考察 デュタステリド（アボルブ）REDUCE試験の本質と希望 ＃希望の章
前回のテーマでは、REDUCE試験の本質を解説しました。
この試験では、どう考えてもプラセボ群に有利に働く試験デザイン、言い換えればアボルブ群にとても不利な試験デザインであることは理解できました。こんなデザインをした権威ある著名な医療人の責任者の顔が見たいものです。
ところが、これ程アボルブ群に不利な試験デザインにもかかわらず、アボルブ群の前立腺癌発生率の下がった事実が厳然としてあるのです！
右のグラフをご覧になって不思議に感じませんか？これほどプラセボ群に有利な試験にもかかわらず、アボルブ群の発がん抑制率の低さを・・・。また、逆にプラセボ群のハイリスク癌の低さを・・・。この違和感あるいは矛盾をここで解説していこうと考えています。
右のグラフは「早期前立腺癌モノグラフ」という専門書からの抜粋です。
アメリカの医療機関で実施された針生検の結果とその予後を示しています。このグラフでグリソンスコアの内訳分布が分かります。
針生検陽性者1370人のうち、72人がグリソンスコア（GS）8以上です。割合で示すと、5.3％になります。この医療機関では、この陽性患者さん全員を前立腺摘出術を施行し、その前立腺全体を詳細に病理診断したところ、GS8以上は6.9％でした。
このグラフは旧グリソンスコアの診断基準ですから、改訂版グリソンスコアの診断基準で再評価すれば、恐らく5.8%（5.3×32÷29）になるでしょう。
アメリカの一医療機関だけのデータでは説得力がないので、日本国内や諸外国の文献を調べて、今回のグリソンスコア8以上の発現率を比較したのが右の表です。
ほとんどが旧基準で判定していますから、改訂版グリソンスコア（モディファイGS、m-GS）の判定であれば、もっと％が上がる筈です。しかし、どのデータを見ても、今回のREDUCE試験の発現率と比較するとかなり高い％です。
つまり、今回のREDUCE試験でハイリスク（GS8以上）の前立腺癌が増えたと言われていますが、今までの文献から考えて明らかに低い発現率です。
逆に、REDUCE試験のプラセボ群の発現率が低過ぎます。前回述べたように、前立腺体積を無視した試験の結果が強く反映しているのでしょう。
違う観点から検討しましょう。
試験中に、プラセボ群は前立腺体積が大きくなり、アボルブ群は小さくなります。
針生検の本数は固定されていますから、体積が大きくなれば癌細胞は見つけにくくなりますし、体積が小さくなれば癌細胞は見つけやすくなります。
データに体積の変化率で補正をかければ、プラセボ群とアボルブ群のデータの比較が可能になります。計算上、プラセボ群のデータに1.6で補正すれば良いことになります。
具体的にデータを補正すると表のようになります。
プラセボ群850人を補正すると、1360人です。母集団で割ると癌の発現率が求められます。アボルブ群は19.9％、プラセボ群は補正して39.9％です。アボルブ群：プラセボ群＝0.5：1.0ですから、アボルブ群の癌発現率は、プラセボ群の半分であることが分かります。
【結論】
アボルブは、悪性度の低い前立腺癌から悪性度の高い前立腺癌に至るまで、全ての前立腺癌の発症を抑える働きがあります。
特に、グリソンスコア2～４の悪性度の低い前立腺癌は、このREDUCE試験では検出されませんでした。要するにアボルブによってGS2～４の悪性度の前立腺癌は完全に抑え込まれたと考えられます。（ところが、プラセボ群にもGS2～4の前立腺癌は検出されていませんから？？？です。針生検の本数に問題があるのでしょうか？）
前立腺肥大症の治療にアボルボは積極的に安心して使える治療薬です。
【備考】
私が、このREDUCE試験をデザインするのなら次のようにします。
①事前に前立腺の直腸診だけを実施し、そこで顕在癌だけを排除する。
②試験に入る前に事前の針生検は行わない。なぜなら、針生検の刺激で前立腺癌が誘発されるかも知れないから。
③前立腺癌の倍加速度（2倍になるまでの時間）は、2年～30年とされているので、4年間は確認の針生検は実施しない。針生検は最後の1回だけである。
④人道上の問題があるので、その間、定期的にPSA検査で、存在するかも知れない前立腺癌の倍加の可能性を観察する。
⑤前立腺体積に応じて、針生検の本数を決定する。大きければ多く、小さければ少なくという風である。
出てしまったデータをどんなに科学的に統計学的に正確に処理しても、データを出すまでの試験や治験のデザインが悪ければ、結果は台無しです。何気なく行っている針生検で、これ程まで左右されるとは泌尿器科医も思ってもいなかったでしょう。これを教訓に、前立腺の大きい患者さんには針生検の本数を多くした方が良いということが分かります。（ただし、私は針生検無用論・針生検加害者論の支持派ですが。）
【備考②】
今回、REDUCE試験の文献を読み込んで、色々解説しました。REDUCE試験の結果のネガティブな問題を云々した専門家は、内容の表面的なことしか理解しないで公表した可能性があります。私程度の開業医でさえ、これだけ疑問点を噴出することは可能です。専門家はもっと本質を看破する力を養ってほしいですね。地位や名誉に胡坐をかいていては情けない。
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コメント
先生、唐突ですみません。
よろしければ回答お願いします。
前立腺全摘出って前立腺癌でなければ行ってもらえないのでしょうか？
【回答】
はい。』
私は長期の前立腺炎で心身ともに疲れており、いっそのこと全摘出すればいいと最近思いました。
もちろん前立腺全摘出で失うものも覚悟していますが、それ以上に今の状態が続くと確実に心が折れると思うのでしょうがないと思います。
