メール相談 前立腺肥大症編＃２

「前略
初めてお便りさせて頂きます。
私は現在○○○○に長期在住の５７歳の日本人男性です。　約３年程前にここで中等度（moderate）のBPHと診断されました。　それ以降 saw palmetto などの市販の薬を常用して来ましたが、BPHの症状は徐々に進行している様で外科治療を受けたいと思っています。
インターネットなどで調べた文献や比較試験の結果を見ますと、私はレーザー治療などの新療法を受けたいと思っています。今でも主流のTURP療法はリスクが高すぎる様で受けるのは躊躇します。　ここ○○○○では、TURP療法や薬物療法（Alpha-blocker等）は可能ですが、レーザーや高温度による治療は未だ行われておりません。　それで今月又は来月、一時帰国してこの様な新療法を受けたいと思っております。　先生のクリニックは、レーザー療法を提供出来るクリニックとしてインターネットで検索いたしました。　　このメールは、帰国する事を決める前に、先生に治療に関して四つ程質問がありますので書かせていただきました。　
１．手術前の検査で中等度のBPHが確認され、他の基本条件が揃えば、患者の選択肢としてレーザー療法を受けられますか？
２．費用は大体はどれほどですか？（私は、現在日本の健康保険に入ってないので全額実費となります。）
３．手術後の経過が良好であれば、何日くらい日本に滞在する必要がありますか？（日本滞在中は○○○○がベースになります。）
４．手術の予約は私の意思決定後、何日くらいで出来ますか？
お忙しい中申し訳ございませんがご返事を宜しくお願いいたします。　草々　　○○○○」

【解説】
１．手術前の検査で中等度のBPHが確認され、他の基本条件が揃えば、患者の選択肢としてレーザー療法を受けられますか？
もちろんOKです。しかしレーザー手術はTUR-Pに比べてとても大雑把な手術になります。レーザー光線が光なのでどこまで組織内に浸潤しているかは把握できないからです。TUR-Pの電気メスの場合は、切除したところが明確に把握できます。レーザー手術の欠点を補うために、私はレーザー手術とTUR-Pの併用で行っています。

２．費用は大体はどれほどですか？（私は、現在日本の健康保険に入ってないので全額実費となります。）
保険が利かなければ、約20万円になります。

３．手術後の経過が良好であれば、何日くらい日本に滞在する必要がありますか？（日本滞在中は○○○○がベースになります。）
一週間です。

４．手術の予約は私の意思決定後、何日くらいで出来ますか？
手術の予約が1ヶ月先まで埋まっていますので、意思決定からというと1ヶ月先になり現実的には難しいですね。

「高橋先生
さっそくのご返事大変に感謝しております。
ご返事の内容は良く理解致しましたが、一つだけ補足質問がございます。　先生の治療では、レーザー療法とTUR-Pを併用すると言うお話でしたが、TUR-Pのみの療法では、色々の副作用が出るとの事、数種類の文献で読みました。　特に心配なのは、インポテンツ（文献によりますが１３％位）と無精子射精（同３０％－４０％位）です。　又TUR-Pは術後の合併症の確率が高いとも読みました。　先生が併用なされるTUR-Pも同様のリスクがあると考えるべきでしょうか？
ご返事を宜しくお願いいたします。　○○○○」

【解説】
インポテンツ（文献によりますが１３％位）
電気メスを使用したTUR-Pで、大きな前立腺肥大症を時間を掛けて延々と手術をすれば、勃起神経を電気メスの高周波で何べんも暴露するのでED（インポテンス）になる可能性は高いのです。例えば、４０ccの容積の前立腺肥大症を全部残らず電気メスで削ろうとすると、熟練の泌尿器科医で急いでも約４０分以上かかります。その間、電気メスを持続的に使い続けるのです。これで勃起神経が無事である訳がありません。
しかし、この患者さんの前立腺容積が３０ccの時には排尿障害がなかったと考えれば、１０ccだけ削って上げれば済むのです。それも同じ時間をかけて電気暴露を間歇的に行うような削り方をすれば、勃起神経の負担ははるかに少なくなるのです。私はレーザー光線で大雑把に前立腺肥大症を蒸発させ、後はTUR-Pで排尿しやすいように細かく成形するので、電気暴露はとても少なくて済みます。

