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PSA値から前立腺癌治療までのアルゴリズム#2(解法手順#2)

Psaalgohardshapeこのブログの影響で、PSA値が高い方が興味を持たれ、たくさんの方が来院されます。
その中で、わずかですが(20人に一人程度)、前立腺癌(顕在癌)の方が発見されます。針生検をしないで前立腺癌の悪性度を判断しようと努力しています。患者さんの数が多くなれば、私の診断手順(アルゴリズム)が洗練されるので、前回のアルゴリズムを改変します。

PSA値が高い患者さんが来られたら、まずは超音波エコー検査を行います。前立腺の大体の形や大きさを前もって把握するのです。この検査だけでも、PSA値が高くなる原因の排尿障害を事前に予想できます。

次に、直腸診にて前立腺を触診します。この触診によって、硬結が触れなければ、前立腺肥大症か膀胱頚部硬化症か正常ということになります。硬結が触れないからと言って前立腺癌を全く否定する訳ではありません。潜伏癌(ラテント癌)の可能性はあります。50歳代で12%、60歳代で20%、70歳代で30%、80歳代で50%の確率(危険率)で潜伏癌が存在します。潜伏癌は何もしなければ、生命に危険を冒すような癌ではないと私は考えています。

排尿障害が存在するのならば、PSA値が高くなったのは排尿障害が原因ですから、排尿障害の治療を行います。α‐ブロッカー(エブランチル・ハルナール・ユリーフ・フリバスなど)を主軸に、前立腺肥大症があれば、抗男性ホルモン剤(アボルブ・プロスタール)も併用します。

さて、問題の「硬結」を触れた場合、その硬結の「硬さ」がとても重要になります。「とても硬い」のであれば悪性度が高い可能性があり、「比較的硬い」のであれば悪性度は中等度以下と大雑把に分類します。医師としての触診する指の感覚が熟練した匠の技となります。悪性度の高い前立腺癌は、その組織の腺腔構造が消滅し癌細胞だけが密集増殖するので「とても硬い」印象です。悪性度が中等度以下の前立腺癌は、腺腔構造が正常の前立腺のように保たれて秩序正しく増殖するので「比較的硬い」程度の硬さになります。前立腺肥大症よりもチョッと硬いが、前立腺癌の特徴的な石のように硬くはない程度の硬さを意味します。微妙でしょう?

その次に、もう一度超音波エコー検査を行います。この場合、先の標準設定の超音波エコー検査ではなく、前立腺癌が強調されるような画像設定で観察します。凹凸不整な形状であればグリソン・スコア8~10(GS8‐10)と診断し、丸みのある形状であればグリソン・スコア5~6(GS5-6)と診断します。
凹凸不整ということは、癌細胞組織の成長速度がまちまちで癌細胞同士の結合が脆弱で我先に増殖するイメージ、つまり悪性度が高いという印象です。
丸みのある固まった形状は、癌細胞同士の結合が健常の細胞のように強く、均一の成長速度で増殖するイメージですから、健常の細胞の性格を色濃く残している印象です。つまり悪性度が中等度以下と判断します。さらに、先に解説した硬結の硬さを加味して総合的に判断します。

Psaalgo過去に作成したアルゴリズムです。
自分の考え方の変遷が分かり、また、本質への迫り方が客観的に理解出来て面白いです。

Psaalgorithmさらに以前に作成いたアルゴリズムです。
現在とこの当時とでは、前立腺癌に対する精度の違いが露骨に分かります。初めからグリソン・スコアの細かい精度までは分類出来ないという前提の基に分類しています。

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コメント

高橋先生
先生のブログを拝見して、素人の私にも前立腺の病気がよく理解できました。ありがとうございます。
私(52歳)もPSA値が高いため(2001年2月に5.5ng/ml、2013年7月に5.2ng/ml)、先日、近所の泌尿器科で「エピロスタット配合錠DB」と「タムスロンOD錠」を20日間処方いただきました。その後の検査(2013年7月)でPSA値が5.7ng/ml、F/Tが7%となり、針生検を強く推奨されました。なお、触診と超音波では特に異状無です。また、顕著に自覚できる排尿障害もありません。
私自身も2001年から2013年までの12年以上にわたりPSA値は高いものの、健康上何ら問題もないことから、できるだけ針生検は受けたくないと思っていたのですが、針生検は避けるべきとの先生のお考えを伺って、ますます針生検は受けない方がよいのでは思うようになりました。
今後、どのような方針で、検査・治療を受けていけばよいか、アドバイスをいただければ幸いです。
よろしくお願いいたします。
祐愛(匿名)

