実際には、高分化の患者さんは、最と多く存在する筈です。
つまり、全国レベルで考えると、予後の良好の高分化の前立腺癌を必要以上に発見しているという事です。前立腺癌と一度診断されると、患者さんは、前立腺癌で亡くなることはないのですが、何十年も精神的トラウマになるのです。患者さんを救うはずの医師が、患者さんを不幸にするとは、何という事でしょう!
前立腺癌の組織を確認し確定診断するのは、泌尿器科医として常識です。医師が病理組織を観察したいという気持ちの結果です。しかし、前立腺癌を発見しようとする余りに、過剰診断・過剰治療(過ぎたるは及ばざるが如し診断・診療)が問題になっていますが、場合によっては、命に危険を伴う診断と治療になる可能性があります。

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最近、話題になっているが、アオリ運転による交通事故や交通トラブルです。大人しい人間が、ひとたび車運転をすると、横柄で横暴な気の短い人間に変身して交通トラブルを起こすのです。
長い年月、人の前立腺の中に潜んでいた癌細胞を針生検により刺激して、突然として横柄で横暴な気の短い前立腺癌に変身するのかもしれません。

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コメント

初めて質問させていただきます。

来週に先生に伺おうと思っています。神奈川在住の54歳です。

元々生まれつき二分脊椎を持っており、20歳くらいから自己導尿して居ります。
高血圧、若干の腎機能の低下や尿漏れが見られますが、コントロールできており、普通の会社員として働いております。

自己導尿の関係で、地元の泌尿器科に掛かっていて、半年に1度、私が51歳平成26年の11月より、PSA値を
人間ドックも含めて、経過観察しています。
26年11月に3.75程度だったものが、27年以降、4の後半から5の前半程度で落ち着いていました。
その間、掛かりつけの医者からは、触診されるでもなく、エコーされるでもなく、数値だけを見て
観察しておりました。
しかし、今年の8月末の人間ドックでのPSAが8.6と跳ね上がったため、大きい病院でMRIを取ったところ、
以下の所見で、驚くと共に、とてもショックを受けています。

「前立腺の尖部で左葉の辺縁域から右葉辺縁域に伸びる早期濃染像を認める。拡散低下とT2強調画像での
低信号も認められ、前立腺癌と考える。
両側腸骨動脈リンパ節や鼠径部に小さなリンパ節を認める。反応性と思われるが、腸骨リンパ節に関しては、転移を
否定できず。
仙骨の癒合不全?仙骨部のクモ膜下腔の拡大と奇妙な軟部組織あり。先天異常と思われるが、仙骨部の精査を。」

でした。当然、掛かりつけの医師からは、生検をしましょう、と言われています。
とにかく、3ヶ月に一度、医者に行っていたのに、転移の可能性あり、がとてもショックです。
できれば、生検をしないでとは思っておりますが、アドバイスいただけると幸いです。
必ず、来週先生のところにMRIのデータや、人間ドックのデータを持って伺います。

よろしくお願いします。
★回答
転移するような前立腺癌は、触診するれば、かなり硬く触れます。
そうでなければ、MRIは当てになりません。

投稿: | 2017/10/21 14:39

高橋先生

お忙しい中、ありがとうございます。

掛かりつけ医師の触診も今回はさすがに行っていて、MRI検査を行う際の紹介状には、

「触診で全体に硬い印象」

と書かれていますし、その医師も少し硬い、と私にも言っていました。もしかして私に気を使って、とても硬かったのをそう言ったのかも知れませんが。

ともかく、先生の受診をさせていただきますので、エコーでの先生の診断をお願いしたいと思います。
★回答
了解です。
エコー検査のため、2時間ほど尿をためてお越しください。

投稿: | 2017/10/22 10:24

はじめまして。宜しくお願いします。
H29年3月ころから尿の出が極端に悪くなり、4月に近くの内科クリニックに見てもらったところ、前立腺炎であろうとのことで、抗生剤など処方され様子を見たところ、ある程度炎症も抑えられたのですが、泌尿器科を紹介されましたので受診しました。H29年9月14日、改めてPSAを調べてみると、総PSA 7.11、遊離PSA 0.884、F/T比 12.4 と高くなっていました。生検を勧められたのですが、なるべく組織を傷つけたくないので、以前から大変勉強させて頂いている先生のところで、見て頂きたいと思い書き込みさせて頂きました。来週10月25日(水)あたりに受診したいと考えております。見て頂かないとはっきりしないとは思いますが、日帰り、生検なしでもある程度判別付くものなのでしょうか?北海道から一泊予定です。
【回答】
もちろん可能です。
2時間ほどオシッコを溜めた状態でお越しください。

投稿: H・S | 2017/10/22 16:27

こんにちは。
触診で前立腺が硬め→PSA検査→PSA高値→MRIと進めている者です。
1点質問をさせてください。高橋先生は触診をとても大事にされている印象を受けました。そこで質問なのですが、直腸から触診できる側は良いと思うのですが、前立腺の中心部分や反対側の触診できない部分の診断についてはどのような視点からされるのでしょうか?
【回答】
そのような癌は、ほんの一部です。
触診では確認できませんから、超音波エコー検査で確認します。

投稿: | 2017/10/24 06:44

診断の件、分かりました。ありがとうございました。

投稿: | 2017/10/25 06:15

三重県在住、49歳男性です。
はじめてメールを送ります。
現在、生検を勧められ、不安になっていたらこのブログに出会い、更に迷ってしまいました。
特に自覚症状もなく、強いて言えば「追っかけもれ」が少し気になることくらいです。
以下に今までの検査経過を記しますがどのように思われますか?ご意見をお聞きできれば幸いです。宜しくお願い致します。
・2013/10 PSA7.1が発覚しました。
・2016/3 PSA5.87、2016/10 PSA8.3
・2017/2 PSA7.23
以後、紹介状をいただき総合病院へ
・2017/2 触診、問題なし
・2017/3 造影剤使用でのMRI検査、問題なし
・2017/6 PSA7.09
・2017/10 F/T比 4.8
生検を勧められています。