そこで質問ですが、癌ならともかく前立腺炎で前立腺全摘出を行うことってありえますか？
【回答】
ありません。
恐らく、前立腺を全摘しても症状は取れないでしょう。
なぜなら、全摘は膀胱三角部・膀胱頚部を残して前立腺しか除去しないからです。
この病気の本質は、膀胱頚部・膀胱三角部が原因だからです。,』
もし全摘出可能であれば手術費用の相場はどれぐらいですか？
【回答】
どこで手術しているか分かりませんが、自由診療ですから、100万円～200万円くらいでしょう。』
どうかお願いします。
投稿: | 2013/06/04 20:25
先生
それなら膀胱頸部と三角部分のみの切除は可能でしょうか？
【回答】
それが私の行っている内視鏡手術です。
投稿: | 2013/06/05 20:32
2007年50歳でPSA4.0、2012年58歳で9.35、今年6月8.05、前立腺肥大(36cc)あり、幼少時から頻尿あり、５年前から下半身に違和感（前立腺炎症状）、長時間のデスワークが苦痛。今年2月に炎症でセルニトン処方されるも改善なし（1月で胃痛のため中止）。
【回答】
慢性前立腺炎症状は排尿障害の症状です。』
先生のブログを参考にｱｸﾞﾘﾏｯｸｽ＆Drｱｸﾞﾘﾏｯｸｽを3月がら服用。PSAが1.3下降。
これまで担当医は尿障害・閉鎖ない限り肥大治療は無用でPSA高値が続くなら針生検という。
【回答】
大豆イソフラボンの排尿障害改善作用が功を奏してPSA値が下がったのでしょう。
PSA値で針生検を勧めるくらいなら、排尿障害の治療すれば良いと考えます。』
7月中旬に先生の診察をお願いしたいのですが可能でしょうか。
【回答】
可能です。
投稿: かまきり | 2013/06/10 14:21
先生 慢性前立腺炎の疑いで近くの泌尿器科で治療を受けております 前立腺触診で前立腺が硬いと言われPSA検査をしました検査は4以下の正常値でしたが 慢性前立腺炎にしては触診が硬いと言われました 例えていうなら親指の骨に近いかんじの硬さだそうです 症状はエ陰部痛み 射精痛 排便時痛などです 排尿障害による慢性前立腺炎といえますか？
【回答】
年齢が50歳以上であれば前立腺癌の可能性があります。
超音波エコー検査で鑑別が可能です。
投稿: 匿名希望 | 2013/06/18 16:48
ありがとうございます
上の質問者です
41才です PSA値は1でした 前立腺が硬いと言われ不安になっていました。病院を変えて念のためエコー検査をしたほうがよろしいですか？ アルファブロッカー ユリーフで治療しています
【回答】
その方が良いでしょう。
投稿: 匿名希望 | 2013/06/19 07:43
主人のことでご相談させて下さい。10年ほど前から夜2回ほどトイレに起きていました。本人はあまり気にしていなかったのですが(薬も飲んでいません)、知り合いが前立腺がんで入院したことで心配になり血液検査をうけたところ、9という数値で精密検査となりました。調べていたところ先生のHPにたどりつきました。とりあえず通っている内科に相談して検査を進め予定ですが結果が出てから先生のところに受診させていただくのは可能でしょうか。
【回答】
はい。
投稿: 心配な妻 | 2013/07/05 07:33
アボルボとハルナールの併用が肥大には一番良いと聞きましたが、先生の見解はいかがですか？
【回答】
組み合わせはいろいろです。
アボルブ＋ハルナール
アボルブ＋ユリーフ
プロスタール＋ハルナール
プロスタール＋ユリーフ
など、その人に合った組み合わせがベストです。」
お忙しい中申し訳ありません。よろしくお願いいたします。
私の場合は、過活動膀胱もあり尿失禁気味です。
【回答】
前立腺肥大症がかなり大きい場合に尿失禁が出現します。
そうでない場合は、過活動膀胱の治療薬であるベタニスも適応になります。
投稿: hide | 2015/10/21 14:30
ベタニスとアボルボは併用できないのでしょうか？
【回答】
可能です。」
またアボルボで前立腺が小さくなれば
尿失禁は少しは良くなるのでしょうか？
【回答】
可能性はあります。
投稿: hide | 2015/10/22 21:48
ベタニスとアボルボの併用について質問させてもらった者です。ネットにベタニスとアボルボの併用は現時点では避けたほうが良いとの記事がありましたが、今は問題なくなって併用可能になったということでしょうか？
【回答】
何の根拠もない記事です。
新しい薬剤で知見がないので、取りあえず併用しない方が良いでしょう程度の根拠です。」
ベタニスとアボルボの併用を考えておりますので、申し訳ありませんがもう一度お教えください。よろしくお願いします。
【回答】
まずは試さなければ、効果は判断できません。
情報に右往左往することなく、ご自分で判断してください。
投稿: hide | 2015/10/24 13:02
アボルボは飲み始めてからどのくらいで
前立腺が小さくなりだすのですか？
【回答】
３か月から半年で確認可能でしょう。
投稿: hsuzumaru | 2016/11/29 15:05
高橋先生、
アボルボと言うのはAVODART(DUTASTERDE)と同じ薬でしょうか？
【回答】
はい。」
悪性度の低いがんから悪性度の高いがんに至るまで効果がある治療薬と書かれていますが、それではプロスタールとは、どのように違うのでしょうか？前立腺肥大にはどちらの薬が良いのでしょうか？
【回答】
プロスタールは、１日２錠で前立腺肥大症治療薬、１日４錠で前立腺癌治療薬になります。
それほど、明確に男性ホルモンを抑える作用があります。
投稿: | 2016/12/06 06:18