PSA値から前立腺癌治療までのアルゴリズム#2（解法手順#2）

このブログの影響で、PSA値が高い方が興味を持たれ、たくさんの方が来院されます。
その中で、わずかですが（20人に一人程度）、前立腺癌（顕在癌）の方が発見されます。針生検をしないで前立腺癌の悪性度を判断しようと努力しています。患者さんの数が多くなれば、私の診断手順（アルゴリズム）が洗練されるので、前回のアルゴリズムを改変します。

PSA値が高い患者さんが来られたら、まずは超音波エコー検査を行います。前立腺の大体の形や大きさを前もって把握するのです。この検査だけでも、PSA値が高くなる原因の排尿障害を事前に予想できます。

次に、直腸診にて前立腺を触診します。この触診によって、硬結が触れなければ、前立腺肥大症か膀胱頚部硬化症か正常ということになります。硬結が触れないからと言って前立腺癌を全く否定する訳ではありません。潜伏癌（ラテント癌）の可能性はあります。50歳代で12%、60歳代で20%、70歳代で30%、80歳代で50%の確率（危険率）で潜伏癌が存在します。潜伏癌は何もしなければ、生命に危険を冒すような癌ではないと私は考えています。

排尿障害が存在するのならば、PSA値が高くなったのは排尿障害が原因ですから、排尿障害の治療を行います。α‐ブロッカー（エブランチル・ハルナール・ユリーフ・フリバスなど）を主軸に、前立腺肥大症があれば、抗男性ホルモン剤（アボルブ・プロスタール）も併用します。

さて、問題の「硬結」を触れた場合、その硬結の「硬さ」がとても重要になります。「とても硬い」のであれば悪性度が高い可能性があり、「比較的硬い」のであれば悪性度は中等度以下と大雑把に分類します。医師としての触診する指の感覚が熟練した匠の技となります。悪性度の高い前立腺癌は、その組織の腺腔構造が消滅し癌細胞だけが密集増殖するので「とても硬い」印象です。悪性度が中等度以下の前立腺癌は、腺腔構造が正常の前立腺のように保たれて秩序正しく増殖するので「比較的硬い」程度の硬さになります。前立腺肥大症よりもチョッと硬いが、前立腺癌の特徴的な石のように硬くはない程度の硬さを意味します。微妙でしょう？

その次に、もう一度超音波エコー検査を行います。この場合、先の標準設定の超音波エコー検査ではなく、前立腺癌が強調されるような画像設定で観察します。凹凸不整な形状であればグリソン・スコア８～10（GS8‐10）と診断し、丸みのある形状であればグリソン・スコア５～６（GS5-6）と診断します。
凹凸不整ということは、癌細胞組織の成長速度がまちまちで癌細胞同士の結合が脆弱で我先に増殖するイメージ、つまり悪性度が高いという印象です。
丸みのある固まった形状は、癌細胞同士の結合が健常の細胞のように強く、均一の成長速度で増殖するイメージですから、健常の細胞の性格を色濃く残している印象です。つまり悪性度が中等度以下と判断します。さらに、先に解説した硬結の硬さを加味して総合的に判断します。

過去に作成したアルゴリズムです。
自分の考え方の変遷が分かり、また、本質への迫り方が客観的に理解出来て面白いです。

さらに以前に作成いたアルゴリズムです。
現在とこの当時とでは、前立腺癌に対する精度の違いが露骨に分かります。初めからグリソン・スコアの細かい精度までは分類出来ないという前提の基に分類しています。