【回答】
タムスロシンはハルナールのジェネリックで、その効果はハルナールの1/2~1/4です。
ですから、ハルナール(先発品・本物)をおすすめします。
前立腺が大きければ、抗男性ホルモン剤(アボルブ・プロスタール)も併用するといいでしょう。
主治医には前立腺の触診をしてもらっていますか?
触診で触れる顕在癌の場合は、PSA値に関係なく前立腺癌の治療をするべきです。』

投稿: 祐愛 | 2013/08/26 10:45

高橋先生
お忙しい中、早速のアドバイス、ありがとうございます。
主治医には触診と超音波で診てもらってます。
触診の結果は、特に異状無しでした。
超音波では、前立腺の大きさが24ccと計算され、この年齢としては特に肥大ではないと診断されました。
このような状態でリスクのある針生検を行うべきなのでしょうか?
アドバイスの程、お願いいたします。
祐愛(匿名)
【回答】
このブログで何度も解説していますが、前立腺癌があったとしても針生検は、するべきではないと私は考えます。
まして、超音波エコー検査や触診で前立腺癌を見つけることが出来ない、つまり顕在癌ではないのなら、尚更です。
貴方が、存在するかも知れない前立腺癌を見つけたくて仕方がないのなら、針生検を受けるべきです。
白黒ハッキリさせたいのなら、そうするべきです。
私は曖昧のままで良いと考えます。

投稿: 祐愛 | 2013/08/26 17:51

高橋先生
アドバイス、本当にありがとうございました。
現段階では、針生検を受けない方向で、主治医の先生と相談したいと思います。
祐愛(匿名)

投稿: 祐愛 | 2013/08/27 16:06

62歳です。昨年までPSAが1.2~1.9まででしたが、今年4.3となりました。もともと元気よくでるということはありませんでしたが、排尿状態に変化はありません。兵庫県ですので出張のおりに診察を受けたいのですが、尿はためずに伺ってもよろしいでしょうか。
【回答】
少なくても1時間はためておいて下さい。

投稿: | 2013/08/28 20:39

PSA高値で受診をお願いするものです。
関西より参りますので1日のみの受診となりますが、検査結果の説明は当日にしていただけるのでしょうか。
エコー検査についての質問です。
1)体位はズボン、下着を取って足を大きく開いた形で行われるのでしょうか。
【回答】
体は真直ぐに寝た状態で、下腹部に超音波エコーの器械を当てるだけです。』

2)切れ痔、内痔核で時々出血するのですが検査をうけることはできるのでしょうか。
【回答】
直腸診の場合は肛門から指を挿入して、前立腺を触診します。
これだけは、我慢していただきます。』

よろしくお願いいたします。

投稿: | 2013/08/29 20:42

高橋先生
8月24日(土)に初診で診て頂いた者です。(48歳) カルテNo. 30334。
人間ドックでPSAが昨年1.5から今年3.834~5.19に急上昇し、前立腺ガンを心配して診ていただきました。結果、エコーで膀胱出口付近前立腺他に石灰が確認され、尿検査で排尿障害があること、触診で異常なきことから、ガンの可能性はあるが、あったとしてもラテント癌の可能性が高く、心配は要らないということでした。
また、排尿障害でPSAが高くなっている可能性があるということでした。
排尿障害の治療としてハルナールの処方をお奨めいただきましたが、他病院で処方済みのタムスロシンを当座服用することにいたしました。
症状が具体的に解り、安心しておりますが、気になることがあり、質問させていただきます。
1)病名は排尿障害になるでしょうか?排尿障害で前立腺に炎症が起きており、そのためPSAが上昇している可能性があると考えてよろしいでしょうか?
【回答】
膀胱頚部硬化症による排尿障害が原因で、物理的に前立腺組織に圧迫がかかり、PSAが漏れ出ているのです。』

2)時々、下腹部(陰茎根元、左右恥骨周辺)に違和感・痛みを感じます。所見より、違和感・痛みを感じることは想定されるものでしょうか?また、薬の服用で改善は見込めますか?
【回答】
排尿障害による慢性前立腺炎症状です。
http://hinyoukika.cocolog-nifty.com/cp/cat7049655/index.html
をご覧下さい。』

