PSA値から前立腺癌治療までのアルゴリズム

健康診断などでPSA値が高いと診断されて来院される患者さんが多くいます。
私の考える診断と治療の流れを右の図で示します。
以前にも「グリソンスコアの予想」のテーマでアルゴリズムを解説しましたが、複雑だったので簡単にしました。

PSA値が高いために患者さんが来院したら、超音波エコー検査と尿流量測定検査（ウロフロメトリー）と前立腺の触診をします。
触診で硬結が触れなければ、前立腺癌が存在したとしてもラテント癌ということになります。ラテント癌の場合、PSA値は高くはなりませんから、PSA値が高くなったのは排尿機能障害が原因だということになります。そこで、排尿機能障害の病気である膀胱頚部硬化症や前立腺肥大症の治療を行い、PSA値が正常化すれば、その診断に間違いがないことになります。
しかし、経過を追って、やはりPSA値が高ければ、再度触診を行い、硬結が触れなければ、そのまま治療を続けます。

触診で硬結が触れれば、明らかな前立腺癌、すなわち顕在化癌と診断されます。積極的に抗癌剤治療を始めます。一般的に針生検で前立腺癌の病理診断を行いますが、針生検で病状を悪化させたくないので、針生検なしに治療を進めます。だから私のアルゴリズムには針生検は存在しません。

極論すれば、触診で硬結が触れる（＝癌が触れる）患者さんだけを積極的に治療すれば良いことになります。触診で硬結が触れなくても（＝癌が触れない）、癌がいるかもしれないから心配で、PSA検査で早期に発見できるかも知れないと考えたことが、そもそもこれ程の癌患者さんを増加させ、癌死を増加させた原因です。
毎年PSA検査を行い、高ければ前立腺を触診し、硬結がなければ、また来年というふうにすれば、PSA検診の意義があります。硬結が触れれば前立腺癌があると診断し、針生検で確認することなく治療を進めれば、これ程の前立腺癌の被害者は出ないでしょう。

通常、前立腺癌の保存的治療は抗男性ホルモン剤やLH-RH治療が主流ですが、前立腺癌細胞が男性ホルモン産生機能を獲得させるチャンスを与えることになるので、エストラサイト（女性ホルモン＋毒ガスで有名なマスタードガスの抗癌剤）をごく少量投与して経過を観察します。効果がある人はトントン拍子にPSA値は低下します。

前立腺の触診で【硬結＝癌】なのかという疑問が生じるでしょうが、私の30年以上に及ぶ泌尿器科医としての臨床経験上、硬結が癌でなかったことはありませんでした。