PSA値による前立腺癌悪性度の予想

事前の前立腺針生検で認めた癌の病理組織検査所見グリソン・スコア（GS）と、前立腺手術後の再発率を検討したグラフです。
このグラフと下のグラフについては、過去のブログで解説していますので、詳細はそちらをご覧ください。

今回のテーマは前立腺癌の悪性度の予想です。
グリソン・スコアは、悪性度を１～５に分類し、一番多い組織の悪性度と2番目に多い組織の悪性度を加算して表記します。例えば、一番多い悪性度が２で2番目に多い悪性度が３の場合、２＋３＝５と表記されます。
前立腺の針生検の結果、
グリソン・スコア６以下の良性は、1370人中981人（71.6％）
グリソン･スコア７（３＋４）中等度は、1370人中247人（18.0％）
グリソン・スコア７（４＋３）以上の悪性度の高いには、1370人中142人（10.4％）です。

PSA値が高く、針生検で前立腺癌が発見された場合、上の確率でグリソン･スコアが分布していることになります。

前立腺手術で採取された前立腺を詳細に病理検査し、正確なグリソン･スコア評価とその後の再発を検討したグラフです。
上のグラフを修正したものと考えればよいでしょう。
針生検だけでは、正確なグリソン･スコアが出ないことが分かります。

【グレソン･スコア分布】
PSA値が高かった場合、グリソン･スコアの正確な分布は、
グリソン・スコア６以下の良性は、1387人中672人（48.4％）
グリソン･スコア７（３＋４）中等度は、1387人中490人（35.3％）
グリソン・スコア７（４＋３）以上の悪性度の高いには、1387人中225人（16.2％）です。
この確率・危険率は、針生検で前立腺癌が発見されることがなかったとしても、前立腺癌が存在すれば同じと考えられます。
つまり、50歳代で12％、60歳代で21％、70歳代で34％、80歳代で50％の確率・危険率で前立腺癌が存在しますが、その癌すべてに上記のグリン・スコアの確率が分布していることになります。

この考え方を進めると、60歳代でPSA値が高い場合、21％×48.4％＝10.2％確率でグリソン･スコア６以下になります。同様の計算で、グリソン･スコア７（３＋４）は7.4％、グリソン･スコア７（４＋３）以上は3.4％ということになります。

【グリソン・スコア予想のための基礎知識】
ここまでは確率論のお話です。
さて本題に話を戻しましょう。
悪性度の分類であるグリソン分類で１～３は、腺腔構造が比較的保たれていますから、これら癌組織からPSAが血液中に漏れ出ることはとても考えにくいです。
グリソン分類で１～３の癌組織があった場合、PSA値が高くなる理由は排尿機能障害・前立腺肥大症・前立腺炎の3つと考えるのが妥当でしょう。
しかし、グリソン分類４～５の場合には、腺腔構造が消失しますから、PSAが腺腔構造への逃げ場がなくなり、PSAは血液中に容易に漏れ出てしまいます。

さて、PSA値から前立腺針生検をせずに前立腺癌の悪性度を予想できるでしょうか？
私は次のように考えます。
排尿機能障害があれば、排尿機能障害の治療やくであるα‐ブロッカーの服用を勧めます。
大きな前立腺肥大症が存在すれば、前立腺を小さくする抗男性ホルモン剤を勧めます。
前立腺の炎症が明らかであれば、抗生剤・抗菌剤を処方します。
これらの治療でPSA値が容易に減少するのならば、PSA値の高くなった原因は前立腺癌ではないと考えます。

【グレソン･スコア予想のアルゴリズム】
前述のいろいろな治療でPSA値が容易に下がれば、前立腺癌の恐怖はある程度解消されます。
しかし問題なのは、PSA値が容易に下がらない場合です。
【１】前立腺の形態的異常や変形が強ければ強いほど、前立腺組織構造は破壊されますからPSA値はなかなか下がりません。大きな前立腺肥大症もこの場合に含まれます。
【２】抗男性ホルモン剤（アボルブ・プロスタール）は、悪性度の低いグリソン１～３の前立腺癌を消滅させてくれますから、PSA値は下がる筈です。
【３】しかし、それでもPSA値がなかなか下がらないのは、悪性度のとても高いグリソン４～５である可能性があるのです。私も含め前立腺針生検で癌細胞の顔を観て確認したくなります。以前から私が力説しているように、針生検は前立腺癌の悪性度をさらに増すと考えていますから、ここで針生検を実施したら自己矛盾が生じます。
癌の顔を確認しないで前立腺癌の治療する勇気が必要になります。

【一般的なPSA高値の診察手順】
PSA値が高いために泌尿器科を受診すると、すすめられて前立腺針生検を実施します。針生検の結果、前立腺癌が発見されれば、治療のため次のステップに進みます。
しかし、針生検で前立腺癌が発見されなければ、経過観察になり、定期的なPSA検査が行われ、高ければ針生検になります。結局、原因が分からないまま、延々とこの恐怖の針生検サイクルの繰り返しになります。
この手順が正しいためには、PSA高値＝前立腺癌という法則が正しい時に限りです。実際にはPSA高値＝前立腺癌ではありませんから、この手順＝アルゴリズムは机上の空論になるのです。
このブログをお読みの方の中には、この針生検サイクルから抜け出せないで苦しまれている方も多い筈です。まったく疑問を持たずにこの診察手順を続けている主治医の石頭にはあきれるばかりです。ある意味、狂信的なPSA信者です。怖いのは泌尿器科学会全体がこの考え方一色なのです。30％くらいの反対意見があってもよさそうですが・・・。

【前立腺癌の治療】
【１】現在、前立腺癌の標準治療は早期癌と思われれば前立腺全摘出手術です。次に放射線治療が選択されます。変わったところで高エネルギー超音波治療があります。積極的な手術治療などが出来ない場合は、LH-RHホルモン注射があります。
【２】どの治療も大げさで高額で前立腺針生検を前提としている治療です。それが常識ですが・・・。
【３】それでは、悪性度の高い前立腺癌が存在する可能性があるにもかかわらず、針生検しないで、ただただ手をこまねいて観察するしかないのか？・・・では、患者さんにとって不利益です。
【４】そこで、オーソドックスな治療ではありませんが、抗癌剤を低用量投与する方法を採用しています。針生検をしないで治療する分、前立腺癌悪化の誘発を回避できるので、治療のクオリティが高くなります。実際に、現在その治療されている患者さんもいます。