3)触診で触れることができるのは直腸側の前立腺で、恥骨側の前立腺は触れることができないようですが、そうすると、触診での診断で前立腺癌の可能性をカバーできない部分があると考えてよいでしょうか?
【回答】
もちろん、そうです。 
しかし、ほとんどの前立腺癌は直腸側に存在し、恥骨側は稀です。
あなたに前立腺癌が全くないと言っている訳ではありません。
ラテント癌が存在する可能性はある訳です。
恥骨側のあるかもしれない前立腺癌もラテント癌です。
私の考えは、ラテント癌も顕在癌も針生検はしない方が良いと考えます。
もしも、ラテント癌を見つけたいのなら、針生検を受けてください。』

よろしくお願いいたします。

投稿: 匿名 | 2013/08/29 21:04

ご回答ありがとうございます。
排尿障害により様々な箇所に痛みや不快な症状が出ることはわかりました。ただ、【回答】
『膀胱頚部硬化症による排尿障害が原因で、物理的に前立腺組織に圧迫がかかり、PSAが漏れ出ているのです。』とは、膀胱頚部硬化症により、尿が排出される際、尿道に余計に圧力がかかる(排尿障害)ゆえ、尿道を取り囲む前立腺組織も同時に圧迫を受け、PSAが漏れ出ていると理解しましたが、その場合、PSAはどこを経由してどこからから漏れ出るのでしょうか?
【回答】
圧力により前立腺の腺腔組織が破壊されます。
当然、一体となっている基底膜も破壊されますから、腺腔内の前立腺液(PSA)は腺腔外に放出され、細胞外液として処理され、リンパ液や血液に回収され、血中のPSA値が上昇します。
また、膀胱頚部硬化症による排尿障害は、排尿時の膀胱の圧力が、膀胱出口と尿道括約筋の間にはさまれた前立腺全体を圧迫するので(押しくら饅頭状態)、前立腺組織内圧が高まり、腺腔組織が破壊されるのです。
尿道に圧力がかかるからではありません。』

当方の%free PSAが0.181であることを踏まえ、先生の下記ページを拝見してPSAが前立腺から漏れ出る箇所・理由を探しましたが、基底膜から漏れ出ることでもないように見受けられ、結局見つけることができませんでした。
【回答】
PSAが漏れ出ると言うことは、前立腺腔組織の破壊=基底膜の破壊以外にありません。
前立腺腔組織と基底膜は一体です。
その破壊が、排尿障害や炎症や癌細胞によって破壊されるかどうかの違いです。』

http://hinyoukika.cocolog-nifty.com/bph/2010/03/free-psatotal-p.html

また、上記解説ページで、下記内容を拝見しましたが、肥大ではなくとも、下記のような圧迫が原因で同様にPSAが漏れ出ているということでしょうか?「腺腔内の前立腺液が漏出」する場合の経路がやはり解りません。
【回答】
全て、前立腺腔組織の破壊=同時の基底膜の破壊が原因です。』

『前立腺肥大症組織に残っている腺組織の腺腔が圧迫されます。それにより腺腔内の前立腺液が漏出します。それがPSA(特にfree-PSA)です。漏れ出たPSAは毛細血管・リンパ液に吸収され、静脈に流れ込み血清PSA値の異常値となって検査に引っかかります。』

長文ですみませんが、よろしくお願いいたします。

投稿: 匿名 | 2013/08/31 23:02

62歳です。去年までPSAが2以下であったのに今年4.3になってしまい要精査です。恐ろしい生検が待っています。
そこで質問です。
1)私、神経質で排尿中に横に人が來ると尿が止まってしまうため、最近たえず腹筋に力を入れて尿が途切れないようにしていました。なにか影響は考えられますでしょうか。
【回答】
排尿障害の症状です。
膀胱頚部硬化症か前立腺肥大症があります。
排尿障害=PSA値高値です。』

2)ひょっとして上記の腹筋の緊張のことが影響しているのでは思い最近では逆に排尿中に尿を2-3回ほど止めています。その折は尿道の奥が熱く感じられます。よくないことでしょうか。ご教授お願いいたします。
【回答】
排尿障害による慢性前立腺炎症状です。
http://hinyoukika.cocolog-nifty.com/cp/cat7049655/index.html
をご覧下さい。』