通院するにはちょっと遠いので、東海三県に先生と同じお考えをお持ちの先生がみえたら嬉しいですが…。
【回答】
残念ながら存じません。
触診とMRI検査で所見がなければ、放置して構いません。
おそらく、排尿障害が原因でしょう。

投稿: さるお | 2017/10/25 11:32

早急にご回答をいただき、ありがとうございました。
東海三県に先生のようなお考えをお持ちな方がみえなくて残念です。
もうひとつ気になることがありますので、教えていただけると嬉しいです。
それは、F/T比=4.8(2017/10検査)ですが、これは低いと思いますが、大丈夫なのでしょうか?
26がボーダーラインらしいのですが…。
考えすぎでしょうか?
【回答】
F/T比は、排尿障害がないことが前提の値です。
排尿障害が存在すれば低く出ます。

投稿: さるお | 2017/10/25 14:01

何度ものご返答、ありがとうございました。
三重県在住49才男性です。
一度、伺って診察していただきたいと考えており
10/末~11/中旬頃の休診日をわかる範囲で教えていただければ幸いです。
【回答】
暦通りの午前中診療です。
私の体調が悪いので、臨時休診することがあります。
来院する事前に、直接お電話でご確認ください。

投稿: さるお | 2017/10/26 09:58

丁寧なご返答、ありがとうございます。
三重県在住49才男性です。
台風が心配ですが、来週の月~水あたりで伺おうと考えています。
ご予定は大丈夫でしょうか?
【回答】
OKです。」

また、持参するものは何かありますか?
面倒くさい質問で申し訳ございません。
【回答】
保険証と、2時間ほど尿を溜めた状態でお越しください。

投稿: さるお | 2017/10/27 09:44

新年おめでとうございます。

昨年末、PSAが高い事で診ていただいた神奈川在住54歳、二分脊椎症で、エコーで前立腺が見えず、触診で問題なし、膀胱鏡でも見ていただきましたが、尿道が狭く膀胱鏡入らずだった者です。

MRIの結果がどうしても気になった事と、家族の後押しもあり、12月20日に2泊3日で経会陰的生検を受けました。PSAは、7.7でした。

結果は、問題なし、だと思っていたのですがなんと、以下の結果でした。(想定していた最悪よりも最悪でした)

12箇所のうち、5箇所(左右両側)から癌が検出。
グレソンスコア 4+5 が2箇所、4+3が1箇所、3+5が2箇所と言う結果でした。

今後は、転移を調べるべく、CT,骨シンチを受ける予定ですが、前立腺癌は進行が遅いことからか、診察などのスピードが遅い(検査終わって、診察が1月20日)気がしています。

転移があるかないかで適用できる治療が違うのは重々承知していますが、摘出手術は受けたくなく、できれば温存したいと考えています。

先生にこんなことをお聞きするのは、甚だ失礼な話かと思いますが、転移がない場合とある場合での先生が信頼できる病院などありましたら、教えていただけると幸いです。

よろしくお願いします。
★回答
結果が本当に残念でしたね。
手術だったら、東邦医大、慈恵医大です。
放射線治療なら、慈恵医大です。
ホルモン治療なら、どこでも同じです。

投稿: | 2018/01/05 18:06

回答ありがとうございました。
参考にさせていただきます。

治療開始まで時間がまだ掛かりそうなので、それまでにサプリとかで、取得した方が良いものなどありましたら、教えてください。
ビタミンCは、毎日5g摂取始めています。

よろしくお願いします。
★回答
針生検によって、癌細胞を刺激するかも知れません。治療までに、軽いホルモン治療をした方が良いと考えます。

投稿: | 2018/01/06 19:03

ありがとうございます。
11日の午前中にうかがいたいと思います。
今、ビタミンCを5gから10g毎日取得しているのと、家内が知人が効果が有ったという生薬(ヘモヒム)を飲んでいますが、ホルモン剤だけでなく、大豆イソフラボンなどのサプリについてもご相談させてください。
よろしくお願いします。

投稿: | 2018/01/09 11:39

高橋先生

先日からご相談させていただいている神奈川在住54歳、二分脊椎症のものです。

まだ先生のところにその後伺えていないのですが、骨シンチとCTの結果が出て、転移はありませんでした。ひとまずほっとしています。

今はまだ全く治療しておらず、主治医と今後の治療法について相談を1回したところです。その病院は、手術主体でなく、放射線主体の病院で、小線源か、まだ日本では前立腺癌への適用の日が浅いSBRTではどうか?と言われていて放射線の医師と来週話す予定になっていて、まだ治療方針が決まっていません。(その病院で治療を受けるかもまだ迷っています)

先生のブログの記事で、グリソンスコア8:悪性度の高い患者さんが治療して無事に6年を読ませていただいて、その治療法の可能性もありなのか?と思っていますが、悪性度が高いので、放射線の治療が第1かと思っていますが、いろいろな可能性を考えたく、以下教えて頂ければと思います。

1.紹介いただいた治療法は、放射線治療後に適用することは可能でしょうか?可能でも効果が最初からこの治療法を取った場合の半分以下になってしまうのでしょうか?
★回答
どの方法でも同じです。」

2.この治療法を放射線治療と併用は可能でしょうか?もしくは、放射線治療前にやってしまっても効果が期待できるものでしょうか?
★回答
可能です。
治療前でもOKです。」

あらゆる可能性を検討したく、よろしくお願いします。

投稿: | 2018/01/19 10:48

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