前立腺癌と前立腺肥大症の鑑別

PSA値が高くて来院される患者さんが最近多くなりました。
毎日新患で2人～3人ペースで、月に40人～50人にもなります。ほとんどの患者さんが前立腺肥大症や膀胱頚部硬化症などの排尿障害が原因のPSA値の異常ですが、中には明らかな前立腺癌の患者さんも存在します。

直腸診で硬い硬結が触れれば「前立腺癌」と診断できますし、硬い硬結が触れなければ前立腺肥大症やその他の排尿障害が原因と診断できます。

患者さんの中には『触れて分かるのですか?』と疑問を持たれる患者さんもいます。『プロだから分かるんだよ!』と心の中で思ったりもしますが、ここで簡単な区別（鑑別）について解説します。

実際の前立腺触診の感覚を教えしましょう。
まず、写真のように左手で握りこぶしを強く作ってください。右手人差指で左親指の母指球の付け根（①の部分）を強く押してみてください。この感触が正常な前立腺です。
次に母指球の指近い部分（②）を強く押してください。この感触が前立腺肥大症です。
最後に親指の付け根の骨を強く押してください。これが前立腺癌の感触です。
どうですか？容易に区別できるでしょう。

しかし、前立腺肥大症と前立腺癌の中間的な硬さを感じる場合があります。この場合は触診だけでは判断できません。そこで超音波エコー検査の登場になります。
前立腺肥大症には2種類のタイプがあります。線維腺性タイプと線維筋性タイプです。このうち硬いタイプの前立腺肥大症は、線維筋性タイプの前立腺肥大症になります。

線維筋性タイプの前立腺肥大症は、平滑筋が多く含まれているので超音波エコー検査画像では「白っぽく」描出されます。ところが前立腺癌は腺組織の塊ですから、超音波エコー検査画像では「黒っぽく」描出されます。
触診で前立腺に硬結を触れたら、超音波エコー検査をします。超音波エコー検査で黒っぽく描出されたら、「前立腺癌」で、白っぽく描出されたら「前立腺肥大症」と判断します。

もちろん、この鑑別法にも弱点があります。前立腺肥大症の中に前立腺癌が細かく散在してい場合です。その際には、前立腺肥大症と誤診をして、前立腺肥大症の治療、抗男性ホルモン剤（アボルブ・プロスタール）を行っています。治療開始後、半年ごとに前立腺の触診で硬さが増すのであれば、前立腺癌と診断できます。硬さが軟らかくなれば純粋な前立腺肥大症か、前立腺癌のグリソンスコア1～6程度（悪性度が中等度以下）の前立腺癌と考えることもできます。

実例で解説しましょう。
50歳代の男性でPSA値が１６と高い値だったので針生検をすすめられ、高橋クリニックを受診しました。来院するまで超音波エコー検査、MRI検査を実施していますが、前立腺癌と決めつけるデータはありませんでした。
この超音波エコー検査では、前立腺の大きさが40cc以上でやや大きく、前立腺結石（白い陰影）が認められます。

ここで気になるのが、矢印で示した「黒っぽい」部分です。前立腺が炎症を起こすと、前立腺内に水分を多く含むので「黒っぽく」見えます。

次に前立腺を触診しました。
すると、前立腺全体が非常に硬いのです。前立腺肥大症の硬さよりも堅いのです。明らかに前立腺癌の所見です。
そこで超音波エコー検査の設定を調節して、先ほどの超音波エコー検査所見と比較します。
①の部分は同じく黒く観察できますから、液体成分です。これは前立腺に圧迫されて変形した精嚢腺です。
②の部分は、液体成分よりもやや白いので、腺組織です。しかし非常に堅かったことから、正常な前立腺肥大症組織ではなく、前立腺癌です。
正面像の③④も黒ではなく「黒っぽく」見えるので前立腺癌です。

前立腺癌と思われる部分を青い線んで囲みました。
体積を計算すると約5ccの前立腺癌が存在していることになります。
患者さんは、これまでに検査はいろいろ行っていたのですが、前立腺の触診だけは行ってはいなかったそうです。触診をすれば、一発で前立腺癌と診断できた筈です。

【考察】
前立腺癌の大きさが現在5ccだとすると、倍加速度が速いタイプの前立腺癌と考えられます。
次のように考えると分かりやすいでしょう。体積の現在の半分2.5ccは2年前、1.25ccは4年前、0.625ccは6年前、0.31ccは8年前、0.15ccは10年前、0.075ccは12年前、0.037ccは14年前と予想できます。水1滴の体積が0.03cc程度ですから、触診で触れることのできない水1滴の大きさのラテント癌が5ccの大きさの前立腺癌になるまで14年かかったという計算になります。この患者さんは50歳代後半の男性ですから、40歳前半に癌が発生したことになります。