PSAと前立腺ガンの関係

【PSA値が高い＝前立腺癌】というのが、ちまたでは「常識」です。ただ、この常識が独り歩きしてしまい、前立腺癌が死亡リスクのない多くの人々に精神的、肉体的にも苦しめているのが現実です。

そこで、PSA値が高くなる理由について解説しましょう。
一般に信じられているPSA値が高くなる理由が、イラストで示したメカニズムです。さて、前立腺とは、PSAというタンパク分解酵素を合成して精液に混ぜる分泌腺です。合成するのが腺細胞で、その一部の腺細胞が癌化したのが前立腺癌です。

前立腺の腺細胞で造られた容器（腺腔）にPSAをヒタヒタに溜めています。PSAはタンパク分解酵素なので、漏れ出ると周囲のタンパク質でできた組織を破壊してしまう恐れがあるので、腺細胞と基底膜細胞でキッチリと防壁を築き上げています。
その防御壁の一部の腺細胞が癌に変貌すると、基底膜が破壊されPSAが漏れ出てしまい、それが、前立腺癌のPSA値が高くなる理由です。ここまでは、なるほどなるほどと思われるでしょう？

ところがです、基底膜を破るためには、前立腺癌細胞が腺腔内に増殖、増殖して隙間なく増殖してギュウギュウ詰めになる程密度が高くなければ、基底膜は破壊されません。癌細胞は、腺細胞の親戚ですから、基底膜を破壊できる能力は持ってはいません。単に物理的に基底膜が破壊されるから、PSAが漏れるのです。

ですから、PSA値が高くなる癌細胞は、増殖率の旺盛で触診やエコー検査で容易に判別可能なステージⅡ〜ステージⅣのグリソンスコア❽～❿に限ってです。増殖率の控えめなステージⅠやグリソンスコア❼以下の前立腺癌の場合は、この理論では説明できません。
すると、PSA値が高くて前立腺ガンのグリソンスコア❼以下の癌が発見された場合は、どのように考えれば良いのでしょうか？
これは、PSA値が高くなったのは、癌細胞が原因ではなく、前立腺肥大症、排尿障害（膀胱頚部硬化症）、前立腺炎が原因で、基底膜が破壊されたということです。PSAが高いと言う理由だけで、他の検査もしないで針生検を実施したということです。つまり、今話題になっている過剰診療になるのです。

一流大学の有名教授たちも、同じように【PSA高い＝前立腺癌】の考え方に固執しているので、若いその他大勢の医師たちも、それに従うのは当然でしょう。知識人であるべき医師が本当に情けなし！

前立腺ガン罹患数を現況と真実

前立腺ガンの罹患数は、グラフで示すように現時点で8万人前後です。
増加率を観察すると、他の癌の比較にならない程の急峻な増加率です。この数は、とても多い数ですね。

実際の日本人の高齢者（65歳以上）の割合は約２５%です。
それから計算して、高齢者の男性の数は、約１千万人存在していることになります。

ラテント癌の潜伏率は高齢者（６５歳以上）で、右の表を参考にして計算すると、約32％になります。
高齢者の男性のうち１千万人×32％＝３２０万人にラテント癌が存在することになります。
この３２０万人全員に、前立腺針生検を実施すれば、少なくても３割の人から前立腺癌を検出できると考えます。
３２０万人×３０％＝９６万人の人から前立腺癌が発見されるでしょう。
現時点の８万人の１０倍以上の罹患数に存在する訳です。したがって、PSA検査すればする程、前立腺癌は発見され、何でもない人まで苦しめることになります。ただひたすら、前立腺ガンの罹患数を増やすだけの状況に疑問を感じませんか？

針生検は何回まで？

前立腺針生検のガン発見まで、針生検を何回まで行う価値があるのか？の情報をインターネットで見つけました。ここで、その要約をご紹介します。
◉複数の文献によると、
【PSA値が4.0〜10.0 ng/mL のグループ】
❶2，3，4回目の生検における検出率はそれぞれ
10％，5％，4％であった。
❷2，3，4，5，6回目の生検における検出率はそれぞれ
17％，14％，11％，9％，7％であり，7回以上の生検で癌は検出されず，91％の癌が2回までの生検で検出されていた。
【PSA値10.0 ng/mL 以上のグループ】
❸4回目の生検における検出率は11％であった。
❹2回以上の生検で癌が検出された症例の前立腺全摘標本においては，初回生検で癌が検出された症例よりも良好な（良性？低悪性度？）病理所見が示されている。
すなわち，複数回の生検で癌が検出された症例の方が，Gleasonスコア，病期が低く，腫瘍体積が小さかった。3回目以上の生検で検出された癌に限った報告においても同様の結果であった
◉以上をまとめると，
大部分の前立腺癌は2回目までの生検で検出され，3回目以降の検出率は多カ所生検を施行しても低い，また，3回目以降で検出される癌は低グレード/低ステージが多いということになる。
3回目以上の生検を行うにあたっては，生検回数が増すにつれ臨床的に重要でない癌（良性に近い癌、グリソンスコア6以下の癌）を過剰に検出する可能性が大きくなることを考慮に入れなければならない。
【参考】
http://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0032/G0000435/0036