無精子射精（同３０％－４０％位）
これは「逆行性射精」のことをおっしゃっているのでしょう。尿路を圧迫している前立腺組織を十分に切除すると、精液の噴出する精丘が尿道口向きから膀胱向きになってしまいます。この時には射精感はあるのですが、精液が膀胱に流れてしまい、尿道口からは出てこなくなるのです。これを「逆行性射精」と呼びます。逆行性射精が合併症として出てしまったということは、逆に言えば排尿障害が改善されたともいえるのです。TUR-Pの場合、ミリ単位のギリギリまで切除することができるので、このような合併症が生じます。逆にレーザー手術の場合は、１cm単位の手術ですからこのような合併症が起こりにくく、その分、排尿障害も改善しにくいといえます。

TUR-Pは術後の合併症の確率が高い
TUR-Pは細かい手術なので、細かいなりの合併症があり、レーザー手術は大雑把な手術なので、大雑把なりの合併症があります。レーザー手術で多い合併症が、手術後の膀胱頚部硬化症と術後の大出血です。それと時間が経過してからの前立腺被膜の穿孔（穴が開くこと）です。手術直後はどこまで熱が浸透しているか分からないからです。以上のようにレーザー手術にもTUR-Pにもそれぞれ長所・短所が存在していますから、それらを組み合わせて行う手術を私は行っているのです。

メール相談 前立腺肥大症編＃１

「始めまして、奈良の○○と申します。私の父の事なのですが、ご相談させて頂きたく思いますよろしくお願いします。
年齢は７５歳です。去年の１０月に前立腺肥大をＴＵＲ－Ｐに法で手術しました。２週間入院して、退院後４日目に多量の出血がありました。その時に、医師から手術時に尿道が狭かったのでメスを入れたからだと言われました。その後、医師から１週間に１回、３週間つづけて麻酔をし尿道にドリルを入れて尿道を広げる治療をするように言われました。しかし、父は高齢のためこの治療が辛く体力的にもたないし、また精神的にもとても苦痛だと言います。（治療後３８度前後の熱が出て凄くしんどいようです。）
質問ですが、私がネットで色々調べてみたのですが、この症状はＴＵＲ－Ｐ法の副作用による尿道狭窄なのでしょうか？また、もしその場合、他に治療法はないのでしょうか？子供として、父が凄くこの治療をするのを精神的にも肉体的にも参っている様なのでなにか良い方法がないかと思いご相談しました。宜しくお願いします。
奈良県○○市○○１－○○○　○○○○
Ｅーｍａｉｌ　○○○○＠○○○,ne,jp」

【解説】
ＴＵＲ－Ｐ
Trans-Urethral Resection of Prostateの略です。これは前立腺肥大症の最も標準的な内視鏡手術で、経尿道的前立腺切除手術と訳します。

多量の出血がありました
TUR-Pの手術後合併症に「術後出血」が10％の確率であります。この確率はどんなに手術のうまい熟練した名医でも同じです。ただしこのメール内容からは前立腺からの出血か尿道からの出血かは不明です。

麻酔をし尿道にドリルを入れて尿道を広げる治療
尿道拡張ブジーといいます。金属の棒を（ドリルではありません）少しずつ太くしながら尿道に挿入して尿道を拡張します。尿道狭窄を治すためのとても一般的な方法です。「ドリル」というのは医師が説明の時に分かりやすく説明した言葉のあやでしょう。

治療後３８度前後の熱が出て
手術後発熱される方がおられます。免疫システムの感受性の高い方は、手術後発熱することが多くあります。

ＴＵＲ－Ｐ法の副作用による尿道狭窄なのでしょうか？
恐らく尿道狭窄だと思われます。TUR-Pの手術後合併症として「術後尿道狭窄」がやはり10％の確立であります。

なにか良い方法がないか
1回だけ十分な麻酔で尿道拡張を行い、その後、太目の膀胱尿道カテーテルを1ヶ月間留置しておけば、1週間に1回の尿道拡張ブジーを行わないで済みます。