3)最後に前立腺の触診時の体位は横向きでしょうか。よろしくお願いいたします。
【回答】
上向きです。

投稿: | 2013/09/01 19:53

PSA高値で受診を希望するものです。よろしくお願いいたします。質問です。お忙しいのに申し訳ありません。
1.診察では腹部エコー検査に続いて前立腺の触診を行い、特に問題なければ終了ということでしょうか。
【回答】
はい。』

2.さらに精密なエコー検査は別の日ということでよろしいのでしょうか。
【回答】
いいえ。』

3.検査結果は当日に教えていただけるのでしょうか。
【回答】
はい。』

4.費用はおいくらほどと考えておけばよろしいでしょうか。
【回答】
診察検査で4千円前後でしょう。』

5.火曜日の午後を予定していますが4時から6時までに受付に伺えばよろしいのでしょうか。
【回答】
はい。
尿を少し溜めた状態でお越しください。

投稿: | 2013/09/03 20:24

先生を受診し、2011年6月からアボルブを服用しています。
最近数ヶ月、射精しても精液がほとんど出てこない(射精の感覚はあるのですが)です。
このままアボルブを続けていいかお尋ねします。
【回答】
原因はアボルブではなく、併用薬のハルナールが原因です。
どうしても精液を出したいのなら、射精2日前からハルナールを中止してください。』

その他は特に変ったことはありません。
なお、PSA値は2.0前後です。

診察カード番号 26056

投稿: 〇〇〇正則 | 2013/09/04 08:54

よろしくお願いいたします
(1)先生の書かれたことからPSAが高値になるのは前立腺への負担がかかっているということでよろしいでしょうか。
【回答】
はい。』

(2)そうならばPSAが上昇すると言われている前立腺マッサージや射精することは、前立腺に負担がかかるということでしょうか。
【回答】
排尿障害の負担です。
前立腺マッサージと射精の負担とは、物理的な負荷が異なります。

投稿: | 2013/09/07 16:06

昨年11月の検診で、PSA値が昨昨年の2.0から4.02と上昇し、先生に質問したら、その数ヶ月前からハルナール服用をやめていたことが原因と指摘されました。
今年11月の検診ではさらに6.86まで上昇していました。アボルブ、ハルナールとも欠かさず服用していました。ただし、5日前まで頻繁に射精をしていました。
今回は、先生を訪問して、触診や超音波をお願いしたほうがよろしいでしょうか。
よろしくご教示願います。
【回答】
前立腺癌の有無を判別ししたいのならお越しください。

投稿: 63歳男性 | 2014/12/04 19:50

健診でPSA6.86で先生の診察をお願いすべきか伺ったところ、前立腺癌の有無を判別ししたいのならお越しくださいと早速のご指導をいただき感謝いたします。
2010年に先生を受診して排尿障害の診断を受けて処方もいただいていますが、期間も経ちましたので1月に馬込にお邪魔して受診いたします。
ただ、毎日射精から5日後の採血であったこと、水分を2リットル以上毎日摂取していたことの悪影響を考え、一ケ月間、射精を禁止し、水分ものどが乾かない限りとらないようにして、近医で再度PSA値を測定してから参ります。
【回答】
2週間の射精禁止で十分です。」

よろしくお願いいたします。

投稿: 63歳男性 | 2014/12/07 11:31

一ケ月間、射精を禁止し水分も極力とらないようにして近医で再度PSA値を測定してから参ります、と申し上げたところ、先生から、「2週間の射精禁止で十分です。」とご指導がありました。
そうなりますと、近医でのPSA値再度測定も18日か19日での採血でも可となりますが、検査結果はすぐには出ないようです。
もし、再検査結果はあとで連絡するとして、22日(月)午前中にでもお邪魔した場合、触診やエコーを先にしてもらえるでしょうか。(2010年に先生を受診したときはエコーはしましたが触診はしていません。)
やはり最初の受診から4年という年数も経過し、少し不安がありますので、早く診てもらいたい気持ちです。
もし仮に、お邪魔してもよろしいとなった場合は、受診前の注意点(朝食絶食とか、排便後とか)はありましょうか?
よろしくご指導お願いします。
【回答】
特にありません。