★★★私の意見
この文献から分かるように、前立腺針生検は多くても2回目までです。
3回目以上の針生検は、ステージ❶の前立腺ガンを発見するだけです。以前に解説したように、ステージ❶〜❸の5年生存率は、健康人と変わりません。
また、1回目の針生検で発見出来ないのは、少なくてもステージ❶❷だけです。この時点でも2回目以降の針生検の必要はない事が分かります。

前立腺針生検が、実施中の痛み、検査後の出血や前立腺炎症状で苦しむ患者さんにとっては、心のトラウマになってしまうのです。ある意味、PTSD（心的外傷後ストレス障害）です。医師は患者さんを助けることが仕事にも関わらず、ワンパターンの検査・治療で患者さんを苦しめる必要があるのでしょうか？
開業医の私がインターネットでチョッと資料を集めて、透析の4時間の間に書き上げたのが、この原稿です。ベッドの上で考えた理論展開だけでも、この程度の結論を出す事が出来ます。自分たちの常識に対して常に疑問を持つべきです。複数回の針生検をする事は、ある意味で傷害事件と同じの犯罪です。
私の偏向した考え方かもしれません。完璧な理論であれば、私の考えの入る余地もない筈です。あとは読者の判断にお任せします。

2年経過観察後に判明した前立腺ガン

62歳の男性患者さんです。
平成27年7月にPSA値4.18とわずかに高いので、当院受診しました。その時点で、超音波エコー検査、触診で前立腺ガンは認めませんでした。何もしないで、経過観察としました。
その翌年の平成28年7月の定期的検査でもガンは認めませんでした。

ところが、2年後の平成29年5月になり、触診で前立腺右端に硬結を触れ、超音波エコー検査で体積0.26ccの陰影（赤い矢印）を認めました。前立腺ガンと判断し、前立腺肥大症の治療薬プロスタールを開始しました。

治療開始してから4か月後の超音波エコー検査所見です。
前立腺の大きさは、20cc➡︎11ccまで縮小しましたが、それと呼応するように前立腺ガンの陰影も縮小し、ガンの体積は0.26ｃｃ➡0.07㏄にまでなりました。水一滴が0.04ccですから、6滴チョッとの体積から1滴チョッとの体積に縮小したと言う事です。触診でも硬結は、わずかに跡が残っているかな？程度の感触でした。治療効果は、まずまずでした。

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前立腺ガンと他の癌との比較

この比較表は、千葉県がんセンターの1997年〜2007年も60歳代男女の大腸ガン、胃がん、前立腺ガンの統計報告によるものです。
ポピュラーな大腸ガンや胃がんに比べて、前立腺ガンは断トツに5年生存率が良いのです。
前立腺ガンを除く、大腸癌、胃癌のステージ❶～❸の手術グループと手術しないグループでの5年生存率の差は、27%〜33％です。それに比較して前立腺ガンは、0%〜4％です。

このデータだけを見ると、ステージ❶～❸の前立腺ガンは、手術の必要があるのか疑問です。本当に手術の必要な前立腺ガンは、ステージ❹だけだと言うことになります。
ステージ❶を除いて、ステージ❷❸は、超音波エコー検査と触診で確認できます。確認した時点で、針生検をせずに、軽いホルモン治療して定期的に観察すればOKでしょう。ステージ❹の患者さんは、どのようにするかご自分で選択なさるのが得策と考えます。

日本人の3人に1人は癌で亡くなります。他のガンは早期発見が重要かも知れませんが、前立腺ガンに限っては、針生検による早期発見は無意味です。PSA検査を行って針生検に追い込まれない様にするべきです。どうしても前立腺ガンが心配なら、定期的に超音波エコー検査と触診を実施してもらえば良いでしょう。超音波エコー検査ができないクリニックでは、触診だけでも、ステージ分類は可能です。