投稿: 63歳男性 | 2014/12/09 15:11

先生から、ハルナールを服用しても水分の過剰摂取だとPSA値は容易には下がらないとの指摘がございました。
すでに3年以上ハルナールを服用してもPSA値が上がる私の場合、今後、水分摂取を1リットル以内にすることだけでいいものでしょうか。
【回答】
前立腺が大きければ、容易にはPSA値は下がりません。
その場合、抗男性ホルモン剤(アボルブ・プロスタール)の服用が必要です。」

11月19日のドッグでPSA値が6.8に上がってしまい(昨昨年2.0、昨年4.0年)、2週間以上の禁欲生活のあと、12月22日に泌尿器科で触診と再度の採血(触診するとPSA値があがるといわれているのに採血30分前に触診でした)をしてもらい、触診では異常なしでした。
今回はPSA-F値も調べるとのこと。PSA値はまだ判明していませんが、ただ水分摂取は多めな生活になっていましたので、数値改善はあまり期待できないかもしれません。
先生は、他の難治性の非細菌性慢性前立腺炎についてのブログで「ハルナールからユリーフへ、ハルナールからフリバスへと変更を試みます。薬剤の変更で飛躍的に効果の出る人がいます。」とおっしゃっています。
私のような場合でもハルナールからの薬の変更は考えたほうがいいものでしょうか。
【回答】
可能性はあります。」

また、大豆イソフラボンの併用効果のある方の実例もありました。ハルナールと大豆イソフラボンの併用とかも試すべきでしょうか。
【回答】
まずは薬です。」

年明け1月下旬に馬込にてご指導を受けたいと思います。

投稿: 63歳男性 | 2014/12/25 10:12

27日、癌の有無を判別してもらうために青森から訪問したら、今日から2週間先生が入院したので休診と張り紙が。
ガーン、がっくり、そして、先生大丈夫ですか。
先生、ちゃんと治して完全復活してください。
先生には、針刺生検や手術を迫られている大変な患者が寄りかかっているんです。
先生だけが拠りどころなんです。
理屈で排尿障害や慢性前立腺炎だと思っても、根拠がないと安心できません。
先生が、触診とエコーで悪性と判断するなら、何の憂いもなく手術に向かっていきます。
診療再開されたら、また、訪問します。
どうか、お元気でお帰りになって診察してください。
よろしくお願いします。
回答
申し訳ありません。
命に関わる状態だったので、止むなく休みました。
2月中旬には診療を開始します。
ただし、変則的になるかも知れませんから、事前に電話で確認してください。

投稿: 63歳男性 | 2015/01/27 22:52

先生から2011年6月以降、アボルブを処方いただいていますが、最近2か月くらい、左の乳首がやや大きくなり触るとごく軽い痛みを感じます。
アボルブの副作用に乳頭痛がありますが、このことでしょうか?
【回答】
そうです。」

このまま服用を続けていいかお尋ねします。
【回答】
副作用が気になるのであれば、中止してください。」

また、アボルブの長期服用は、耐性?ができて効果が弱くなる?というようなことをネットのどこかで見たような気がしますが、長期服用自体に何か問題はありましょうか。
よろしくご指導お願いします。
【回答】
耐性ではなく、薬の効力の限界があるということです。

投稿: 木村 64歳男性 | 2015/08/16 11:46

アボルブについて、副作用としての乳頭痛が気になるのであれば服用を中止してくださいとのご指導がありました。
また、長期服用についても、薬としての効力の限界があるとのご教示でした。
64歳という年齢から、私の前立腺には、おとなしいラテント癌のある可能性がありますから、肥大防止とラテント癌対策の一石二鳥を狙い、できるだけ前立腺は小さくしたく、アボルブは服用し続けていきたいと考えています。
乳頭痛がおさまったらアボルブの服用を再開したいと考えますが、すでに4年以上服用していることは、薬の効力の限界、これ以上は服用しても前立腺を小さくはできないというレベルの期間とされるものでしょうか。
【回答】
アボルブの限界でしょう。
プロスタールの方が縮小率は高いです。」

あるいは、小さくはできなくなっても、大きくなるのを防ぐという効果はまだまだ続くのではないのでしょうか。
【回答】
防ぐ効果は続きます。」

よろしくお願いします。

投稿: 64歳男性 | 2015/08/19 20:36

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